周卓浩，涂英俊，沈宏江

(伊犁州友誼醫(yī)院，新疆伊犁835000)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中脛骨端單純固定與加強(qiáng)固定的效果比較

周卓浩，涂英俊，沈宏江

(伊犁州友誼醫(yī)院，新疆伊犁835000)

目的 比較膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)中脛骨端單純固定與加強(qiáng)固定的臨床效果。方法 選擇擬接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的患者56例，隨機(jī)分為單純組和加強(qiáng)組，各28例。兩組均采用自體半腱肌和股薄肌重建ACL，單純組僅采用可吸收界面螺釘固定脛骨端，加強(qiáng)組采用縫線柱樁加可吸收界面螺釘固定脛骨端。記錄兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分及KT-2000平移距離。結(jié)果 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分均升高，KT-2000平移距離均降低(P均<0.05)。單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均低于加強(qiáng)組(P均<0.05)，兩組術(shù)后Tegner評(píng)分及KT-2000平移距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中脛骨端行加強(qiáng)固定的患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于單純固定。

前交叉韌帶損傷；單純固定；加強(qiáng)固定；膝關(guān)節(jié)功能

據(jù)統(tǒng)計(jì)，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷的年發(fā)病率約為6‰[1]。ACL損傷后造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日久導(dǎo)致半月板損傷及退行性骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活及運(yùn)動(dòng)功能。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，是骨科常規(guī)手術(shù)之一[2]。但是目前脛骨端移植物固定方法較多，療效不一，對(duì)于脛骨端移植物固定方式的選擇仍存在爭(zhēng)議[3]。2010年10月～2014年10月，我們對(duì)比觀察了脛骨端移植物單純固定與加強(qiáng)固定治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的患者56例，男42例、女14例，年齡16～48歲，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為(39.5±6.5)分。均為單側(cè)、單純性ACL損傷，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診。抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性，排除合并心腦血管疾病等無(wú)法耐受手術(shù)者，以及合并半月板、后交叉韌帶損傷等非單純性ACL損傷者。將56例患者隨機(jī)分為單純組和加強(qiáng)組，各28例。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉后膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡，確認(rèn)為單純膝關(guān)節(jié)ACL斷裂。進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡器械，清理膝關(guān)節(jié)滑膜，顯露ACL殘端，將髁間窩外側(cè)壁清理干凈。自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)作一斜切口，顯露鵝足腱，切斷并掀開(kāi)縫匠肌腱膜，顯露半腱肌和股薄肌腱。游離后用取腱器分別將其取出，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱編織后，折疊為四股，測(cè)量其周徑，套入帶襻鋼板備用。將ACL定位器定位于ACL脛骨解剖止點(diǎn)中心點(diǎn)的后方，后交叉韌帶前緣前方約7 mm[4]，打入導(dǎo)針，根據(jù)備用肌腱的直徑選用適當(dāng)大小鉆頭，建立脛骨隧道。將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，沿脛骨隧道打入導(dǎo)針行股骨端定位，左膝為1、2點(diǎn)半鐘方向，右膝為9、10點(diǎn)半鐘方向[5]，鉆穿股骨全層后測(cè)量骨道長(zhǎng)度，根據(jù)備用肌腱直徑及鋼板襻長(zhǎng)度擴(kuò)大股骨隧道下半部。將備用韌帶穿過(guò)骨隧道，股骨端采用帶襻鋼板固定，拉緊尾端牽拉線，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次以調(diào)整植入韌帶張力[6]。單純組屈膝30°，拉緊脛骨端的牽引線，采用可吸收界面螺釘固定脛骨端。加強(qiáng)組屈膝30°，將縫線從脛骨端骨隧道穿出，在脛骨隧道旁開(kāi)2 cm擰入一枚空心釘做樁，將縫線拉緊打結(jié)固定在該空心釘上。將空心釘擰緊，在脛骨骨隧道上擰入可吸收界面螺釘。常規(guī)縫合切口。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月以下指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；②Lysholm評(píng)分：總分100分，低于70分提示膝關(guān)節(jié)有重大疾患，需醫(yī)院就診；③IKDC評(píng)分：總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)主觀功能越好。④Tegner評(píng)分：總分10分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：采用KT-2000膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x(美國(guó)MEDmetric公司) 測(cè)量患、健肢平移距離，計(jì)算患、健肢差值，即KT-2000平移距離。測(cè)試時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足置于腳架平臺(tái)中段；將測(cè)試主機(jī)緊貼髕骨、脛骨前側(cè)固定。提拉手柄力設(shè)置為30磅，患健肢差值越大說(shuō)明膝關(guān)節(jié)ACL越松弛，>21.5 mm表明ACL斷裂。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分均升高，KT-2000平移距離均降低(P均<0.05)。單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均低于加強(qiáng)組(P均<0.05)，兩組術(shù)后Tegner評(píng)分及KT-2000平移距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分及KT-2000平移距離比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與加強(qiáng)組術(shù)后比較，#P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL具有控制脛骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、限制脛骨向前移動(dòng)和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的作用，在功能上類(lèi)似于自行車(chē)的“前剎車(chē)”功能[7]。ACL損傷后較難完成自身修復(fù)，若不及時(shí)處理，將出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。目前關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是治療ACL損傷的共識(shí)及主流方案之一，但術(shù)中移植物的固定方式一直有較多選擇和爭(zhēng)議[8]。

移植物的固定是ACL重建術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)，良好的固定可以滿足患者術(shù)后早期活動(dòng)、肌肉鍛煉及負(fù)重的需求[9]。ACL重建術(shù)中股骨端固定包括懸吊于帶襻鋼板或螺釘上的關(guān)節(jié)外固定方式，擠壓螺釘或橫穿釘?shù)人淼拦潭ǚ绞健я徜摪迨悄壳肮J(rèn)的經(jīng)典的ACL重建術(shù)中股骨端固定方法，可提供較穩(wěn)定的固定，其固定強(qiáng)度最高為1 086 N[10]。相較于股骨端，脛骨端固定一直是ACL重建術(shù)的薄弱點(diǎn)。股骨端固定方式可分為直接固定和間接固定兩種，直接固定器械包括界面螺釘、門(mén)形釘、墊圈和橫穿釘?shù)龋g接固定器械包括聚酯編織帶、鈦紐扣和縫線柱樁等[11]。界面螺釘有鈦合金螺釘和可吸收螺釘兩種，鈦合金螺釘有很好的固定能力，但術(shù)后可能發(fā)生切割肌腱、術(shù)后不能行MRI檢查、骨隧道擴(kuò)大等。本研究?jī)山M均選擇可吸收界面螺釘進(jìn)行固定，該螺釘對(duì)所固定肌腱切割作用小，固定強(qiáng)度與鈦合金螺釘相差無(wú)幾[12]。

提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是ACL重建術(shù)后最基本的要求[13]；Lysholm評(píng)分是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的特異性評(píng)分[14,15]；IKDC評(píng)分是目前國(guó)際上公認(rèn)的，評(píng)分體系對(duì)于韌帶損傷尤其是ACL損傷評(píng)估有較高的可靠性、有效性和敏感性，其主觀性較強(qiáng)，沒(méi)有針對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)內(nèi)容，具有一定的局限性；Tegner評(píng)分是針對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平的評(píng)分；KT-2000平移距離是判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性的指標(biāo)，通過(guò)測(cè)量脛骨股骨間的移動(dòng)距離量化膝關(guān)節(jié)韌帶的松弛程度。本研究加強(qiáng)組采用縫線柱樁固定加界面螺釘?shù)墓潭ǚ绞?，首先將韌帶牽引線拉出固定于皮質(zhì)骨螺釘上，可使韌帶在骨道內(nèi)的長(zhǎng)度不受限制，最大程度將韌帶與骨道接觸，有助于促進(jìn)肌腱-骨愈合；同時(shí)界面螺釘在肌腱長(zhǎng)度最大化的情況下將肌腱固定，可進(jìn)一步加強(qiáng)固定強(qiáng)度，有利于進(jìn)行早期功能鍛煉[14]。本研究?jī)山M術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分均升高，KT-2000平移距離均降低，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中采用兩種固定方式均可改善膝關(guān)節(jié)功能。但單純組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均低于加強(qiáng)組，兩組術(shù)后Tegner評(píng)分及KT-2000平移距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明兩種固定方式術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)明顯差異，但是加強(qiáng)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相對(duì)較好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)中采用脛骨端加強(qiáng)固定后患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于單純固定，值得借鑒。

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涂英俊(E-mail： tyj13095121111@163.com)

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