曾實(shí)　許民輝　徐倫山

摘要：目的 有研究證明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率，但也有研究得出了相反的結(jié)論，因此，本研究通過meta分析比較顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是否影響創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率。方法 系統(tǒng)地搜索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中從其成立到 2015年5月的相關(guān)研究。包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)、前瞻性隊(duì)列研究、回顧性觀察隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究被列入分析。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果 共20項(xiàng)研究包括29064例患者進(jìn)行分析，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[OR：1.35， 95%CI：（0.79，2.30，P=0.7）]，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不能降低創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者的死亡率。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；死亡率；創(chuàng)傷性顱腦損傷；Meta 分析

創(chuàng)傷性顱腦損傷是世界范圍內(nèi)常見的死亡和致殘?jiān)騕1]，但在過去20年里與創(chuàng)傷相關(guān)的顱腦損傷患者的死亡率以及患者的總體預(yù)后并未有所改善[2]。近年來許多的研究表明顱內(nèi)壓增高影響創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的預(yù)后，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用在嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的治療中 [3，4]。 顱腦創(chuàng)傷基金會(huì)（Brain Trauma Foundation）指南推薦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于創(chuàng)傷性重型顱腦損傷（GCS<9、CT掃描提示顱內(nèi)傷情），或頭顱CT提示未見明顯異常，但合并以下兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者（年齡>40歲、單側(cè)或雙側(cè)腦損害運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)改變、收縮壓低于90mmHg）[5，6]。雖然有指南的推薦，但顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的使用仍存在許多爭(zhēng)論[7-9]，恰反映出臨床上缺乏有效的證據(jù)證明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者獲益。同時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者負(fù)擔(dān)。因此，我們?nèi)婵偨Y(jié)了國(guó)內(nèi)外重要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)研究，并進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta analysis），希望能客觀評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷患者死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)地搜索The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、OVID、EMBASE、ISI 數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data），檢索時(shí)間為建庫(kù)至2015年5月30日，以自由詞聯(lián)合主題詞方式檢索，語種限中文和英文，查找關(guān)于顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的所有研究。主題詞和關(guān)鍵詞搜索包括：intracranial pressure， intracranial hypertension，ICP monitor， intracranial pressure monitoring， TBI， traumatic brain injury， brain injury， and craniocerebral trauma，萬方、維普搜索包括顱內(nèi)壓、ICP 監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷性顱腦損傷、顱腦外傷。我們搜索了較寬的范圍，以包括相關(guān)患者的最大數(shù)目。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷 ；②干預(yù)措施為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；③對(duì)照為有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和無顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；④觀測(cè)終點(diǎn)為死亡；⑤研究類型為：隨機(jī)臨床試驗(yàn)、前瞻性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、未提供充分原始研究數(shù)據(jù)亦未能索取原始資料；②基線資料不相似；③綜述、個(gè)案、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④顱腦損傷輕GCS>9。

數(shù)據(jù)提取：由2 名具有專業(yè)臨床知識(shí)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀獲取文獻(xiàn)的文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否可以納入，并交叉核對(duì)，意見出現(xiàn)分歧時(shí)由第3 研究者決定。按照統(tǒng)一的資料提取表格提取研究對(duì)象的基本資料、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、基線水平、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、劑量及療程、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、研究結(jié)果等資料。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.1 推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要集中在描述序列生成、隱蔽性、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告和潛在的偏倚來源。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。首先采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.10，I2≤50%表示各研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型分析；若P<0.10，50%

2 結(jié)果

2.1納入研究的一般情況及質(zhì)量分析 通過各數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出中英文文獻(xiàn)212篇，通過閱讀文題和摘要，排除綜述、案例報(bào)道、會(huì)議報(bào)道、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有36篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除無法提取完整數(shù)據(jù)、基線資料不同等、研究設(shè)計(jì)及試驗(yàn)實(shí)施過程不相似的文獻(xiàn)后最終納入20 篇文獻(xiàn)。將同一研究的不同結(jié)果報(bào)道整合后，共納入20項(xiàng)，共計(jì)29064例病例。以Chocrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究統(tǒng)一進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，所納入20篇文獻(xiàn)中，納入研究流程圖見圖1，納入研究的基本情況見表1。

圖1 檢索結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果 該20項(xiàng)研究報(bào)道了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦損傷死亡率影響的研究情況，共納入29064 例重度顱腦損傷患者，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示： OR：1.95，95%CI（1.82～2.09），z=1.89（P<0.00001），可以得出顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可降低重度顱腦損傷患者死亡率的結(jié)論，且該結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是該分異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各納入研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，（P<0.00001，I2=98%），考慮到無明顯臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：OR=1.35，95% CI（0.79～2.30）z=1.10（P=0.27），表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可降低重度顱腦損傷患者的死亡率，但該結(jié)論無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2、圖3。

圖2 20個(gè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦外傷患者死亡率影響研究的meta-分析結(jié)果（固定效應(yīng)模型）。

圖3 20個(gè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦外傷患者死亡率影響研究的meta-分析結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)模型）。

固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型得出相同的結(jié)論，但隨機(jī)效應(yīng)模型分析卻顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為異質(zhì)性較大所致。異質(zhì)性的產(chǎn)生可能是人群差異，行亞組分析，分為亞洲人群組和非亞洲人群組，分析結(jié)果顯示：非亞洲人群重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)死亡率影響的Meta分析：OR=1.44，95% CI（0.90～2.30）z=1.51（P=0.13），I2=99%，該結(jié)果顯示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可降低重度顱腦損傷患者死亡率，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞洲人群：OR=0.81，95% CI（0.39～1.71）z=0.54（P=0.59），I2=83%，該結(jié)果顯示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不能降低重度顱腦損傷患者死亡率，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析異質(zhì)性仍然很高，結(jié)果均顯示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重度顱腦損傷患者死亡率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

圖4 非亞洲人群與亞洲人群亞組分析

觀察數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，因所納入文獻(xiàn)部分為非隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病例數(shù)差價(jià)較大，考慮異質(zhì)性可能為研究方法導(dǎo)致。

2.3發(fā)表偏倚 見圖5。

圖5 發(fā)表偏倚

從上圖可以看出，漏斗兩側(cè)基本對(duì)稱，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

顱腦外傷是臨床常見的神經(jīng)外科病癥，顱腦損傷后引起的顱內(nèi)壓增高是造成顱腦再損傷的重要因素，因此及時(shí)監(jiān)控并發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化，同時(shí)做出相應(yīng)處理以降低顱內(nèi)壓尤為重要，但是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是否改變預(yù)后尚存在爭(zhēng)議，本研究經(jīng)分析2000年至今的20篇文章，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重度顱腦損傷患者死亡率的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其可能加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，所以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)慎重。新的技術(shù)或者設(shè)備可能會(huì)帶來不一樣的結(jié)果。

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編輯/哈濤