滕晏豐++巫旋欽++陳庚等

【摘要】 目的 總結(jié)全胸腔鏡房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥。方法 100例成人房間隔缺損患者， 隨機(jī)分為兩組：全胸腔鏡組（56例）， 采用右側(cè)胸壁打3個(gè)小孔（直徑1～2 cm）， 外周體外循環(huán)（CPB）， 胸腔鏡下行修補(bǔ)手術(shù)。腋下組（44例）， 采用右側(cè)腋下第4肋間小切口， 常規(guī)CPB直視下行房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)。比較兩組術(shù)中、術(shù)后及手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組均無死亡。胸腔鏡組胸壁皮下氣腫1例；腹股溝切口處淋巴囊腫1例；主動(dòng)脈根部荷包處出血， 被迫中轉(zhuǎn)開胸1例；損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈1例；股靜脈置管導(dǎo)致腹膜后下腔靜脈出血1例；脛后動(dòng)脈栓塞1例。腋下組出現(xiàn)右側(cè)氣胸1例。結(jié)論 全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)傷口微創(chuàng)， 早期應(yīng)注意相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡；房間隔缺損；術(shù)后并發(fā)癥

心臟外科領(lǐng)域胸腔鏡技術(shù)近幾年獲得了巨大的發(fā)展。國內(nèi)多家單位先后開展了全胸腔鏡CPB下心臟手術(shù)。2010年1月～2015年8月， 本科開展胸腔鏡下單純房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)56例， 同期右側(cè)腋下小切口手術(shù)44例， 綜合分析兩組術(shù)后并發(fā)癥， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者100例， 隨機(jī)分為胸腔鏡組（56例）與腋下組（44例）。心電圖（ECG）、胸片、心臟彩超等檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲， 體重≥35 kg， 無合并畸形的Ⅱ孔型房間隔缺損， 不能行內(nèi)科封堵。兩組術(shù)前心功能均為（NYHA分級）Ⅰ～Ⅱ級。兩組年齡、性別、體重、血紅蛋白含量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 胸腔鏡組麻醉采用雙腔插管， 靜吸復(fù)合?；颊哐雠P位， 胸部右側(cè)墊高25～35°。右腹股溝平行腹股溝韌帶斜行切口長2～3 cm， 游離股動(dòng)、靜脈。肝素化后股動(dòng)靜脈插管（其中靜脈為雙極引流管）， 右胸骨旁外1 cm第3肋間作第一操作口， 長2 cm， 置入主操作器械；在右腋中線與腋前線之間第4肋間作第二操作口， 長2 cm， 置入上腔靜脈阻斷帶、灌注針、主動(dòng)脈阻斷鉗及輔助操作器械；于右腋中線與腋前線之間第5肋間作腔鏡入口， 長1～2 cm， 置入腔鏡及下腔靜脈阻斷帶， 此切口術(shù)后置引流管用。切口保護(hù)套應(yīng)用于所有胸壁切口。左側(cè)單肺通氣， 膈神經(jīng)前方2 cm縱行切開心包， 向上至主動(dòng)脈弓近端， 向下至膈面， 經(jīng)胸壁三切口懸吊心包。CPB開始后， 依次阻斷上、下腔靜脈， 于第二操作孔插主動(dòng)脈灌注針頭， 主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈， 冷晶含血心臟停跳液順行灌注， 心臟停跳后， 切開右心房， 經(jīng)房缺置左心引流管， 采用房間隔缺損邊對邊直接縫合修補(bǔ)42例， 以自體心包片或牛心包片修補(bǔ)房間隔缺損14例。在完全縫閉房間隔缺損前， 拔左心引流管， 囑麻醉師膨肺排氣后打結(jié)；從灌注針處吸引排氣， 頭低位， 開放升主動(dòng)脈阻斷鉗， 自動(dòng)復(fù)跳；不能順利復(fù)跳的患者， 體表除顫電極板除顫后復(fù)跳。右房切口連續(xù)縫合后， 開放上、下腔靜脈， 復(fù)查食道超聲心內(nèi)畸形矯治良好后， 停機(jī)并魚精蛋白中和肝素。腋下組患者麻醉采用單腔插管， 靜吸復(fù)合全身麻醉；取右側(cè)腋下腋中線10～12 cm切口， 并經(jīng)第4肋間進(jìn)胸， 懸吊心包， 常規(guī)插管建立CPB， 冷晶含血停跳液灌注， 直視下房間隔缺損邊對邊直接縫合修補(bǔ)10例， 自體心包片或牛心包片補(bǔ)片法修補(bǔ)房間隔缺損34例， 術(shù)畢常規(guī)食道超聲評估心內(nèi)畸形矯治良好。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中、術(shù)后情況 胸腔鏡組患者CPB時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長于腋下組（P<0.05）， 切口總長度短于腋下組（P<0.05）。見表2。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 胸腔鏡組胸壁皮下氣腫1例；腹股溝切口處淋巴囊腫1例；主動(dòng)脈根部荷包處出血， 被迫中轉(zhuǎn)開胸1例；損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈1例；股靜脈置管導(dǎo)致腹膜后下腔靜脈出血1例， 脛后動(dòng)脈栓塞1例。腋下組出現(xiàn)右側(cè)氣胸1例。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月， 無不適， 心功能Ⅰ～Ⅱ級。心電圖示竇性心律， 無房室傳導(dǎo)阻滯；心臟超聲示無殘余分流。

3 討論

胸腔鏡心臟手術(shù)作為一種新型微創(chuàng)外周CPB心臟手術(shù)技術(shù)， 目前國內(nèi)少有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于胸腔鏡心臟手術(shù)的并發(fā)癥。王躍軍等[1]提出胸腔鏡心臟手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線的問題， 指出手術(shù)技術(shù)穩(wěn)定大約需要50例。手術(shù)開展早期容易發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。

胸腔鏡組出現(xiàn)胸壁皮下氣腫1例， 積氣位于引流管周圍， 膨肺后縫合肋間肌傷口可以預(yù)防。腹股溝切口處淋巴囊腫1例：該患者出院后因用力大便出現(xiàn)局部包塊， 彩超及穿刺確診， 清創(chuàng)后順利出院。還有1例中和肝素后升主動(dòng)脈荷包處出血， 鏡下縫合困難導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸， 此后應(yīng)用帶墊片雙重荷包， 提高打結(jié)技術(shù)后未再出血。1例行第3肋間切口時(shí)， 電刀損傷右乳內(nèi)動(dòng)脈出血， 通過擴(kuò)大切口， 縫扎止血成功。1例術(shù)中行左側(cè)股靜脈插管導(dǎo)致髂靜脈交匯處（“人”字腰部右側(cè)）出血：該患者插管過程不順利， 停機(jī)時(shí)提示容量不足， 腹脹， 腹穿抽出暗紅色不凝血水， 剖腹探查確診， 止血后順利出院。此后擺體位時(shí)抬高右側(cè)臀部， 由右側(cè)股靜脈插管， 不順利時(shí)避免暴力并應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)， 未再出現(xiàn)髂靜脈出血。還有1例出院時(shí)患者述長時(shí)間步行后右側(cè)脛后酸脹乏力， 彩超復(fù)查發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈栓塞， 阿司匹林抗凝治療3個(gè)月好轉(zhuǎn)。腔鏡下房缺大多可直接縫合；1例行直接縫合時(shí)出現(xiàn)縫線撕脫， 改為自體心包片修補(bǔ)。還有1例行直接縫合心臟復(fù)跳后食道超聲顯示二尖瓣輕度反流， 遂補(bǔ)片修補(bǔ)。體會是：大部分房缺都可以直接縫合。老年房缺的橫徑較大時(shí)要考慮組織撕裂和牽拉二尖瓣環(huán)引起二尖瓣反流的可能性， 必要時(shí)補(bǔ)片[2]。

綜上所述， 胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小， 美容效果好， 但是需要嚴(yán)格篩選患者， 早期注意并發(fā)癥的處理， 注意合理選擇補(bǔ)片修補(bǔ)， 以得到最好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]王躍軍， 鄧海青， 吳根社， 等.全胸腔鏡房間隔室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線.中華胸心血管外科雜志， 2012， 28（4）：209-211.

[2]徐學(xué)增， 石廣永， 陳亞武， 等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術(shù)1281例.中華胸心血管外科雜志， 2012， 28（4）：195-197.

[收稿日期：2016-01-18]