謝永康　王學群　孫慰軍　朱輝群

【摘要】 目的 比較單純內(nèi)鏡、X線以及內(nèi)鏡結(jié)合X線引導下放置支架治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻的安全性及有效性， 為臨床治療提供理論依據(jù)。方法 57例結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者， 隨機分為內(nèi)鏡組（18例）、X線組（17例）及內(nèi)鏡結(jié)合X線組（22例）， 分別在內(nèi)鏡、X線及內(nèi)鏡結(jié)合X線引導下放置支架。觀察三組并發(fā)癥發(fā)生情況、平均手術(shù)時間、放置成功率、臨床緩解率及生存率。結(jié)果 與其他兩組比較， 內(nèi)鏡結(jié)合X線組腹痛、出血及支架移位發(fā)生情況明顯減少（P<0.05）， 臨床緩解率顯著增高（P<0.05）， 平均手術(shù)時間顯著減少（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡結(jié)合X線引導較單純內(nèi)鏡或X線引導下放置支架具有更高的臨床緩解率及更少的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 支架；結(jié)腸癌；直腸癌；腸梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.011

【Abstract】 Objective To compare safety and effectiveness of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray in guidance of stent placement in the treatment of colorectal cancer complicated with intestinal obstruction， and to provide reference for clinical treatment. Methods A total of 57 colorectal cancer complicated with intestinal obstruction patients were randomly divided into endoscope group （18 cases）， X-ray group （17 cases） and endoscope combined with X-ray group （22 cases）. They received stent placement respectively under guidance of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray. Observation was made on complications， mean operation time， successful placement rate， clinical remission rate and survival rate. Results Comparing with the other two groups， the endoscope combined with X-ray group had much less abdominal pain， hemorrhage and stent shifting （P<0.05）， higher clinical remission rate （P<0.05）， and shorter mean operation time （P<0.05）. Conclusion Combination of endoscope and X-ray shows higher clinical remission rate and less complications in stent placement than endoscope or X-ray.

【Key words】 Stent； Colon cancer； Rectal cancer； Intestinal obstruction

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一， 結(jié)直腸惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移性病灶浸潤腸壁導致腸梗阻的發(fā)生， 約有7%～28%的結(jié)直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻。自1991年Dohmoto首次報道使用金屬支架治療直腸狹窄性病變以來， 支架已被廣泛應用于治療結(jié)直腸腫瘤導致的急性梗阻， 其安全性和有效性已受肯定[1]。目前臨床應用內(nèi)支架的放置主要采用X線透視、腸鏡及X線結(jié)合腸鏡共同引導下放置， 但不同放置方法的比較少見報道， 本研究旨在比較三種不同引導下放置的安全性、有效性， 為臨床腸鏡的內(nèi)支架放置技術(shù)提供理論依據(jù)， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院消化科2011年3月～2015年2月收治的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者57例， 所有病例均有腸梗阻的臨床癥狀（便秘、嘔吐、腹痛、腹脹等）， 經(jīng)CT檢查及病理分析確診為結(jié)直腸癌并伴腸梗阻。57例患者隨機分為內(nèi)鏡組（18例）、X線組（17例）、內(nèi)鏡結(jié)合X線組（22例）。三組性別、年齡、腫瘤位置、分級及分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入標準 ①臨床有以下一種或者多種癥狀：便秘、嘔吐、腹部、脹痛；②CT及病理學確診為結(jié)直腸癌伴梗阻；③愿意簽署知情同意書者。

1. 3 排除標準 ①精神障礙患者不能配合治療者；②有嚴重心腦血管疾病；③梗阻已經(jīng)穿孔；④由于身體或耐力原因不能進行結(jié)腸鏡檢患者；⑤不愿簽署知情同意書者。

1. 4 鏡下金屬支架置入術(shù)方法

1. 4. 1 內(nèi)鏡組 使用Olympus CF-240電子結(jié)腸鏡， 進鏡至腫瘤部位， 用生理鹽水反復沖吸暴露腫瘤狹窄孔， 經(jīng)活檢孔插入導絲， 完全通過狹窄段， 并進一步進入近端結(jié)腸感受有無阻力， 在無阻力情況下沿導絲將選擇好的金屬支架及置入器置入并通過狹窄段。確認支架位置準確后， 緩慢釋放支架， 并隨時調(diào)整輸送器使支架置于目的位置。

1. 4. 2 X線組 在X光透視下將導絲通過狹窄部， 沿導絲送入導管， 注入造影劑， 了解狹窄的程度及范圍。選擇并送入合適的支架， 仔細定位， 使支架覆蓋整個狹窄段并超過遠端2 cm左右， 釋放支架。

1. 4. 3 內(nèi)鏡結(jié)合X線組 結(jié)腸鏡到達病變部位后， 在X線引導下將導絲放置到狹窄近端， 注射造影劑， 觀察狹窄長度和程度， 選擇合適長度的支架， 兩端超過病變2 cm左右， 在X線引導和內(nèi)鏡直視下將金屬支架放置到狹窄部位并釋放。

1. 5 觀察指標 觀察并比較三組并發(fā)癥（腹痛、出血、穿孔、支架移位）發(fā)生情況、平均手術(shù)時間、手術(shù)成功率、臨床緩解率及3、6、12個月生存率。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 兩組間比較采用t檢驗， 多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組與X線組各觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與其他兩組比較， 內(nèi)鏡結(jié)合X線組腹痛、出血及支架移位發(fā)生情況明顯減少（P<0.05）， 臨床緩解率顯著增高（P<0.05）， 平均手術(shù)時間顯著減少（P<0.05）， 穿孔發(fā)生情況、置入成功率及生存率三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

1991年Dohmoto首次報道了在內(nèi)窺鏡引導下置入直腸支架治療惡性直腸狹窄， 現(xiàn)已被廣泛應用于臨床并得到越來越多醫(yī)師及患者的肯定[2]。目前， 結(jié)直腸支架治療惡性腸梗阻主要用于以下情況[3， 4]：①外科手術(shù)前的減壓過渡治療， 為擇期手術(shù)做好充分準備；②作為姑息治療方法， 為失去手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌患者解除梗阻。置入成功的標志為支架放置到位， 腸內(nèi)容物可以通過而無腸穿孔發(fā)生。臨床緩解指支架放置72 h內(nèi)， 梗阻癥狀消失、結(jié)直腸減壓。

本次三種放置方法成功率均為100.0%， 而臨床緩解率卻有差異， 可能是由于腫瘤或手術(shù)操作導致的腸道動力功能不足、支架移位導致再梗阻、低蛋白血癥、貧血及術(shù)后并發(fā)癥等原因所致。采取單純X線監(jiān)視或內(nèi)鏡引導下支架置入， 在遇到梗阻部位復雜或者狹窄程度較大時帶有一定的盲目性， 其手術(shù)操作時間較長， 并發(fā)癥發(fā)生率較高。在本研究中， 可以觀察到內(nèi)鏡結(jié)合X線引導下放置支架具有更低的并發(fā)癥（腹痛、出血及支架移位）發(fā)生率及更短的手術(shù)操作時間。另外研究證明， 支架治療可以顯著改善患者生活質(zhì)量， 但對于患者生存時間并無顯著影響[3]， 本研究通過對生存率的追蹤， 發(fā)現(xiàn)三種引導方法放置支架對于患者預后并無明顯差異。

盡管內(nèi)鏡結(jié)合X線引導下具有設(shè)備要求較高、電離輻射等損害的不足[5]， 但其在減少術(shù)后并發(fā)癥、提高臨床緩解率方面具有顯著的優(yōu)勢， 在減少患者痛苦、手術(shù)操作時間的宗旨下， 仍然是一種值得推薦的手術(shù)方式。

參考文獻

[1] 趙日升， 王輝， 王磊， 等. 術(shù)前腔內(nèi)支架與急診手術(shù)治療左半結(jié)腸和直腸癌腸梗阻的安全性與有效性Meta分析. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（7）：697-701.

[2] Han SH， Lee JH. Colonic stent-related complications and their management. Clin Endosc， 2014， 47（5）：415-419.

[3] 張尉. 腸道支架治療惡性腸梗阻的研究進展. 福建醫(yī)藥雜志， 2014， 36（3）：138-141.

[4] Kim JH， Lee JJ， Cho JH， et al. Endoscopic stenting for recurrence-related colorectal anastomotic site obstruction： preliminary experience. World J Gastroenterol， 2014， 20（38）：13936-13941.

[5] 樓征， 于恩達， 張衛(wèi)， 等. 結(jié)腸鏡非透視下金屬支架置入術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌患者急診處理中的應用. 中華胃腸外科雜志， 2013， 16（4）：363-366.

[收稿日期：2016-01-12]