郭慧英

【摘要】 目的 分析心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀出現(xiàn)的原因， 總結(jié)疾病管理經(jīng)驗。方法 271例行永久心臟起搏器植入術(shù)患者， 隨訪觀察出現(xiàn)的并發(fā)癥， 分析原因。結(jié)果 出現(xiàn)并發(fā)癥18例， 包括囊袋感染7例、囊袋血腫4例、心臟起搏器綜合征3例、電極導線脫位2例、心臟起搏器介導心動過速1例、急性心肌梗死1例。與心臟起搏器植入無關(guān)癥狀71例， 其中住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。結(jié)論 心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀集中在術(shù)后住院早期， 部分可發(fā)生在術(shù)后晚期數(shù)年后， 需加強術(shù)后2周內(nèi)管理， 落實隨訪， 加強生活、心理干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 心臟起搏器；并發(fā)癥；圍術(shù)期管理

心臟起搏器是一種電子醫(yī)療產(chǎn)品， 應(yīng)用已有60余年歷史， 其主要通過微電子技術(shù)， 以低能量電脈沖刺激心臟， 使之發(fā)生激動和傳導功能， 幫助心臟恢復跳動， 心臟起搏器植入是治療緩慢性心律失常最有效的方法， 已成功挽救了上百萬患者生命[1]。心臟起搏植入治療技術(shù)已非常成熟， 各級醫(yī)院均有開展， 適應(yīng)證不斷擴大。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段， 仍不可避免存在相關(guān)并發(fā)癥， 同時患者因焦慮、抑郁等原因可能出現(xiàn)原發(fā)性癥狀表現(xiàn)[2]。分析心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀的發(fā)生特點及原因， 對于開展圍術(shù)期管理具有指導意義。本研究對271例行永久心臟起搏器置植入患者隨訪觀察， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2014年10月271例行永久心臟起搏器置植入患者， 其中男130例、女141例， 年齡8～89歲、平均年齡（65±9）歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征233例、Ⅲ度房室傳導阻滯36例、室性心動過速與心力衰竭各1例。單腔起搏器42例、雙腔起搏器229例。納入標準：①臨床資料完整；②獲得隨訪。

1. 2 方法 患者均于鎖骨下靜脈穿刺植入電極導線， 心房電極固定在右心耳， 右室電極固定在右心室心尖部， 左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇固定在心大靜脈?；颊哂性敿毜臋n案， 在術(shù)后3 d， 1周， 1、3、6個月， 1年時間進行隨訪， 在達到保用期時， 每3～6個月隨訪1次。視具體情況調(diào)整隨訪策略。

2 結(jié)果

2. 1 出現(xiàn)并發(fā)癥18例 ①囊袋感染7例。3例經(jīng)全身以及局部應(yīng)用抗生素好轉(zhuǎn)；3例重新切開徹底清創(chuàng)引流加壓包扎治療1周后重新制作囊袋植入心臟起搏器好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后感染， 經(jīng)局部反復徹底清創(chuàng)反復沖洗無效， 取出起搏器， 全身應(yīng)用抗生素好轉(zhuǎn)出院。②囊袋血腫4例。術(shù)后早期發(fā)生， 1例沖洗切開清除凝血塊、壞死組織， 引流加壓包扎， 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 切口愈合；3例超聲監(jiān)視下局部穿刺抽吸血腫， 局部加壓、藥物濕敷好轉(zhuǎn)。③心臟起搏器綜合征3例。均發(fā)生于心臟起搏器植入術(shù)后， 2例非起搏依賴性患者適當減慢起搏頻率， 癥狀緩解；1例更換起搏器癥狀消失。④電極導線脫位2例。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)起搏以及感知功能不良， X線胸片證實， 手術(shù)復位。⑤起搏器介導心動過速1例。出現(xiàn)心室早搏， 以藥物控制， 未復發(fā)。⑥急性心肌梗死1例。撤回導線， 好轉(zhuǎn)。

2. 2 與心臟起搏器植入無關(guān)癥狀71例 住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。

3 討論

心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀主要可分為與起搏器相關(guān)并發(fā)癥引起的癥狀、手術(shù)應(yīng)激引起的癥狀兩個方面， 其中急性癥狀集中出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)， 慢性并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后數(shù)年甚至十數(shù)年后。

起搏器相關(guān)并發(fā)癥主要包括囊袋感染、囊袋血腫、心臟起搏器綜合征、電極導線脫位、心臟起搏器介導心動過速、急性心肌梗死等。

囊袋感染是最常見的心臟起搏器相關(guān)并發(fā)癥， 可急性也可慢性， 多數(shù)為慢性， 少數(shù)發(fā)生在術(shù)后3 d～2周內(nèi)。急性感染主要與手術(shù)時間過長、起搏器消毒不良、術(shù)中無菌操作不嚴格、患者免疫能力低下、糖皮質(zhì)激素等有關(guān)， 遠期感染主要與全身感染、起搏器埋植部位皮膚感染、局部循環(huán)障礙等因素有關(guān)， 多數(shù)感染發(fā)生在囊袋局部。需提高操作技術(shù)水平， 做好圍術(shù)期感染預(yù)防， 嚴格無菌操作。

囊袋積血發(fā)生率相對較低， 一般發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)， 多數(shù)表現(xiàn)為滲血， 與患者自身凝血功能障礙、藥物使用、術(shù)中未有效止血、術(shù)中操作不規(guī)范等因素有關(guān)。需做好圍術(shù)期藥物管理， 術(shù)中加強止血， 輕柔操作， 加強營養(yǎng)支持治療， 術(shù)后平臥、沙袋壓迫等方法也可有效預(yù)防囊袋積血。對于已發(fā)生囊袋積血者， 若病情較輕， 可穿刺抽吸， 若病情較重， 需重新切開治療。

起搏器綜合征是起搏器植入常見并發(fā)癥， 患者可表現(xiàn)為咳嗽、乏力、心悸、氣短等心律失常表現(xiàn)。研究證實， 只要存在房室分離， 任何起搏模式都可能引起起搏器綜合征， 起搏器綜合征具體發(fā)生機制尚未完全闡明， 任何植入者都可能發(fā)生[3]。對于非起搏依賴者， 可下調(diào)起搏頻率或啟動滯后功能， 使患者自身節(jié)律占據(jù)主導地位， 可有效緩解癥狀， 若為起搏依賴， 需更換生理性起搏器， 改變起搏模式， 使起搏更符合生理傳導， 以改善患者心臟血流動力學， 進而改善癥狀。

起搏器介導心動過速患者可出現(xiàn)心悸等心動過速癥狀， 雙腔起搏器植入產(chǎn)生逆?zhèn)鱌波循環(huán)形成環(huán)形運動型心動過速、心房感知靈敏度過高、自發(fā)房性心動過速等都可能引起介導心動過速。調(diào)整心房電極、轉(zhuǎn)變起搏模式、用藥是處理的主要方法。

除并發(fā)癥外， 心臟起搏器植入術(shù)后患者還可見抑郁焦慮、胸壁切口疼痛等癥狀表現(xiàn)， 抑郁焦慮十分常見， 許多患者術(shù)后都主訴有各類不適， 但多與并發(fā)癥無關(guān)， 多表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂引起的一系列癥狀， 如便秘、失眠等。這些癥狀可能影響患者術(shù)后數(shù)年甚至數(shù)十年， 嚴重影響患者生活質(zhì)量[4]， 主治醫(yī)師需做好術(shù)后訪視， 加強干預(yù)。

綜上所述， 心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀包括起搏器相關(guān)并發(fā)癥、無關(guān)并發(fā)癥兩個方面， 急性期一般在術(shù)后2周內(nèi)， 需加強管理， 落實術(shù)后訪視、干預(yù)指導。

參考文獻

[1]陳灝珠， 鐘南山， 陸再英.內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：166-219.

[2]金建芬. 15例重度依賴心臟起搏器患者進行起搏器更換術(shù)的配合和隨訪.中華護理雜志， 2011， 46（1）：91.

[3]梁錦軍， 黃鶴， 楊波， 等.心力衰竭患者起搏器應(yīng)用調(diào)查.醫(yī)學研究雜志， 2010， 11（39）：24-26.

[4]梁錦軍， 楊波， 伍晨.老年患者心臟起搏器植入術(shù)后生活質(zhì)量的隨訪研究.心血管康復學雜志， 2011， 20（3）：196-198.

[收稿日期：2015-12-31]