侍茹

與“骨不連”“骨缺損”“骨畸形”骨科領(lǐng)域這三大難點(diǎn)相比，慢性骨髓炎治療難度大、周期長(zhǎng)，同樣是骨科創(chuàng)傷治療中一塊難啃的“石疙瘩”。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、骨科主任張長(zhǎng)青教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，面對(duì)這一臨床難題探索了一系列治療方法，取得了較為滿意的效果。

棘手的臨床難題

慢性骨髓炎是骨科創(chuàng)傷后一個(gè)非常嚴(yán)重的慢性遷延性并發(fā)癥，往往來(lái)自于一個(gè)開放性的骨折，因操作過(guò)程、手術(shù)環(huán)境、皮膚條件等多種因素，或閉合性骨折內(nèi)固定處理不妥等造成。臨床數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)10%的開放性骨折合并皮膚缺損、1%～3%的閉合性骨折內(nèi)固定會(huì)出現(xiàn)感染。創(chuàng)傷性慢性骨髓炎往往頑固難治，數(shù)年甚至數(shù)十年仍不能痊愈。

小腿及足是創(chuàng)傷的高發(fā)部位，由于小腿脛前、踝足部軟組織較少，一旦發(fā)生高能量創(chuàng)傷，極易造成骨折、骨外露及皮膚缺損。

創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的特點(diǎn)：患者有外傷史，開放性骨折往往合并皮膚捻挫或缺損；閉合性骨折有內(nèi)固定史；病程長(zhǎng)，時(shí)好時(shí)壞，遷延不愈；局部形成慢性竇道，周圍有不穩(wěn)定性瘢痕或貼骨瘢痕，竇道深達(dá)骨或髓腔；X線、CT示脛骨均為骨折局部感染，有死骨或骨硬化形成，骨質(zhì)密度不均，部分有空洞狀缺損。跟骨中有炎腔及硬化死骨，部分有陳舊性骨折線或跟骨塌陷；細(xì)菌培養(yǎng)大多陽(yáng)性，其中絕大多數(shù)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

理想的骨髓炎治療手段包括徹底清除病灶，應(yīng)用肌瓣或帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移填充消滅死腔，引流通暢，使用敏感抗菌藥4～6周靜脈注射治療，保持局部有效的藥物濃度。但游離皮瓣操作復(fù)雜，需訓(xùn)練有素人員及特殊器械，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)需犧牲重要血管。

因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，患者在身體上、經(jīng)濟(jì)上都承受巨大的負(fù)擔(dān)，并由此產(chǎn)生一系列社會(huì)心理問(wèn)題，也是最容易引起醫(yī)患矛盾沖突的地方。所以說(shuō)，慢性骨髓炎治療又是一個(gè)非常綜合的難題。

不懈的接力攻關(guān)

上海市第六人民醫(yī)院骨科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。從20世紀(jì)60年代開始，50余年來(lái)圍繞骨科創(chuàng)傷，包括肢體缺失再造和組織缺損的修復(fù)，不斷有新的技術(shù)發(fā)展和發(fā)現(xiàn)，解決了一個(gè)又一個(gè)臨床疑難的重要疾病。在陳中偉院士、于仲嘉教授和曾炳芳教授等幾代醫(yī)學(xué)家的不懈努力下，斷肢再植、手指再造、手再造、皮瓣及組合皮瓣等顯微外科技術(shù)、股骨頭缺血壞死治療、骨盆及髖臼骨折的內(nèi)固定治療、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等都已成為國(guó)內(nèi)骨科領(lǐng)域領(lǐng)先的特色項(xiàng)目。

慢性骨髓炎在治療過(guò)程中往往會(huì)對(duì)傳統(tǒng)抗菌藥有較廣泛耐藥性，不僅較難治愈，而且治療后復(fù)發(fā)率較高，治療費(fèi)用也較高，患者往往苦不堪言。為了解決慢性骨髓炎由于抗菌藥系統(tǒng)用藥所致的多發(fā)耐藥性，包括骨水泥和生物可降解材料在內(nèi)的抗菌藥鏈珠被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于骨髓炎的局部治療中。張長(zhǎng)青教授表示，抗菌藥的局部用藥固然可增加抗菌藥濃度并減少系統(tǒng)毒性，但骨水泥作為異物，在抗菌藥釋放后需二次手術(shù)取出，而生物可降解材料的抗感染效果比較有爭(zhēng)議，且費(fèi)用較高。慢性骨髓炎治療過(guò)程中還會(huì)遇到一種慢性竇道，用其他的技術(shù)和方法都不行，后來(lái)發(fā)現(xiàn)用富含血小板的血漿凝膠充填以后，創(chuàng)面和竇道很快就得到修復(fù)。

應(yīng)用富含血小板的血漿凝膠，在創(chuàng)面修復(fù)和組織修復(fù)方面成為生物治療的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，美國(guó)和歐洲都實(shí)現(xiàn)了比較好的產(chǎn)業(yè)化，上海六院骨科首開了中國(guó)的先河，并推動(dòng)了在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用。從2000年初至今，已治療了上千例病患。對(duì)于80%～90%的復(fù)雜創(chuàng)面能夠得到有效治療，極大地縮短了療程，減少了患者的痛苦。

富含血小板的血漿凝膠是通過(guò)離心的方法從自體血中提取出來(lái)的濃縮物（經(jīng)凝血酶刺激后產(chǎn)生），具有制備簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、自體、無(wú)毒、無(wú)免疫原性的優(yōu)點(diǎn)。為慢性骨髓炎的治療提供了一種全新且有效的解決思路。

一般慢性骨髓炎需經(jīng)過(guò)一次至數(shù)次治療。每次抽自體血10～50毫升。

豐富的轉(zhuǎn)化成果

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念，它是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床治療連接起來(lái)的一種新的思維方式。

上海六院骨科人，每一代人都不斷地在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出解決的方法手段，并用科學(xué)研究加以證實(shí)，最后再回到臨床上切實(shí)解決疑難問(wèn)題，這里面包含了豐富的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容。張長(zhǎng)青教授介紹說(shuō)，這種轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，一方面是單純地提供一個(gè)技術(shù)的服務(wù)型轉(zhuǎn)化，另一個(gè)重要方面是產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)化。比如，醫(yī)學(xué)家們?cè)O(shè)計(jì)了一些好的方法和技術(shù)，或一些內(nèi)固定材料，再將這些轉(zhuǎn)化成器械或設(shè)備，可以為更多的患者提供服務(wù)。應(yīng)用富含血小板的血漿凝膠治療由慢性骨髓炎所致的創(chuàng)面及難治性竇道，雖已在臨床應(yīng)用多年，但它的作用機(jī)制仍需要不斷探索。

張長(zhǎng)青團(tuán)隊(duì)所作的研究是，針對(duì)富含血小板的血漿凝膠在家兔模型中對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌性骨髓炎的治療效果，通過(guò)與對(duì)照組比較，富含血小板的血漿凝膠+萬(wàn)古霉素組（清創(chuàng)后局部使用富含血小板的凝膠注射+萬(wàn)古霉素靜脈注射治療）在清除感染和骨缺損修復(fù)兩方面效果均明顯優(yōu)于其他各組，療效最佳。

研究發(fā)現(xiàn)，富含血小板的血漿凝膠中的血小板、白細(xì)胞分別是全血中的7.2倍和5.0倍，而血小板和白細(xì)胞在宿主防御中都發(fā)揮重要作用；在富含血小板的血漿凝膠中，血小板在凝血酶的激活下可釋放多種生長(zhǎng)因子。這些生長(zhǎng)因子都有促血管生成作用，而新生的血管可促進(jìn)抗菌藥的運(yùn)輸和細(xì)菌的清除。這些生長(zhǎng)因子還可以促進(jìn)新骨形成，以消滅清創(chuàng)后形成的死腔；富含血小板的血漿凝膠中的白細(xì)胞可發(fā)揮明顯的殺菌、抑菌作用。激活的白細(xì)胞除了抗菌作用外，也可釋放大量生長(zhǎng)因子，在促血管再生和組織再生中發(fā)揮重要作用。

張教授領(lǐng)銜的這項(xiàng)研究成果，2014年底由著名骨科學(xué)雜志《JournalofOrthopaedicResearch》刊發(fā)，并被收錄于其近期出版的“中國(guó)專輯”中。

實(shí)用的治褥瘡法

近十多年來(lái)，血漿凝膠已被應(yīng)用到多種學(xué)科，如骨科、口腔頜面外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、普通外科和整形美容科等。

上海六院骨科還應(yīng)用富含血小板的血漿凝膠技術(shù)治療多種難愈性創(chuàng)面，如糖尿病足、壓瘡、下肢慢性潰瘍、放射性潰瘍等。這類難愈性創(chuàng)面形成原因復(fù)雜，存在時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面內(nèi)部耐藥菌多，換藥治療效果不佳，大部分需要行植皮、皮瓣或肌皮瓣移植手術(shù)來(lái)封閉創(chuàng)面。但因創(chuàng)面結(jié)締組織菲薄，肉芽生長(zhǎng)不佳，無(wú)法提供一個(gè)很好的血供和組織生長(zhǎng)的微環(huán)境。

比如，壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓后血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。褥瘡愈合障礙一直是臨床治療和護(hù)理工作的難題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年約有6萬(wàn)人死于褥瘡合并癥。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用血小板凝膠技術(shù)治療褥瘡，有的嚴(yán)重褥瘡經(jīng)過(guò)1個(gè)月左右的治療就可以痊愈。

張長(zhǎng)青教授總結(jié)說(shuō)，“應(yīng)用富含血小板的血漿凝膠治療慢性骨髓炎所致的難愈性創(chuàng)面修復(fù)方面，上海六院骨科形成了自己的技術(shù)特色，也有自己的發(fā)明和相關(guān)產(chǎn)品，目前正在推進(jìn)產(chǎn)業(yè)化的工作！”

（張長(zhǎng)青教授每一上午有特需門診，每周三上午有專家門診）