沈長青

(農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571799)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍骨密度變化與近期療效的關(guān)系

沈長青

(農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571799)

目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍骨密度(BMD)變化對患者近期療效的評估作用。方法 選擇采用非骨水泥生物型股骨假體行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者121例，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分47～62(53.48±6.82)分。根據(jù)術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價療效(≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差)，分為療效優(yōu)良組84例(≥80分)、療效中差組37例(<80分)。采用雙能X線骨密度儀檢測兩組術(shù)前及術(shù)后1年股骨假體周圍各Gruen-Amstutz分區(qū)(R1～R7)的BMD，術(shù)后BMD升高為骨量升高，降低為骨量降低，計算骨量變化率。結(jié)果 兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較無統(tǒng)計學(xué)差異，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后(P均<0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組組降低明顯(P均<0.05)。療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨假體；骨密度；Harris髖關(guān)節(jié)功能評分

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死和股骨頸骨折的常用方法，已經(jīng)成為現(xiàn)代矯形外科的重要手術(shù)之一。臨床上多采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[1]評價患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。有研究顯示，部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股骨假體周圍會發(fā)生骨量變化，且其變化與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在一定的關(guān)聯(lián)[2,3]。但是臨床上關(guān)于骨密度(BMD)能否作為評價患者術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能的可靠定量指標的相關(guān)報道較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年3月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者121例，男55例、女66例，年齡26～97(66.92±6.02)歲；股骨頭壞死61例(Ficat Ⅲ期24例、Ⅳ期37例)，股骨頸骨折60例(Garden Ⅲ型28例、Ⅳ型32例)。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分47～62(53.48±6.82)分。納入標準：均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，術(shù)中擬植入非骨水泥生物型股骨假體并簽署知情同意書。排除標準：①符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證者；②術(shù)中擬植入骨水泥型假體者；③骨質(zhì)疏松癥及長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨質(zhì)代謝藥物者；④合并陳舊性股骨頸骨折者；⑤合并肝腎功能障礙、心臟嚴重性疾病、造血系統(tǒng)疾病、骨代謝疾病、維生素D缺乏癥、低鈣血癥與精神性疾病者?；颊呷朐汉缶畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中單側(cè)全髖置換術(shù)98例、雙側(cè)全髖置換術(shù)23例。術(shù)后1年依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估療效，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[3]。121例患者術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分67～96(85.18±10.87)分，將≥80分(療效評價為優(yōu)和良)的84例作為療效優(yōu)良組，<80分(療效評價為中和差)的37例作為療效中差組。

1.2 BMD檢測 兩組術(shù)前及術(shù)后1年采用XR-36型XR Bone Densitometer雙能X線骨密度儀(美國Norland公司)行BMD檢查?；颊呷⊙雠P位，采用吊架與腳墊使下肢內(nèi)旋約15°，固定于泡沫板上。采用雙能X線骨密度儀掃描大粗隆上1 cm至遠端下4 cm，分辨率：1.0 mm×1.0 mm，平均掃描劑量2.4 mkem，平均掃描時間7 min，完整掃描5次。儲存圖像，打開Host Software Version軟件(美國Norland公司)，采用Gruen-Amstutz分區(qū)法，將股骨假體周圍分為7個感興趣區(qū)(ROI)：大轉(zhuǎn)子及假體上1/3所對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域為一區(qū)(R1)，假體中1/3所對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域為二區(qū)(R2)，假體下1/3所對應(yīng)的外側(cè)區(qū)域為三區(qū)(R3)，假體遠端15個單位像素內(nèi)的股骨干區(qū)域為四區(qū)(R4)，Gruen R3所對應(yīng)的假體內(nèi)側(cè)區(qū)域為五區(qū)(R5)，Gruen-Amstutz R5與小轉(zhuǎn)子下緣之間的區(qū)域為六區(qū)(R6)，小轉(zhuǎn)子下緣與股骨頸截骨處之間的區(qū)域為七區(qū)(R7)。根據(jù)手術(shù)前后R1～R7的BMD，參照Paccou等[4]的方法計算R1～R7的骨量變化率。術(shù)后BMD升高為骨量升高，BMD降低為骨量降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)BMD比較 兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較無統(tǒng)計學(xué)差異，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后(P均<0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)BMD比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與療效中差組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)骨量變化率比較 療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均低于療效中差組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后股骨假體周圍各分區(qū)骨量變化率比較±s)

注：與療效中差組比較，*P<0.05；+表示術(shù)后骨量升高，-表示術(shù)后骨量降低。

3 討論

以往研究多采用股骨假體周圍Gruen-Amstutz分區(qū)法直接測量BMD，以指導(dǎo)臨床選擇股骨假體，對于存在明顯骨質(zhì)疏松癥的患者采用骨水泥型股骨假體，對于骨質(zhì)良好的患者則采用非骨水泥生物型股骨假體，介于兩者之間則憑經(jīng)驗選擇股骨假體[5，6]。但金屬股骨假體BMD明顯高于股骨，對股骨假體周圍BMD的測量具有明顯的干擾作用；骨水泥股骨假體與股骨干BMD相近，但部分骨水泥容易嵌入骨質(zhì)，雙能X線骨密度儀測量期間不能排除骨水泥對其的影響[7]。本研究排除骨質(zhì)疏松癥及長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨質(zhì)代謝藥物者，納入患者均植入非骨水泥生物型股骨假體，以排除術(shù)前骨質(zhì)疏松及植入假體對研究結(jié)果的影響。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的骨量變化受手術(shù)類型、固定方式、股骨假體類型與髓腔擴大器擴腔、髓腔銼擴腔等因素的影響，因此需要以股骨假體遠端作為參照[8]。同時，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體BMD下降程度明顯高于健側(cè)，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動及手術(shù)失敗的重要原因[9]。臨床上可用于檢測BMD的儀器有單光子吸收儀、雙光子吸收儀與定量CT儀，但由于放射劑量高、定量測量靈敏性與準確性低，且不能排除金屬假體對BMD的影響，其臨床應(yīng)用受到限制[10]。以往臨床上多采用X線片評估骨量，但靈敏性較低，且不能對骨量丟失進行定量測量。雙能X線骨密度僅具有準確性高、放射劑量低、可反復(fù)掃描、重復(fù)檢查誤差小等優(yōu)點，可通過其輔助軟件準確測量股骨假體周圍R1～R7 的BMD，有助于早期發(fā)現(xiàn)骨量丟失，目前廣泛應(yīng)用于股骨假體BMD的定量檢測[11～15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后R2～R6 BMD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1 BMD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，療效中差組術(shù)后R1 BMD明顯高于術(shù)前及療效優(yōu)良組術(shù)后；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后R7 BMD均降低，但療效中差組降低更明顯。說明療效優(yōu)良組手術(shù)前后R1和R7 BMD變化程度小于療效中差組。為進一步進行驗證，本研究對兩組7個區(qū)的骨量變化率進行比較。結(jié)果顯示，療效優(yōu)良組R1、R5、R6骨量升高率及R2、R3、R4、R7骨量降低率均明顯低于療效中差組。提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好；監(jiān)測患者手術(shù)前后BMD變化有助于評估近期療效，從而指導(dǎo)臨床及時作出相應(yīng)處理以維持股骨假體的穩(wěn)定性。本研究中R1、R5、R6 BMD呈升高趨勢，而R2、R3、R4、R7呈降低趨勢，導(dǎo)致這種差異的具體機制有待于進一步研究。

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