黃璐

摘要：目的 探討入住小兒內(nèi)科呼吸道異物的臨床特征、診治及護(hù)理。方法 回顧 48 例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查診斷為呼吸道異物的臨床資料，分析患兒的年齡、病史、異物部位和種類、確診方法、治療及護(hù)理特點(diǎn)等。結(jié)果 均在全麻下行纖維支氣管鏡檢查，較大異物由耳鼻喉科醫(yī)師以硬式支氣管鏡鉗夾取出，較小異物直接由兒內(nèi)科醫(yī)師以纖維支氣管鏡抽吸或鉗夾術(shù)取出，術(shù)中和術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，再繼續(xù)給予治療均臨床治愈出院。結(jié)論 對(duì)反復(fù)發(fā)作或療效不佳的局限性肺炎、伴或不伴肺不張、肺氣腫、哮喘等患兒，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的信息溝通及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，盡早采取纖維支氣管鏡檢查，以明確病因，盡早行異物取出，去除患兒疾苦。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；呼吸道；異物；護(hù)理

呼吸道異物是耳鼻喉科常見，小兒危急重癥之一，可危及患兒生命。但是，在現(xiàn)實(shí)工作中，因?yàn)榛純杭议L(zhǎng)不能提供異物吸入史，普通X光片沒有特征性改變，而收入兒內(nèi)科治療，經(jīng)過護(hù)理人員的病情觀察，以及與家長(zhǎng)的充分溝通，及時(shí)將獲得的信息匯報(bào)醫(yī)生，盡早行纖維支氣管鏡檢查，而使患兒得到及時(shí)有效治療，解除病痛。我科從2006年3月～2013年3月共收治兒童呼吸道異物48例，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患兒男38例，女10例，年齡10～40月，平均21.48月；12月以內(nèi)8例，13～24月27例（最多，1/2以上），25～36月12例，36月以上1例。以喘息性支氣管炎收入院14例，肺炎13例，支氣管肺炎9例，細(xì)支氣管炎8例，哮喘3例，肺炎肺不張3例。發(fā)病3d～4個(gè)月，無(wú)明確異物吸入史并在院外按支氣管肺炎治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染 20例，出現(xiàn)三度呼吸困難伴有三凹癥 12 例；主要表現(xiàn)：為陣發(fā)性咳嗽，或伴有喘憋或發(fā)熱（≤38℃）。雙肺（或單肺）聽診可聞及哮鳴音或伴有濕羅音，單肺（或一肺葉）呼吸音降低或消失。

1.2異物部位 左側(cè)主支氣管異物 19 例，右側(cè)主支氣管異物12例，雙側(cè)主支氣管異物 2 例，氣管異物 6 例。

1.3異物種類 共12種，花生米15 例，葵花籽12例，西瓜子6例，黃豆4例，蠶豆米3例，核桃仁2例，磨牙棒1例，狗尾巴草1例，果凍1例，石蠟油1例，口香糖1例，食物殘?jiān)?例，伴肉芽腫形成8例。

1.4方法 入住兒內(nèi)科后，按照兒內(nèi)科治療常規(guī)進(jìn)行，給予胸部X線或CT、心電圖及相關(guān)病原學(xué)檢查，抗菌、抗病毒治療，解痙霧化等對(duì)癥治療，仔細(xì)觀察病情變化，對(duì)治療效果不好，平喘藥物用后無(wú)法緩解呼吸困難癥的患兒，詳細(xì)詢問病史，加強(qiáng)溝通，獲取相關(guān)信息；對(duì)合并三度呼吸困難伴有三凹癥者懷疑異物緊急行螺旋CT氣管、支氣管三維重建；在全麻下及早行纖維支氣管鏡檢查；同時(shí)與耳鼻喉科取得聯(lián)系，做好異物取出術(shù)的準(zhǔn)備。48例患兒均在全麻下先行纖維支氣管鏡檢查，確診異物的種類和部位，像磨牙棒，果凍，石蠟油，口香糖及食物殘?jiān)扔衫w維支氣管鏡直接抽吸取出，瓜子、花生米等較大異物由耳鼻喉科醫(yī)生以硬式支氣管鏡鉗夾出。術(shù)后均給予抗生素靜滴，激素霧化吸入。

2 結(jié)果

48例患兒術(shù)后返回PICU監(jiān)測(cè)1/2～2d，予令舒霧化，呼吸困難癥減輕或消除，2～3d患者無(wú)明顯咳嗽和喘憋，無(wú)發(fā)熱癥狀，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，響亮，無(wú)呼吸音降低，給予復(fù)查胸片僅報(bào)告為支氣管炎，無(wú)肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎時(shí)出院。

3 討論

3.1錯(cuò)誤收治兒內(nèi)科 呼吸道異物是耳鼻喉科的急癥，但有時(shí)患兒不能確診導(dǎo)致異物長(zhǎng)期存留，會(huì)引起肺部并發(fā)癥，而收住兒內(nèi)科。氣管、呼吸道異物好發(fā)于 5 歲以下兒童，3 歲以下最多，占 60%～70%[1]，偶見于成人。本組男性多于女性，年齡8個(gè)月～1歲以內(nèi)8例占16.67%，1～2歲27例，占 56.25%。2～3歲12例，占25%，3歲以上1例。從8月齢開始，孩子進(jìn)食多樣化，添加輔食，加上對(duì)外界好奇，易食手之能及的物體，3歲以內(nèi)，磨牙尚未長(zhǎng)成，咳嗽反射不健全，如口中含物，邊吃邊玩，哭笑摔倒等易致異物吸入氣管內(nèi)。所以3歲以內(nèi)容易發(fā)生呼吸道異物。此年齡階段孩子還無(wú)法正確描述事情的經(jīng)過和自己的感受的，家長(zhǎng)疏忽，在孩子發(fā)生異物吸入后，不能及時(shí)提供病史，醫(yī)生容易以呼吸道感染而收住兒內(nèi)科。如某3歲患兒，2w前隨其祖母在家宴上誤吸入一粒完整黃豆后，發(fā)熱、咳嗽、哮鳴音明顯，明顯三凹征，兩肺聽診均有羅音，胸X線片檢查為支氣管肺炎，既往有喘息史，以哮喘并感染收住兒內(nèi)科，家長(zhǎng)否認(rèn)異物吸入史。入院后給予抗感染、平喘治療后效果不佳，護(hù)士與家長(zhǎng)交流，聯(lián)合霧化吸入后仍不能緩解喘息的癥狀，跟內(nèi)科疾病不相符合，慢慢追問，發(fā)病前有沒有吃過瓜子、花生、豆子之類，3d后患者家長(zhǎng)才提供進(jìn)食類似食物，向醫(yī)生報(bào)告病史情況，行纖維支氣管鏡檢查確診在左主支氣管開口處，有一半片黃豆，已腐爛，旁已有部分肉芽增生，后由耳鼻喉科醫(yī)生以硬式內(nèi)鏡取出，后經(jīng)抗炎1w治療，患兒治愈出院。

3.2病情觀察及護(hù)理

3.2.1確診前的護(hù)理 按照兒內(nèi)科呼吸道疾病常規(guī)護(hù)理，注意觀察患兒生命體征，面色、呼吸困難癥改善與否，血氧等，發(fā)現(xiàn)用藥與治療效果不符時(shí)，警惕該病。加強(qiáng)與病兒家長(zhǎng)的溝通，積極做好纖維支氣管鏡檢查的準(zhǔn)備。患兒及家長(zhǎng)的心理、介紹檢查的目的、經(jīng)過，確診后的處理，取得配合；通知手術(shù)室及耳鼻喉科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。術(shù)前禁食6h，禁飲4h。

3.2.2確診后護(hù)理 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查可以確證異物的種類、所在部位及異物的大小，根據(jù)上述情況選擇合適的異物取出方式。比如：本組的食物殘?jiān)⒛パ腊?、石蠟油、果凍等直接用纖維支氣管鏡抽吸取出，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，效果徹底，能夠經(jīng)屏幕可視，操作方便。術(shù)中因?yàn)槟芡ㄟ^喉罩給氧，無(wú)血氧和心率下降情況發(fā)生。術(shù)后回到PICU，予普米克令舒加腎上腺素霧化，6h后轉(zhuǎn)入一般病房。

3.2.3健康教育 家長(zhǎng)在喂食孩子時(shí)，不要打鬧、談笑，以免引起食物嗆入呼吸道；不要以零食來(lái)哄正在哭鬧的孩子；教育孩子監(jiān)護(hù)人不要隱瞞病史，以免延誤病情，本組病例中最初家長(zhǎng)幾乎全部否認(rèn)有異物吸入史，均是由爺爺奶奶帶孩子，怕承擔(dān)責(zé)任，或者因病史較長(zhǎng)而遺忘異物吸入，或誤認(rèn)為已經(jīng)咳嗽排出異物等等而隱瞞病史。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員與患者溝通時(shí)，理解家長(zhǎng)的心理，切勿流露出埋怨的情緒。本組病例，下級(jí)醫(yī)院送來(lái)12例，其他均是城市周邊或農(nóng)村孩子，監(jiān)護(hù)人的知識(shí)相對(duì)城市來(lái)說(shuō)，比較缺乏，容易造成兒童的意外傷害。加強(qiáng)有關(guān)氣管異物知識(shí)的宣教，提倡預(yù)防為主，避免氣管異物的發(fā)生。

在兒內(nèi)科工作中仍將會(huì)收到呼吸道異物的患兒，對(duì)于不能提供異物吸入史，肺部感染時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果不良；喘息患者經(jīng)聯(lián)合霧化，不能緩解癥狀者；要積極與醫(yī)師溝通，盡早行纖維支氣管鏡檢查，以確診。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：560-567.

編輯/倪冰冰