王學(xué)芝 湯自芳

摘要：總結(jié)皮瓣移植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流治療小腿及足踝部皮膚缺損的護(hù)理。術(shù)前予以心理支持，加強(qiáng)封閉式負(fù)壓引流（VSD）覆蓋術(shù)后的觀察及護(hù)理，準(zhǔn)備環(huán)境，術(shù)后重視體位護(hù)理，做好皮瓣血運(yùn)的觀察和早期的功能鍛煉。術(shù)后15例皮瓣順利成活，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，無紅腫，質(zhì)地良好。

關(guān)鍵詞：封閉式負(fù)壓引流；皮瓣移植；皮膚缺損；護(hù)理

下肢骨折骨外露伴皮膚缺損、大面積軟組織損傷的患者常因創(chuàng)面范圍廣泛，軟組織損傷污染嚴(yán)重，且合并肌肉、神經(jīng)、肌腱、骨及關(guān)節(jié)深部組織損傷，早期處理不當(dāng)易發(fā)生皮膚及創(chuàng)面感染，產(chǎn)生大量滲液，影響肢體愈合[1]。目前，研究發(fā)現(xiàn)皮瓣移植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流修復(fù)皮膚及軟組織缺損，可減少細(xì)菌繁殖，有效控制感染，可改善血運(yùn)，有利于創(chuàng)面愈合[2]。2011年7月～2013年2月本院采取皮瓣移植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing drainage，VSD）治療小腿及足踝部皮膚缺損15例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例患者中，男11例，女4例，年齡16～57歲，平均37.5歲。其中小腿下段內(nèi)側(cè)9例，足踝3例，足背2例，足底1例。移植皮瓣面積大小在7cm×10cm～14cm×16cm，平均住院32d。

1.2方法與結(jié)果 開放傷后小腿及足踝部皮膚缺損15例，清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍為12.0cm×3.0cm～14.0cm×8.0cm。采用VSD覆蓋治療，平均20d左右。待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，9例采用同側(cè)小腿前外側(cè)肌間隔穿支螺旋槳皮瓣，6例采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，11例皮瓣成活，1例皮瓣出現(xiàn)切口遠(yuǎn)端皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥切口1期愈合。術(shù)后皮瓣受力處無破潰，皮膚感覺基本正常。術(shù)后回訪4～6個(gè)月，患者無明顯功能障礙。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理支持 患者因車禍等意外造成嚴(yán)重?fù)p傷，心理突然遭受打擊，出現(xiàn)悲觀、害怕、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者交流溝通，關(guān)心安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，向其講解手術(shù)效果和預(yù)后情況，給患者提供心理上的支持，并說明手術(shù)的必要性和安全性，講解同種病例手術(shù)的成功率，幫助患者樹立信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以保證手術(shù)取得成功。

2.1.2 VSD的護(hù)理 保持負(fù)壓引流的有效性，調(diào)節(jié)負(fù)壓在250～400mmHg（1mmHg=0.133kpa），防止VSD敷料的負(fù)壓引流管折疊、受壓、堵塞，負(fù)壓引流瓶放置的位置低于傷口平面20～30cm，防止引流液反流，引起逆行感染。嚴(yán)格交接班，認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量及創(chuàng)面的情況，做好交接班。引流瓶的消毒1次/d，術(shù)后早期引流液比較多，為稀薄的血性液體，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，引流液逐漸變?yōu)榘导t色，引流液變少時(shí)，容易附著于管壁上，這時(shí)要注意不要堵塞管道。如果發(fā)生引流不通，消毒遠(yuǎn)端的引流管，用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，抽吸直到通暢。大量新鮮血液吸出時(shí)，要注意觀察傷口是否有活動(dòng)性出血，立即夾閉引流管，通知醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 ①協(xié)助患者做好常規(guī)檢查，為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作。②皮瓣移植術(shù)后對(duì)體位有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需絕對(duì)臥床，患肢制動(dòng)。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位練習(xí)，教會(huì)患者床上使用大小便器，適應(yīng)術(shù)后臥位的需要。③術(shù)前常規(guī)做好皮膚準(zhǔn)備和藥物過敏試驗(yàn)。④根據(jù)醫(yī)囑術(shù)晨預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.4病室環(huán)境 ①調(diào)節(jié)好室溫，溫度保持在25℃～28℃，相對(duì)濕度50%～60%，移植皮瓣易受氣溫的影響，室溫過低時(shí)血管易收縮痙攣，影響血運(yùn)，過高時(shí)增加組織的代謝，增加耗氧量，不利于移植組織的成活。皮瓣局部應(yīng)保暖，用60w烤燈局部照射，距離30～40cm，3～4次/d，30～60min/次，促進(jìn)血液循環(huán)，避免燙傷。②保持病室內(nèi)清潔，預(yù)防交叉感染；保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)禁吸煙，開窗通風(fēng)2～3次/d，要做好解釋工作，取得患者及家屬的配合。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理 不同的皮瓣移植術(shù)，術(shù)后體位安置不同，但總的原則應(yīng)是：保證移植再植物的功能，防止受壓、移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于引流；遵守各種麻醉后體位[3、4]。術(shù)后臥床休息，取仰臥位或健側(cè)臥位，患肢放在略高于心臟水平20cm左右，保持皮瓣處在無張力或張力較小的位置，以利于淋巴和靜脈的回流，患肢水腫過高影響血供，過低影響靜脈回流，如發(fā)現(xiàn)患處逐漸發(fā)紺、水腫，表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。盡可能減輕患者的疼痛，如患處蒼白.血運(yùn)欠佳，常表示動(dòng)脈供血不足，可將患肢放平。通知醫(yī)生及時(shí)減壓，給止痛措施，減輕疼痛，密切觀察皮瓣的血運(yùn)。應(yīng)避免皮瓣?duì)坷褪軌海咨乒潭ɑ贾⒅苿?dòng)。變換體位時(shí)幅度要小，絕對(duì)臥床2w，3d后可取半坐位，2w拆線后可下床適當(dāng)活動(dòng)。

2.2.2皮瓣的觀察和護(hù)理 術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)密觀察并記錄每小時(shí)皮瓣的顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈情況[6]。血液循環(huán)危象是皮瓣移植術(shù)后常見又危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在術(shù)后72h內(nèi)，正常皮瓣為紅潤(rùn)色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2s，溫度和健肢一樣。如局部組織塌陷，顏色蒼白，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛難以忍受，可能為動(dòng)脈供血不足；如皮膚呈青紫色，腫脹，皮紋消失，起水泡，患者感到脹痛，則為靜脈回流障礙。本組1例患者于手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣青紫，通過保溫、抬高患肢、解痙，對(duì)癥處理后血運(yùn)逐漸恢復(fù)。

2.2.3飲食指導(dǎo) 患者臥床期間給予高維生素、高能量、高蛋白、易消化的飲食，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、香蕉等，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者多飲水，保持至少2000ml，降低血液黏稠度。禁止飲用含有咖啡因的液體，如咖啡、茶水、可樂等。禁止飲酒、吸煙。

2.2.4功能鍛煉 為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，護(hù)士要正確指導(dǎo)、及時(shí)督促患者鍛煉，指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)行功能鍛煉，以促進(jìn)關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)，麻醉清醒即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾的隨意活動(dòng)，術(shù)后1d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～5d指導(dǎo)患者直腿抬高及健肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)，2w后下地活動(dòng)。功能鍛煉應(yīng)遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)，幅度由小到大，活動(dòng)以不牽拉皮瓣影響血供為原則。出院時(shí)告知患者皮瓣的感覺尚未完全恢復(fù)正常，仍需注意保護(hù)皮瓣，防止損傷。

3 討論

小腿及足踝部軟組織缺損是創(chuàng)傷骨科臨床治療難點(diǎn)，皮瓣移植仍然是不可替代的治療手段之一[7]。負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）作為一種新的治療傷口理念和技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用。小腿及足踝部軟組織缺損采用皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流手術(shù)后，保持患者良好的心理狀態(tài)，術(shù)后重視體位配合，密切觀察發(fā)現(xiàn)并有效處理皮瓣血液循環(huán)危象，指導(dǎo)早期功能鍛煉，能達(dá)到較佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/倪冰冰