李順清　許偉英　陳銘勇　段舒予

摘要：目的 了解我院處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方及住院醫(yī)囑情況，分析不合理原因，以期促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。方法 匯總我院2015年1月～10月點(diǎn)評(píng)的6530張?zhí)幏剑瑢?duì)不合理處方及相關(guān)用藥信息進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 點(diǎn)評(píng)的6530張?zhí)幏街?，不合理處?16張，占點(diǎn)評(píng)總處方的1.78%；點(diǎn)評(píng)的300份住院醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑36份，占點(diǎn)評(píng)總數(shù)的12.00%。結(jié)論我院門急診處方合格率較高，但住院醫(yī)囑合格率偏低，需引起重視，針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效的措施，保障臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：不合理處方；合理用藥；處方分析

Analysis of Irrational Drug Use in Our Hospital in 2015 January～October

LI Shun-qing1，XU Wei-ying2，CHEN Ming-yong1，DUAN Shu-yu1

（1.Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Yunnan Province，Kunming 650224，Yunnan，China；2.Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China）

Abstract：Objective To investigate the application of irrational drug use and impatient prescriptions，analysis the irrational reasons to promote the rational drug use in clinic and protect patients with drug safety. Methods Totally 6530 prescriptions were selected in our hospital from January to October in 2015. The retrospective analysis was performed on its relevant medication information for evaluating the rational drug use，and the irrational drug use was analyzed. Results Irrational drug use was found in 116 prescriptions，and the irrational prescriptions accounted for 1.78%，Irrational impatient prescriptions was found 16 in 300 impatient prescriptions，and the irrational impatient prescriptions accounted for 12.00%. Conclusion Our hospital outpatient and emergency prescriptions of qualified rate is higher， but the qualified rate of impatient prescriptions is low， we should pay attention to these problems， take effective measures to solve the problems and ensure the rational use of drugs in the clinic.

Key words：Irrational prescription； Rational drug use； Prescription analysis

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)性、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。處方點(diǎn)評(píng)有利于提高藥物治療的安全性，有效性和經(jīng)濟(jì)性，幫助推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)思維，增強(qiáng)醫(yī)師和臨床藥師協(xié)助，對(duì)醫(yī)師合理用藥和臨床藥師用藥教育具有改善作用[2]。統(tǒng)計(jì)我院2015年1月～10月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，歸納總結(jié)不合理處方，分析不合理情況，以確保處方點(diǎn)評(píng)的深入開(kāi)展及促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 每月隨機(jī)抽取2d門、急診處方及30份住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，2015年1月～10月共點(diǎn)評(píng)6530張門、急診處方及300份住院醫(yī)囑。

1.2方法 每月定期對(duì)所抽取的處方及住院醫(yī)囑根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》等法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1點(diǎn)評(píng)的6530張?zhí)幏街?，不合理處?16張，占點(diǎn)評(píng)總處方的1.78%，其中不規(guī)范處方71張，占不合理處方的61.21%，用藥不適宜處方45張，占不合理處方的38.79%，無(wú)超常處方，見(jiàn)表1。

2.2點(diǎn)評(píng)的300份住院醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑36份，占點(diǎn)評(píng)總數(shù)的12.00%，其中用藥不規(guī)范醫(yī)囑15份，占不合理醫(yī)囑的41.67%，用藥不適宜醫(yī)囑19份，占不合理醫(yī)囑的52.78%，超常處方2份，占不合理醫(yī)囑的5.55%，見(jiàn)表2。

3 不合理處方及住院醫(yī)囑分析

3.1不規(guī)范處方

3.1.1處方的前記 處方前記主要記錄患者的個(gè)人信息，可用于追蹤患者的用藥情況，也是藥師審核處方"四查十對(duì)"的重要內(nèi)容之一[3]。如處方前記記錄不全，藥師不能準(zhǔn)確審核處方用藥的合理性，導(dǎo)致患者用藥存在安全隱患。前記缺項(xiàng)在門急診處方中占不合理處方的6.90%。

3.1.2未注明皮試結(jié)果 醫(yī)師在開(kāi)具青霉素類及頭孢菌素類抗生素特別是口服藥物時(shí)，往往未注明皮試結(jié)果，不僅患者服藥存在安全隱患，也容易引起醫(yī)療糾紛。這一項(xiàng)在門急診處方中占3.45%。

3.1.3未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方 在抽查的處方中，這一問(wèn)題處方在門急診處方中占6.03%，而在住院醫(yī)囑中則高達(dá)25.00%?！短幏焦芾磙k法》第四章第十七條規(guī)定"醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱"。同一通用名的藥品很多廠家生產(chǎn)，每家廠家都有自己的商品名，如醫(yī)師不使用規(guī)范藥品名稱開(kāi)具處方而使用商品名開(kāi)具處方，容易導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象。

3.1.4開(kāi)具中成藥無(wú)中醫(yī)證型 如高血壓開(kāi)具益脈康片，肺支氣管炎開(kāi)具小兒肺炎散等未加辨證用藥情況普遍，未辨證用藥可能造成適應(yīng)癥不適宜的潛在因素。在抽查的處方中，這一問(wèn)題在住院醫(yī)囑中占5.56%，而在門急診處方中高達(dá)30.17%。

3.1.5醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方 案例：患者女，41歲，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，醫(yī)師為患者開(kāi)具抗菌藥物注射用頭孢唑肟鈉。因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性的炎癥性關(guān)節(jié)病，其病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)骨膜炎[4]，并非細(xì)菌感染引起，無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征。另外還存在越級(jí)使用抗菌藥物及Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。這一項(xiàng)處方在門急診處方中達(dá)14.66%，在住院醫(yī)囑中占11.11%。

3.2不適宜處方

3.2.1適應(yīng)癥不適宜 案例：患者男，51歲，診斷為高血壓，醫(yī)師為患者開(kāi)具厄貝沙坦片和乳酸菌素片，乳酸菌素片用于腸內(nèi)異常發(fā)酵、消化不良、腸炎和小兒腹瀉，因此臨床診斷與用藥不符，是適應(yīng)證不適宜的不合理用藥處方。這一項(xiàng)在門急診處方中高達(dá)25.86%，在住院醫(yī)囑中占19.44%。

3.2.2遴選的藥品不適宜 案例：患者女，23歲，診斷為皮膚過(guò)敏，醫(yī)師為患者開(kāi)具維生素C、地塞米松注射液配10%GS靜滴及西咪替丁注射液配0.9%NS靜滴，因西咪替丁主要作用于壁細(xì)胞上H2受體，起競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺作用，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，而對(duì)H1受體作用很弱，不能緩解過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，故屬于遴選的藥品不適宜。這一項(xiàng)在門急診處方中占2.59%，在住院醫(yī)囑中占5.56%。

3.2.3給藥途徑不適宜 案例：患者男，45歲，診斷為鼻炎，醫(yī)師為患者開(kāi)具重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠說(shuō)明書(shū)規(guī)定：用于部分原因引起的角膜上皮缺損和點(diǎn)狀角膜病變，復(fù)發(fā)性淺層點(diǎn)狀角膜病變、輕中度干眼癥、大泡性角膜炎、地圖狀（或營(yíng)養(yǎng)性）單皰性角膜潰瘍等。并不用于鼻腔，屬給藥途徑不適宜。這一項(xiàng)在門急診處方1.72%，在住院醫(yī)囑中占2.78%。

3.2.4用法用量不適宜 案例：患者女，38歲，診斷為化膿性扁桃體炎，處方用藥：注射用頭孢呋辛鈉3g配0.9%NS250ml，1次/d靜滴，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/100ml，1次/d靜滴。其中注射用頭孢呋辛鈉是時(shí)間依賴型藥物，應(yīng)日劑量分次給藥，建議醫(yī)師注射用頭孢呋辛鈉2次/d，1.5g/次給藥。這一項(xiàng)在門急診處方中占4.31%，在住院醫(yī)囑中占8.33%。

3.2.5重復(fù)給藥 案例：患者男，32歲，診斷為乏力（腎虛），醫(yī)師為患者開(kāi)具六味地黃丸和金匱腎氣丸，因這兩種中成藥都含有地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，兩藥聯(lián)用藥物劑量被加大，增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一項(xiàng)在門急診處方中占2.59%，在住院醫(yī)囑中占8.33%。

3.2.6有配伍禁忌 案例：患者女，17歲，診斷為咽炎，處方用藥0.9%NS250ml+注射用頭孢匹胺2g靜滴，0.9%NS100ml+鹽酸氨溴索注射液30mg靜滴，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/100ml靜滴，因頭孢匹胺與鹽酸氨溴索注射液存在配伍禁忌，兩藥直接混合即刻產(chǎn)生白色渾濁液[5]，一般不聯(lián)合使用，確因病情需要聯(lián)合用藥的，應(yīng)在兩組藥物之間用生理鹽水或葡萄糖注射液沖管，以確保兩種藥物不直接接觸。這一項(xiàng)在門急診處方中占1.72%，在住院醫(yī)囑中占2.78%。

3.2.7溶媒選擇不當(dāng) 主要為中藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)。如醫(yī)師開(kāi)具舒血寧注射液選擇0.9%NS作為溶媒，舒血寧說(shuō)明書(shū)規(guī)定用5%GS250ml或500ml稀釋后使用，溶媒的選擇應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書(shū)，因中藥注射劑成分復(fù)雜，所含的蛋白質(zhì)、酶等大分子物質(zhì)易發(fā)生變化，與不同種溶媒配伍后可能引發(fā)PH值、滲透壓、溶解度等改變，出現(xiàn)渾濁、沉淀或肉眼看不見(jiàn)的化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈炎、血管栓塞、肉芽腫形成、熱源反應(yīng)等多種不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。這一項(xiàng)在住院醫(yī)囑中占5.56%。

3.3超常處方

3.3.1無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用 案例：患者男，88歲，診斷為：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心臟??；③高血壓；④冠心病，醫(yī)師為患者開(kāi)具鹽酸氨溴索注射液90mg+5%GS100ml，2次/d靜滴。鹽酸氨溴索注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定成人及12歲以上兒童，2～3次/d，15mg/次，慢速靜脈注射，嚴(yán)重病例可以增至30mg/次，而醫(yī)師為患者開(kāi)具的鹽酸氨溴索注射液每天用量180mg遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最大劑量，劑量增大，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之加大，建議醫(yī)師嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量使用，如確因患者病情需要超劑量使用的，醫(yī)師應(yīng)再次簽名確認(rèn)，以保障患者用藥安全。這一項(xiàng)在住院醫(yī)囑中占5.56%。

從本次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來(lái)看，門、急診處方不合理情況主要表現(xiàn)在開(kāi)具中成藥無(wú)中醫(yī)證型（占不合理處方的30.17%）、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物（占不合理處方的14.66%）、適應(yīng)證不適宜（占不合理處方的25.86%），住院醫(yī)囑不合理情況主要表現(xiàn)在未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方（占不合理醫(yī)囑的25.00%）、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物（占不合理醫(yī)囑的11.11%）、適應(yīng)證不適宜（占不合理醫(yī)囑的19.44%），分析其原因：①門、急診醫(yī)師大多是西醫(yī)師，中醫(yī)藥知識(shí)相對(duì)薄弱，不能辨證使用中成藥，而是按西醫(yī)診斷開(kāi)具中成藥；②因我院未實(shí)行電子處方及電子病歷，醫(yī)師開(kāi)具藥品時(shí)習(xí)慣使用藥品商品名或簡(jiǎn)寫(xiě)藥品名稱，導(dǎo)致未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方所占比例增高；③一些醫(yī)師為了片面追求療效，擔(dān)心承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)指征使用抗菌藥物及撒網(wǎng)式使用廣譜抗菌藥物；④某些醫(yī)師對(duì)藥品的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量、配伍禁忌等掌握不夠全面，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)用藥，加之一些醫(yī)師根據(jù)患者要求，無(wú)選擇性用藥，甚至聯(lián)合使用有配伍禁忌的藥品。

4 討論

我院處方點(diǎn)評(píng)工作已持續(xù)開(kāi)展四年，點(diǎn)評(píng)結(jié)果每月在醫(yī)院宣傳欄上公示，處方點(diǎn)評(píng)小組在院周會(huì)上對(duì)開(kāi)具不合理處方或醫(yī)囑的醫(yī)師集中進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)不合格情況培訓(xùn)，并對(duì)開(kāi)具不合理處方或醫(yī)囑的醫(yī)師給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處方和住院醫(yī)囑的合格率逐漸提高，不合理處方和醫(yī)囑逐漸得到改善。

針對(duì)存在的問(wèn)題需采取的措施：①處方點(diǎn)評(píng)小組加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)師，減少同類不合理處方重復(fù)出現(xiàn)；②醫(yī)務(wù)部門加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥相關(guān)知識(shí)及《處方管理辦法》培訓(xùn)，提高處方及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保臨床合理用藥；③藥師要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，要熟練掌握醫(yī)院常用藥品的適應(yīng)癥、用法用量、配伍禁忌等信息，提高審方、處方點(diǎn)評(píng)的水平；④充分利用臨床藥師下臨床科室參與查房的機(jī)會(huì)，多與臨床醫(yī)師溝通、交流、探討不合理用藥問(wèn)題，讓臨床醫(yī)師真正接受臨床藥師建議，以之促進(jìn)臨床合理用藥。

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