汪定勇 王勁紅

【關(guān)鍵詞】 當(dāng)歸四逆湯 不穩(wěn)定性心絞痛 活血止痛

不穩(wěn)定性心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞之間的一組臨床綜合征。屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，系由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上引起的血小板聚集、并發(fā)血栓形成使冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌細(xì)胞缺血缺氧所致。筆者自2014年09月至2016年05月，用當(dāng)歸四逆湯治療不穩(wěn)定性心絞痛患者66例， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年制訂的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除以下病例：①伴有心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、合并重度心肺功能不全、精神病等疾病者。②合并有腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。③妊娠或哺乳期婦女。④不按時(shí)復(fù)診或失訪，依從性差，無法判斷治療結(jié)果或影響治療結(jié)果評(píng)定者。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]所確定的辨證標(biāo)準(zhǔn)及癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)， 證屬心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證者。確診后病例隨機(jī)分為兩組，治療組33 例中， 男20例， 女13例； 年齡50～75歲， 平均62歲； 中醫(yī)辨證： 心血瘀阻證12 例， 氣滯血瘀證12例， 氣虛血瘀證9例。對(duì)照組33例中， 男19例， 女14例； 年齡52～ 76 歲， 平均63 歲； 中醫(yī)辨證： 心血瘀阻證13 例， 氣滯血瘀證10例， 氣虛血瘀證10例。兩組年齡、性別、心絞痛發(fā)作情況（ 每日發(fā)作次數(shù)的均值） 、中醫(yī)證型無顯著差異（ P> 0.05）。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)西藥抗心肌缺血、抗血小板、調(diào)脂等治療，均予酒石酸美托洛爾片（規(guī)格：25mg×1板×1盒，廠家：阿斯利康制藥有限公司）12.5mg 口服 每日1次，單硝酸異山梨酯片（規(guī)格：20mg×48片，廠家：魯南貝特制藥有限公司）20mg 口服 每日2次，阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100mg×30片，廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100mg 口服 每日1次，替格瑞洛片（規(guī)格：90mg×14片，廠家：AstraZeneca）90mg 口服 每日1次，瑞舒伐他汀鈣片（規(guī)格：10mg×7片，廠家：阿斯利康制藥有限公司）10mg 口服 每日1次，培哚普利片（規(guī)格：4mg×10片，廠家：施維雅（天津）制藥有限公司）4mg 口服 每日1次。治療組加服當(dāng)歸四逆湯活血止痛， 組方： 當(dāng)歸、桂枝、芍藥各12g， 通草、炙甘草、大棗各9g，細(xì)辛3g。每日1劑， 水煎取汁450ml， 早、中、晚各150ml。兩組療程30 天。觀察用藥前后心率、血壓、心絞痛程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，常規(guī)作12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖，期間檢測(cè)肝、腎功能觀察用藥不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析， 計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

顯效： 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上， 心絞痛分組改善2級(jí)或靜息心電圖正常， 治療組20 例，對(duì)照組17 例； 有效： 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50% ～ 80% ， 心絞痛分級(jí)改善1級(jí)或靜息心電圖ST 段回升0.05mm，兩組分別為11例、9 例； 無效： 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50% ， 心絞痛分級(jí)改善不變或惡化， 靜息心電圖無改善， 兩組分別為2例、7例。總有效率兩組分別為94% ， 79%。治療組優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05） 。治療前后兩組肝、腎功能均無明顯差異。治療期間， 兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯副反應(yīng)。

4 討論

不穩(wěn)定性心絞痛，其疼痛性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似，但前者常于靜息或夜間發(fā)作，疼痛程度更加嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，發(fā)作頻率增加，常伴面色蒼白、皮膚濕冷、惡心嘔吐、出汗等癥狀，服用硝酸甘油效果差或無效。少數(shù)患者可有明顯的誘發(fā)因素，如增加心肌耗氧量因素：感染、甲亢、心律失常等；減少冠脈血流因素：低血壓；血液攜帶氧氣的能力下降因素：如貧血、低氧血癥等。病理機(jī)制主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少或缺血加重。不穩(wěn)定性心絞痛冠脈閉塞時(shí)間較短，組織學(xué)上常無心肌壞死，無心肌標(biāo)志物釋出，心電圖呈現(xiàn)一過性心肌缺血表現(xiàn)。治療上主要是緩解心肌缺血、預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂等。但由于西藥副作用大、藥物禁忌癥多，限制了部分患者使用，因此，探索新的療法十分必要。當(dāng)歸四逆湯， 是活血止痛的代表方劑。冠心病的基本病機(jī)古人將其歸納為“陽微陰弦”， 屬本虛標(biāo)實(shí)，多表現(xiàn)為心腎陽虛、寒凝心脈、心血瘀阻等。當(dāng)歸四逆湯具有活血止痛、溫通經(jīng)脈之功，治療本病具有較強(qiáng)的針對(duì)性。本實(shí)驗(yàn)研究顯示， 當(dāng)歸四逆湯緩解疼痛快速、療效顯著，可能與其活血、溫通功效有關(guān)， 使血小板聚集減少， 血栓溶解加快。當(dāng)歸四逆湯治療不穩(wěn)定性心絞痛療效可靠， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[ J] .中華心血管病雜志， 2007， 35（4）：295 -304.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[ M] .北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2002：68 -73.