炯權

2015年10月29日，中共中央十八屆五中全會公報強調，全面實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度。此前的8月初，國務院辦公廳印發(fā)了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，一方面對大病保險制度的核心原則進一步明確和重申；另一方面對制度建設中的具體措施、方法做出了更加細致的規(guī)范和指導。

大病保險能給城鄉(xiāng)居民帶來哪些好處？它的具體實施內容有哪些？如何讓這一國家醫(yī)保制度真正落到實處并不斷健全和完善呢？

新聞現場雪中送炭暖人心

2012年，我國出臺開展城鄉(xiāng)大病保險的指導意見，城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作自此拉開序幕，到2014年底，試點工作已全面進行，不少城鄉(xiāng)居民成為受益對象，患者住院、門診等自費部分按規(guī)定給予了第二次報銷，為患者家庭起到了雪中送炭的作用。

一次意外受傷領到兩筆補償，湖南通道侗族自治縣馬龍鄉(xiāng)瑤團村50多歲的老潘，做夢也沒想到自己會撞上這樣的好事。

2015年3月的一天，老潘在家意外摔成重傷，住院花了4.1萬元，新農合意外傷害保險按最高限額給他補償了2萬元。轉眼到了7月間，他突然接到中國人壽通道支公司工作人員電話，告訴他還可以領取6500元的大病保險補償。老潘一聽馬上聯想到電話詐騙，罵了一聲“騙子”就掛掉了電話。過了幾天，村主任找上門來說：“怎么回事，保險公司給你追補大病保險補償也不搭理？”老潘這才相信真有這樣的好事。

據記者了解，2013年湖南在郴州、永州、常德三市啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，2014年試點工作全面鋪開，2015年底實現全面覆蓋，并制訂出具體實施方案，明確各市、州應統(tǒng)一確定大病保險初償起付線，原則上大病保險補償起付線標準以本地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平為參照。對參保人一個自然年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用首次或累計超過大病保險起付線以上費用分四段累計補償：3萬元（含）以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。截至目前，湖南大病保險承辦機構中國人壽保險股份有限公司湖南分公司已經累計給付大病保險補償款2.33億元，惠及全省5.45萬民眾。

浙江省湖州市長興縣的陳大爺，以前參保了新型農村合作醫(yī)療保險（現已與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險），2014年被納入了大病醫(yī)保，這為陳大爺省了一筆錢。

2015年1月份，陳大爺因為胃不舒服，去醫(yī)院做胃鏡和彩超，醫(yī)生給他做了仔細的檢查，發(fā)現是胃癌。之后，他接受了手術、化療，一共花費了12萬元左右。去報銷時，女兒把所有票據都拿到社保辦窗口報銷，工作人員幫她算了算，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險能夠報銷8萬多元。因為有了大病保險，自費部分還能進一步報銷，陳大爺女兒帶著相關材料去了承擔當地大病保險的商業(yè)保險公司，又報銷了3000多元。這樣一算，陳大爺看病花費了12萬元，報銷了近9萬元。

“3000多元，我要多種兩畝田才能賺回來??！”看到報銷回來的錢，陳大爺多了份寬慰。

2012年底，浙江省出臺大病醫(yī)保工作實施意見，并選擇湖州、紹興兩市作為試點地域，長興縣從20l 3年開始便實現了大病醫(yī)保的全覆蓋，參保對象為職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員。目前這些參保人員均被納入了大病保險范圍。

根據保監(jiān)會披露的數據，截至2014年底，大病醫(yī)保已在27個省市開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋7億人口。201 5年年內實現全覆蓋，標志著大病醫(yī)保不再有真空，患大病者都有了治愈的希望。

政策解讀六問大病醫(yī)保

2012年國家六部委聯合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下簡稱《指導意見》），其中涉及到參保對象、保費、大病界限、報銷比例、用藥范圍等具體實施內容。那么，你家的健康賬本會因此發(fā)生什么樣的變化？讓我們一起來細查細問。

一問：誰能參保？

答：城鄉(xiāng)居民皆可參保，但職工除外。

此次大病醫(yī)保政策的保障對象針對的是“城鄉(xiāng)居民”。

目前我國基本醫(yī)保主要有三種：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合以及職工醫(yī)保?！俺青l(xiāng)居民”指已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合醫(yī)保的人。在某些地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合醫(yī)保已逐步并軌，合二為一。而新生兒、中小學以及高校在讀學生等，皆在城鄉(xiāng)居民之列。

因為早在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策之前，職工醫(yī)保就已有大病報銷部分.所以此次的參保對象不再包括職工醫(yī)保參保對象。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保是兩個不同的保障系統(tǒng)，繳費基礎不同，報銷比例、進入大病報銷的標準以及最高報銷限額也都不相同。比如湖南城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療報銷范疇的費用中，自付部分全年累計超過所在市、州確定的大病保險補償起付線，即可進行大病保險補償。而職工醫(yī)?；踞t(yī)療報銷比例相對更高，基本醫(yī)療的報銷限額也更大。

二問：保費多少？

答：不增加繳費。不額外辦理。二次報銷自動結算。

根據《指導意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策并非另外增加“大病醫(yī)保”險種，參保人員不需要另外辦理手續(xù)，也不必額外繳費。說到底，只是在基本醫(yī)保政策基礎上的“二次報銷”。也就是說，只要是參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人，就自動享有大病醫(yī)保的報銷待遇。如果參保人患大病、發(fā)生高額醫(yī)療費，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合報銷之后，對個人自付部分再進行二次報銷。

三問：大病是指什么?。?/p>

答：大病并非劃定疾病范圍，而是花錢多的病。

按照《指導意見》對“大病”的定義，簡單來說就是花錢多的疾病，至于多少錢算多，則以城鄉(xiāng)居民的年收入來界定。

如果在某種疾病的治療費用上，超過了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農村居民一年的人均收入，便可認定該疾病屬于大病范疇。不過，由于各地的收入水平不一樣，所以大病的具體界定標準，依照各地的不同情況而定。

四問：報銷比例是多少？報銷額度封頂嗎？

答：報銷比例最低50%；有的地區(qū)設最高限額，有的不封頂。

按照《指導意見》規(guī)定，大病醫(yī)保的實際支付比例要不低于50%。在目前已實施的省份中，各地報銷比例不一，低的有50%，高的有80%。

至于報銷的最高額度是否封頂，各地政策也不一樣。部分地區(qū)不設置封頂線，比如北京、遼寧、吉林、甘肅等地。但大部分地區(qū)出于對大病醫(yī)保運行風險的把控，普遍設定賠付限額。

五問：什么醫(yī)藥費用都能報銷嗎？

答：所有報銷都要在“基本目錄”圈內。

無論報銷比例多少，報銷限額高低，其針對的都是符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內的費用。這意味著，一些藥品和治療費用進不了醫(yī)保范圍。很多地方大病醫(yī)保的報銷費用，針對的是“參保人員住院或進行門診特定項目的治療發(fā)生基本醫(yī)療費用”。而普通門診等花費就不能累計計算。同時，如果藥物不屬于基本藥物目錄內，其對應費用也不能累計計算。

因此，所產生的醫(yī)藥費是否在報銷的“基本目錄”里，需要查詢當地的政策。可以登錄當地社保局、衛(wèi)生局的網站查看，或親自到社保局、衛(wèi)生局進行相關的政策咨詢。

六問：大病醫(yī)保報銷后。還能得到民政醫(yī)療救助嗎？

答：仍可申請民政部門的疾病醫(yī)療救助。

“大病花費往往高達數十萬元，即便提高了報銷比例，貧困人群也難以承擔?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行闹魅沃旌泫i說，對于貧困人群，還有問題未能解決。

大病醫(yī)保二次報銷后，個人負擔的醫(yī)藥費依然不堪重負時，怎么辦？《指導意見》給出的答案是：還可以申請民政部門的重特大疾病醫(yī)療救助。這部分救助，與大病醫(yī)保的報銷待遇不矛盾。相應的救助標準等，各地具體政策不同，需要到當地民政部門咨詢、辦理。

專家建議“全覆蓋”后還需優(yōu)化與完善

有關專家指出，大病醫(yī)?！叭采w”并不等于老百姓看病就醫(yī)完全有了保障，因為處在實行階段，依然會存在一些問題或短板，還需要進一步去化解、去完善，從而真正守護好困難群眾的生命健康。

建議一：提高報銷比例。擴大報銷范圍

目前的大病保險制度，并沒有一個“全國版本”，是各地根據實際情況確定不同的保險標準。從報銷比例上看，也要考慮看病費用的多少。比如同樣是報銷50%，治療費用10萬元和100萬元的意義完全不同；即便按照有的地方最高30萬元進行補償，對于一些病來說，超出部分也是天文數字。建議提高大病保險的報銷限額，最好不設封頂線；在報銷比例上，體現越向上越高，看病費用越高報銷比例越大。

建議二：提高統(tǒng)籌層次，對經濟落后地區(qū)進行補貼

從過去試點的情況看，全國各地的基本醫(yī)保大部分是地市級統(tǒng)籌，有的甚至還是縣級統(tǒng)籌。范圍較小，所籌集到的醫(yī)療保險基金不可能完全滿足大病醫(yī)保資金支出的需要。因此，需要進一步提高統(tǒng)籌的層次。如果暫時還是不能實行全國統(tǒng)籌，也應該是進行省級統(tǒng)籌。

另一方面，不同的統(tǒng)籌地區(qū)，由于經濟條件不同、人口結構不一樣，導致有的地方資金相對充足，有的則很緊張，籌資難度差異性非常大。這就需要國家財政相應傾斜。比如，經濟發(fā)達的地區(qū)可自行安排，而經濟相對落后的地方則應由中央財政補貼。

建議三：加快公立醫(yī)院改革。控制醫(yī)療費用增長

要同步推進公立醫(yī)院的改革力度，加大對醫(yī)療費用的監(jiān)控。一方面要對醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴格控制；另一方面，醫(yī)療費用越高，醫(yī)保報銷比例也越高，有可能助長患者及其家庭盲目選擇昂貴的藥品和高費用的治療方案。而在現有的醫(yī)療體系中，醫(yī)方沒有權利和能力約束患方行為，這就勢必造成患方過度醫(yī)療。因此，必須設計更為精細化的保險報銷規(guī)則，才能緩解患方過度醫(yī)療這一矛盾。

另外，商業(yè)保險機構能夠參與到大病保險中來，這對于控制費用的額度、引導醫(yī)療消費、提高工作效率、打通基本醫(yī)保和大病保險之間的經脈將起到很重要的作用。但也要防止一些保險機構見利忘義、鉆醫(yī)保的空子。

（未經作者同意，不得轉載、摘編和上網）