王蘇春?馬允?劉冬良?孫剛?莊彬武?顧汝軍

【摘要】 回顧性分析1例乙狀結(jié)腸癌伴腸膀胱瘺（EVF）患者的臨床資料， 探討EVF的病因、分類、CT表現(xiàn)。結(jié)果表明：EVF的癥狀可以同時開始于泌尿系和胃腸道， 腫瘤引起的EVF預(yù)后不良， 手術(shù)切除對EVF具有較好的臨床效果。CT檢查在EVF診斷中起重要作用， EVF常見的CT表現(xiàn)為膀胱內(nèi)積氣、局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊。

【關(guān)鍵詞】 乙狀結(jié)腸癌；腸膀胱瘺；CT表現(xiàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.158

1 臨床資料

患者， 男， 62歲， 因大便帶血伴性狀改變4個月， 血尿1 d， 于2013年12月入院?；颊?個月前出現(xiàn)大便帶血， 為鮮紅色粘液血便， 未重視， 4個月來飲食差， 明顯消瘦， 1 d前出現(xiàn)全程肉眼血尿來院。查體：消瘦， 左下腹可觸及8 cm×5 cm大小包塊， 質(zhì)硬， 活動度差， 邊界欠清， 壓痛。癌胚抗原（CEA）：72.60 ng/ml。腹部增強(qiáng)CT：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形低密度影， 膀胱左側(cè)壁增厚， 膀胱后部見帶狀高密度影， 乙狀結(jié)腸近段腸壁不規(guī)則增厚， 較明顯強(qiáng)化， 其下緣與膀胱界限不清， 符合乙狀結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)、并侵犯膀胱。纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛門30 cm處黏膜見一菜花狀新生物， 表面糜爛， 腸腔狹窄。病理診斷：腺癌；臨床診斷：乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移、乙狀結(jié)腸癌伴腸膀胱瘺。醫(yī)生及家屬多次動員患者行手術(shù)治療， 患者本人堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療， 行保守治療。保守治療措施包括：留置導(dǎo)尿、流質(zhì)飲食、抗感染、輸液治療?；颊呷頎顩r漸惡化， 出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥， 給予輸血等治療后無緩解。3個月后死亡， 死亡原因：多臟器功能衰竭。

2 討論

2. 1 EVF的病因?qū)W EVF在外科入院患者的發(fā)病率為1/3000[1]。EVF最常發(fā)生于炎癥性腸炎， 憩室炎是最常見的病因， 憩室性疾病中EVF的發(fā)病率為1%～4%。EVF的發(fā)病機(jī)制是破裂的憩室直接蔓延或憩室周圍炎及膿腫的侵蝕進(jìn)入膀胱， 蜂窩織炎及膿腫是后來發(fā)生瘺管的原因。EVF另一個最常見的原因是腫瘤， 其次是Crohn病。EVF少見的病因包括Meckel憩室、泌尿生殖系的球孢子菌病、盆腔的放射菌病、闌尾炎。晚期的結(jié)腸和膀胱惡性腫瘤發(fā)生EVF的幾率高達(dá)20%， 膀胱的惡性腫瘤發(fā)生EVF的幾率極低。

2. 2 EVF的類型 EVF的分類取決于腸管的相關(guān)節(jié)段， EVF分為結(jié)腸膀胱瘺、直腸膀胱瘺（包括直腸尿道瘺）、回腸膀胱瘺、闌尾膀胱瘺四種。其中結(jié)腸膀胱瘺是EVF最常見的類型， 而且最常見的部位是乙狀結(jié)腸和膀胱頂部， 直腸膀胱瘺常發(fā)生于手術(shù)后（如前列腺切除術(shù)）。單一的EVF經(jīng)常比較小而且單一， 發(fā)生部位是隨機(jī)的。復(fù)雜的EVF較大， 有復(fù)雜的瘺管， 經(jīng)常發(fā)生于受照射組織， 而且經(jīng)常伴隨盆腔膿腫或大腸梗阻。

2. 3 臨床表現(xiàn) EVF的癥狀同時開始于泌尿系和胃腸道。然而， EVF患者經(jīng)常表現(xiàn)為下尿路癥狀， 包括氣尿（最常見的癥狀， 發(fā)生率為50%～70%）、糞尿（報道發(fā)病率高達(dá)51%）、尿頻、尿急、恥骨上疼痛、反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染和血尿[2]。>75%的患者描述的典型癥狀是氣尿、糞尿和反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染， 是由大腸埃希菌和大腸桿菌混合生長或腸球菌造成的。

2. 4 診斷 EVF的早期診斷困難， 對EVF診斷常根據(jù)臨床癥狀。EVF的檢出率低達(dá)8.5%， 而且經(jīng)?！?5%[3]。對EVF的診斷不僅要評估瘺的狀況， 而且要排除腸梗阻和膿腫， 并且評估相關(guān)的腸段來指導(dǎo)后續(xù)的手術(shù)。盡管膀胱鏡檢查很可能造成損傷， 但是膀胱鏡檢查是診斷過程中的重要檢查項(xiàng)目， 檢查所見經(jīng)常是非特異性的， 包括紅斑、水腫和充血。結(jié)腸鏡檢查對確定腸病理類型有幫助， 其決定瘺管結(jié)構(gòu)。CT掃描可明確腸道病變、膀胱及瘺管的位置及大小， 對診斷和治療很有幫助。CT檢查在EVF診斷中起重要作用， 其不僅可明確EVF的類型， 且可以評估腸管、膀胱病變以及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系， 對手術(shù)方案的確定非常重要。EVF常見的CT表現(xiàn)為膀胱內(nèi)積氣、局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊， 患者乙狀結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚， 其下緣與膀胱界限不清， 膀胱內(nèi)可見積氣， 左側(cè)壁增厚， 膀胱后部見帶狀高密度影（見圖1）。膀胱內(nèi)積氣是EVF的特異性影像[4]。本例患者CT表現(xiàn)不僅出現(xiàn)了典型的膀胱內(nèi)積氣， 而且出現(xiàn)了多發(fā)的肝臟轉(zhuǎn)移（見圖2）。然后， 并不一定出現(xiàn)膀胱內(nèi)積氣就可診斷EVF， 泌尿系腔道器械的應(yīng)用或產(chǎn)氣桿菌引起的泌尿系感染均可出現(xiàn)膀胱內(nèi)積氣。三維重建可以提供EVF更加清晰、直觀的影像[5]。

2. 5 EVF的治療

2. 5. 1 保守治療 EVF的非手術(shù)治療是無毒性癥狀輕微患者的一種治療選擇， 特別是Crohn病患者。保守治療措施包括腸道休息、全靜脈營養(yǎng)、抗生素、激素、免疫調(diào)節(jié)藥物和導(dǎo)尿術(shù)。

2. 5. 2 手術(shù)治療 EVF的外科治療包括內(nèi)鏡下治療、開放手術(shù)和腹腔鏡探查術(shù)。EVF的外科手術(shù)治療主要取決于病理類型、EVF的位置和患者術(shù)前的身體狀況[6]。手術(shù)治療的目的是切除病變的腸段并再吻合及關(guān)閉膀胱。治療包括單次手術(shù)治療或多次手術(shù)治療。前者包括切除和初期吻合腸道， 并不行預(yù)防性結(jié)腸造口術(shù)。然而后者切除和初期吻合腸道， 并行結(jié)腸造口術(shù)， 和（或）Hartmann手術(shù)同時進(jìn)行（第二階段手術(shù)）后期修復(fù)造瘺口（第三階段手術(shù)）。階段性治療建議在嚴(yán)重的糞尿、巨大的骨盆膿腫、進(jìn)展期的惡性腫瘤患者中實(shí)行。

大部分EVF的治療結(jié)果良好。良性疾病和非放射誘導(dǎo)的EVF術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率不高。確定性治療后的瘺存活時間與惡性程度、營養(yǎng)狀況、未被認(rèn)識的異物或外科因素有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

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[5] Spinelli A， Sacchi M， Bazzi P， et al. Laparoscopic surgery for recurrent Crohns Disease. Gastroenterology Research and Practice， 2012， 20（17）：1-6.

[6] Najjar SF， Jamal MK， Savas JF， et al. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. American Journal of Surgery， 2004， 188（5）：617-621.

[收稿日期：2015-12-24]