侯蘭芳，楊明秀，付琳

藥物與認知訓練聯(lián)合干預對缺血性腦卒中伴認知功能障礙的療效

侯蘭芳，楊明秀，付琳

目的：探討藥物與認知訓練聯(lián)合干預對缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者康復效果的影響。方法：選取缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者200例，分為觀察組和對照組各100例，2組均給予藥物治療聯(lián)合常規(guī)康復訓練，觀察組加用認知訓練。治療3月后比較2組的康復效果。結果：治療3月后，觀察組的MoCA、MMSE、ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組總有效率分別為92.00%，高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：藥物與認知訓練聯(lián)合干預顯著提高缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者的日常生活能力及認知能力。

缺血性腦卒中；認知功能障礙；藥物治療；認知訓練；效果

腦卒中是由于引起局部腦組織缺血缺氧或者壞死，導致患者出現(xiàn)語言、感覺、運動等神經功能障礙，具有較高的致死率和致殘率[1]。近幾年，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，腦卒中患者除存在語言功能障礙、肢體功能障礙外，還存在認知功能障礙，這也是影響患者生存質量的一個重要因素，并加重了患者家庭負擔。對于腦卒中伴認知功能障礙患者，臨床治療包括藥物干預、康復訓練等，臨床常用藥物有抗氧化藥、膽堿酯酶抑制藥及谷氨酸受體調控藥等，康復訓練包括肢體康復訓練、認知功能訓練等[3]。本研究分析了藥物與認知訓練聯(lián)合干預對缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者康復效果的影響，旨在為改善缺血性腦卒中患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究，選擇2008年1月至2014年12月我院收治的缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者200例，均符合全國第四屆腦血管學術會議通過的診斷標準[4]，并經MRI或頭顱CT確診，男119例，女81例；年齡37～76歲，平均（61.8±7.7）歲。入選標準：年齡30～80歲；簡易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）評分10～26分[5]；卒中發(fā)病前無明顯認知、記憶等功能障礙；無精神、溝通或者智力障礙者。排除標準：肝腎功能嚴重不全者；伴失語癥、意識障礙或精神疾病者；視力障礙、充血性心力衰竭；既往癡呆或者抑郁癥病史；腦干梗死或大面積腦梗死。所有患者隨機分為2組各100例：①對照組，男58例，女42例；年齡（62.1± 7.2）歲；病程（12.9±3.8）月；體重指數(shù)（24.9±3.6）kg/ m2；糖尿病14例，原發(fā)性高血壓39例，高血脂24例；②觀察組，男61例，女39例；年齡（61.3±7.4）歲；病程（13.4±4.1）月；體重指數(shù)（25.2±3.4）；糖尿病17例，原發(fā)性高血壓41例，高血脂21例；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組入院后給予常規(guī)降壓、降糖、降脂等對癥支持治療，各項生命體征平穩(wěn)后開始常規(guī)康復訓練，包括床上良肢位擺放、關節(jié)主動及被動活動、肌肉按摩、肌力訓練、患肢主動訓練、由健側翻身到患側訓練、站立平衡訓練以及坐位平衡訓練等，日常生活活動訓練包括上下樓梯、進餐、梳洗修飾、穿脫衣服、轉移身體等，每周訓練6次，每次30 min；還給予奧拉西坦膠囊（購于石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20031033）口服治療，每次800 mg，每天3次，連續(xù)用藥3月。觀察組加用認知訓練：①定向力訓練，向患者提問當天的日期、時間及所在地點，所處位置及方向，讓患者去區(qū)分自己左右兩肢體，讓患者辨別病室內物品之間的距離及方向；②注意力訓練，設定數(shù)字1～50，讓患者復述其中的奇數(shù)與偶數(shù)；隨意設置7、8組詞匯，讓患者將其中“子”字刪除；隨意設置一段數(shù)字，讓患者刪除其中的數(shù)字“2”；③記憶力訓練，讓患者回憶剛看到過的幾個人及幾件物品，回憶最近3 d內發(fā)生的幾件事情，通過過去的物品或照片回憶與家人一起經歷的時光或生活中具有重要意義的事情；④計算力訓練，以數(shù)字加減訓練為主，例如6連續(xù)加6或50連續(xù)減6；⑤語言、邏輯思維訓練，讓患者反復聽、讀故事，然后復述故事，對患者比較感興趣的話題由康復技師進行提問并討論；⑥解決問題訓練，根據(jù)患者的恢復情況設定與日常生活相關的事情讓患者獨立完成，例如穿好衣服后坐到椅子上、洗漱后吃飯等。上述訓練每天2次，上下午各進行1次，每次1 h，共3月。

1.3 觀察指標

分別于干預前及干預3月后進行日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、MMSE和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）調查[7]，ADL得分越高表示患者日常生活能力越好，MMSE、MoCA評分越高表示患者認知能力越高。臨床療效采用MoCA減分法進行評價，減分率（%）=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%，減分率≥85%為基本治愈，減分率50%～84%為顯著進步，減分率25%～49%為進步，減分率＜25%為無效，總有效率=基本治愈率+顯著進步率+進步率[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應用（均值±標準差）表示，獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組ADL、MMES、MoCA評分比較

治療3月后，2組MoCA、MMSE、ADL評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的MoCA、MMSE、ADL評分均高于對照組，見表1。

表1 2組干預前后ADL、MMES、MoCA評分比較（分，±s）

表1 2組干預前后ADL、MMES、MoCA評分比較（分，±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組t值P值100 100 MoCA評分治療前14.19±3.62 14.28±3.86 0.170 0.865治療3月22.31±4.46 26.55±4.83 6.330 0.000組別對照組觀察組t值P值MMSE評分治療前17.27±2.55 17.54±2.29 0.788 0.432治療3月22.83±2.98 26.37±3.75 7.390 0.000 ADL評分治療前30.09±11.56 28.41±10.21 -1.089 0.277治療3月46.13±14.47 54.29±15.78 3.811 0.000

2.2 2組臨床療效比較

治療3月后，觀察組總有效率為92.00%，顯著高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者MoCA評分改善效果比較（n）

3 討論

目前，腦卒中患者出現(xiàn)認知功能障礙的機制原理尚未完全明確，多數(shù)學者認為，認知功能障礙產生可能與卒中后的代謝紊亂、腦實質性損害及神經通路聯(lián)系異常等因素有關[9]。穆軍山等[10]的研究顯示，尿失禁、飲酒、年齡、文化程度及運動功能障礙與腦卒中患者認知功能障礙密切相關。既往研究證實，認知功能障礙對機體執(zhí)行命令能力、學習能力和日常生活能力、運動能力等存在明顯影響[11]。對伴有認知功能障礙的患者進行康復訓練的重要目的就是提高其認知能力，從而改善日常生活能力等各項功能。認知功能較差的患者，往往對自身問題存在錯誤認識，對康復訓練的重要意義也缺乏準確認識，導致訓練依從性較差，從而降低了康復效果。因此，通過藥物治療、認知功能訓練等改善腦卒中患者認知功能障礙具有重要意義。

近年來，不斷有國內外學者通過MMSE、MoCA等量表調查發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦在血管性癡呆、阿爾茲海默癥治療中取得了顯著療效，同時明顯改善腦卒中后認知功能障礙及癡呆患者的抽象概括能力、定向力、注意力、記憶力等大腦認知行為能力[12]。李遞通等[13]的研究顯示，治療3月后，奧拉西坦能顯著改善輕中型腦梗死患者的記憶功能、認知功能，總有效率達92.7%。奧拉西坦為吡拉西坦類似物，屬于一種新型環(huán)狀羥基氨基丁酸衍生物，該藥能夠透過血-腦屏障，與吡拉西坦的作用機制基本一致，但藥效是吡拉西坦的3倍以上。奧拉西坦主要作用于擬膽堿能神經元，促進磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成與分泌，明顯提高海馬部位及大腦皮質乙酰膽堿的轉運，提高腦磷酸二酯酶活性，減少腦磷脂分解，增強了腺苷酸激活酶的活性，增加腦內能量的儲存，提高三磷酸腺苷的轉化，促進蛋白質及RNA的合成，同時未增加中樞神經系統(tǒng)的興奮性。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復干預3月后，觀察組的MMSE、MoCA評分顯著升高，表明在常規(guī)康復訓練的基礎上給予藥物聯(lián)合認知功能訓練可有效改善患者的認知能力，與臨床相關研究基本一致[14]。ADL主要是評估腦血管疾病患者日常生活能力的一個主要量表，具有較高的敏感度和特異度。本研究中，干預3月后觀察組患者的ADL評分較對照組升高更為明顯，表明藥物聯(lián)合認知功能訓練可有效改善患者的日常生活能力。對腦卒中患者進行康復訓練能加快腦側支循環(huán)建立，并促進健側腦細胞或者病灶周圍組織重建及代償，從而促進大腦功能重組并逐步恢復。在進行認知功能訓練時，通過觸覺、聽覺、視覺等給予患者物體、顏色、聲音等刺激，同時包括運算、推理、思維、語言等能力訓練，可促進患者作出反應；而通過患者的反復再訓練、再學習，有助于大腦功能重組，促進認知功能改善[15]。臨床研究顯示[16]，腦卒中后在l～3個月內患者可自行恢復機體的部分功能，但在3月后由于各種繼發(fā)功能障礙等原因，會導致功能恢復減慢，因此應盡早開展認知功能訓練等康復治療。

綜上所述，藥物與認知訓練聯(lián)合干預顯著提高缺血性腦卒中伴認知功能障礙患者的日常生活能力及認知能力，值得臨床重視。由于本研究觀察時間較短，應延長觀察時間進一步證實。

[1]Shravani K,Parmar MY,Macharla R,et al.Risk factor assessment of stroke and its awareness among stroke survivors:A prospective study[J]. Adv Biomed Res,2015,4:187-187.

[2]雷曉輝,馬奔,黎耀峰.早期綜合康復治療腦卒中患者的臨床療效[J].神經損傷與功能重建,2015,10:547-548.

[3]張?zhí)m芳.個性化護理方式對缺血性腦卒中患者認知功能和生活自理能力的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17:119-121.

[4]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29:379-380.

[5]陳建偉,許紅梅,陳曉琳,等.早期認知功能訓練對腦卒中康復的作用[J].中華護理雜志,2012,47:201-203.

[7]吳婧.三級康復治療對青年腦卒中運動及認知功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24:2461-2463.

[8]張玉明.奧拉西坦與吡拉西坦治療腦卒中后認知功能障礙的療效對比[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18:28-30.

[9]劉晶,金香蘭,鄭宏,等.缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18:1361-1365.

[10]穆軍山,葉建新,林航,等.缺血性腦卒中患者血管性認知功能障礙的現(xiàn)狀及影響因素分析[J].實用老年醫(yī)學,2015,29:151-153.

[11]Bae JH,Kang SH,Seo KM,et al.Relationship Between Grip and Pinch Strength and Activities of Daily Living in Stroke Patients[J].Ann Rehabil Med,2015,39:752-762.

[12]董昕.奧拉西坦聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆120例[J].中國老年學雜志,2013,33:4853-4854.

[13]李遞通,陳玉,鄧鵬飛,等.奧拉西坦用于輕中型腦梗死患者記憶與智能障礙的臨床分析[J].中國老年學雜志,2013,33:1452-1453.

[14]陳佩順,黃臻,李豪,等.虛擬現(xiàn)實技術結合活動平板訓練對腦卒中患者步行功能的影響[J].神經損傷與功能重建,2015,10:360-361.

[15]于梅青,袁棟才,魏琰,等.早期強化認知功能訓練結合運動想象療法對腦卒中康復的促進作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29:267-269.

[16]Kong KH,Lee J,Chua KS.Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil,2012,93:143-148.

（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.033

柳州市人民醫(yī)院神經內科

廣西 柳州 545000

2015-12-17

侯蘭芳

xcb350@163.com