胡建波，李小慶，覃軍，于學(xué)軍，張源萍，李春，饒榮生，劉鋮宸

( 1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科; 2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲心動圖室; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科，重慶400037)

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房間隔缺損封堵術(shù)與外科修補術(shù)對左室舒張功能遠(yuǎn)期影響觀察研究

胡建波1，李小慶1，覃軍1，于學(xué)軍1，張源萍1，李春2，饒榮生2，劉鋮宸3

( 1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科; 2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲心動圖室; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科，重慶400037)

【摘要】目的:比較外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損對左室舒張功能的遠(yuǎn)期影響。方法:共納入術(shù)后1年以上的經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損患者37例、外科房間隔缺損修補術(shù)患者29例和41例對照組患者。分別測量跨二尖瓣血流多普勒和二尖瓣環(huán)組織多普勒速度。結(jié)果:對照組跨二尖瓣血流速度E峰明顯高于其他兩組，E/A比值三組各不相同，在經(jīng)導(dǎo)管封堵組和外科手術(shù)組組織多普勒速度A’均明顯高于對照組，其中外科手術(shù)組更高。結(jié)論:房間隔缺損外科手術(shù)對左室舒張功能的影響比經(jīng)導(dǎo)管封堵更大。

【關(guān)鍵詞】房間隔缺損;超聲心動描記術(shù);房間隔缺損封堵術(shù);房間隔缺損外科修補術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.034.html

房間隔缺損手術(shù)在很長一段時間里都依靠外科修補，近年來隨著封堵器材的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的房間隔缺損患者也可以通過經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)進(jìn)行治療。無論是房間隔缺損外科修補還是內(nèi)科封堵都關(guān)閉了房間隔缺損，可以改善患者血流動力學(xué)［1］，也能通過改善心房泵血功能影響心室舒張功能［2－3］。既往研究集中于術(shù)后短期和中期左心室舒張功能的改變，本研究試圖比較經(jīng)導(dǎo)管封堵和外科修補房間隔缺損對左心室舒張功能的遠(yuǎn)期影響。

1　材料和方法

我們納入了至少一年前接受房間隔缺封堵或外科修補的繼發(fā)孔型房間隔缺損后來院復(fù)診的連續(xù)病例，其中排除了合并其他先天性心臟病及心律失常的患者。對照組由年齡相匹配的患者組成，他們皆因發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，但超聲心動圖檢查未見異常。

數(shù)據(jù)采集使用PHILIPS IE33超聲心動圖診斷系統(tǒng)，配備2. 5至3. 5兆赫經(jīng)胸心臟探頭，數(shù)據(jù)采集中通過縮小扇面角度、增加幀頻以改善圖像質(zhì)量。在心尖四腔切面將頻譜多普勒取樣點置于二尖瓣瓣尖，囑患者平靜呼吸，在吸氣相中段獲取跨二尖瓣舒張早期血流速度( E峰)和舒張晚期血流速度( A 峰)，多普勒取樣線盡量與血流方向平行(夾角盡可能＜20°)。再改用組織多普勒在心尖四腔切面分別將取樣點置于二尖瓣環(huán)間隔和側(cè)壁處，測量二尖瓣環(huán)間隔部、側(cè)壁運動速度E’、A’。數(shù)據(jù)由有經(jīng)驗的超聲心動圖技師分別采集，取三個心動周期測量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

統(tǒng)計分析包括Spearman相關(guān)系數(shù)和Duncan法多重比較檢驗。在三個獨立變量(手術(shù)時的年齡、房間隔缺損直徑、封堵組的封堵器直徑)和舒張功能參數(shù)(跨二尖瓣血流E峰和A峰，E/A比值，二尖瓣環(huán)組織多普勒E’、A’和E’/A’比值)之間進(jìn)行相關(guān)性分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0. 05則認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

總共納入了66例房間隔缺損患者(內(nèi)科封堵37例，外科修補29例)和41名對照組患者，其一般臨床數(shù)據(jù)組間無明顯差異(表1)。接受外科修補的患者中，21名患者為補片修補，8名為直接縫合。外科修補的患者術(shù)前房間隔缺損直徑比內(nèi)科封堵患者術(shù)前的房間隔缺損直徑更大。

2.1跨二尖瓣血流多普勒

跨二尖瓣血流多普勒可充血流充盈角度來反映左心室舒張功能［4］。E峰在對照組明顯高于外科修補組和內(nèi)科封堵組，反映了術(shù)后患者左心室的快速充盈能力下降。A峰在外科手術(shù)組明顯高于內(nèi)科封堵組和對照組，而E/A比值三組差異明顯，外科修補組最低，對照組最高，提示手術(shù)后患者左室舒張功能均有下降，而外科修補組下降更明顯。

表1　各組患者臨床資料對比

2.2二尖瓣環(huán)組織多普勒

二尖瓣環(huán)組織多普勒側(cè)重反映左心室舒張運動的機(jī)械性因素［4］。側(cè)壁E’組間差異并不明顯。間隔部E’內(nèi)科封堵組明顯低于對照組，間隔部A’在內(nèi)科封堵組和外科修補組均明顯高于對照組，而外科修補組側(cè)壁A’明顯高于其他兩組。對照組E/ E’比值(充盈壓指數(shù))較其他兩組有所增高。以上均提示術(shù)后患者左心室舒張功能減退，而外科修補組下降更明顯。

表2　組間超聲心動圖參數(shù)對比

令人意外的是，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)科封堵組封堵器直徑與跨二尖瓣血流和二尖瓣環(huán)組織多普勒測值之間無明顯相關(guān)性，而無論是內(nèi)科封堵組還是外科修補組患者的房間隔缺損直徑與跨二尖瓣血流和組織多普勒測值間亦都無明顯相關(guān)關(guān)系，外科修補組患者中補片修補和直接縫合的患者間跨二尖瓣血流和組織多普勒測值無明顯差異。當(dāng)然，與內(nèi)科封堵組相比，外科修補組患者缺損更大，術(shù)前血流動力學(xué)紊亂更嚴(yán)重，其心肌重構(gòu)也可能更明顯，會對組間比較的結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。

3　討論

我們的觀察發(fā)現(xiàn)即使在術(shù)后較長時間，無論是外科修補還是內(nèi)科封堵房間隔缺損都仍然對跨二尖瓣血流速度和心肌組織的運動速度造成了不利影響，而外科修補組影響更大。理論上，無論外科修補還是內(nèi)科封堵房間隔缺損都能通過減小右心室容量負(fù)荷來改善左室弛張［5］，也能通過減少心房水平分流增加左心室的充盈［6］，增加左心房泵血效率［7－8］，改善左心房泵血功能。但同時，封堵器的存在也會對心房收縮造成干擾［9］，而外科補片和縫線的存在也會改變心房舒縮和順應(yīng)性［10－11］。

之前有研究評估了房間隔缺損術(shù)后左室舒張功能的早期變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻通過二尖瓣跨瓣血流頻譜多普勒測定的左心室舒張功能有所改善［11－14］，但手術(shù)對二尖瓣瓣環(huán)組織多普勒速度影響的報道則各有不同，有的研究提示沒有變化［11－12］，有的研究提示二尖瓣環(huán)組織多普勒速度加快［14］，有的則提示減慢［2］。但總的來說都提示房間隔缺損手術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)改善了左室舒張功能［12－13］。

但同時，也有研究觀察了房間隔缺損術(shù)后6～12個月左室舒張功能的改變得出了不同的結(jié)論。Lange等［15］的研究顯示，房間隔缺損封堵術(shù)后6～12個月組織多普勒速度E’有所下降，而A’的下降則不明顯。由此他們推斷Amplatzer房間隔缺損封堵器對左室舒張功能有不利的影響。我們隨訪了更長的時間(平均2.9年)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，無論是外科修補還是內(nèi)科封堵對左室舒張功能都有不利影響。

Buch等［16］通過觀察外科修補術(shù)前后的房間隔缺損患者，發(fā)現(xiàn)左室順應(yīng)性在術(shù)后一年左右即恢復(fù)正常。而我們的研究提示外科修補房間隔缺損的患者在隨訪時舒張晚期組織多普勒速度仍增高，提示順應(yīng)性異常，并且外科修補比內(nèi)科封堵對左室舒張功能影響更顯著。

無論是外科修補還是內(nèi)科封堵房間隔缺損，手術(shù)后患者紊亂的血流動力學(xué)得到了糾正，心房水平的分流消失，體肺分流不復(fù)存在，右心容量負(fù)荷減輕，心肌重構(gòu)的病因去除，理論上都能改善心臟的舒縮功能［17］。但在實際觀察對比中并未得到理想的答案。究其原因，我們認(rèn)為納入觀察的房間隔缺損直徑相對較大，內(nèi)科封堵組平均( 17. 3±5. 1) mm，外科修補組( 21. 8±6. 4) mm，導(dǎo)致封堵器傘盤較大，無論從哪個切面觀察，房間隔組織被封堵傘盤覆蓋的部分均超過了50%，無論是釋放后對周圍房間隔組織的擠壓還是鉗夾，都可以對房間隔組織的收縮造成不利影響，而術(shù)后封堵傘內(nèi)皮化過程中對房間隔菲薄肌肉組織的固定，又使得與傘盤接觸的房間隔組織在一定程度上失去了收縮功能。外科補片沒有收縮功能，其存在會對房間隔組織舒縮的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性造成不利影響，而即便是直接縫合，其縫線的存在也會對房間隔肌肉組織造成損傷，從而影響其舒縮運動。而在術(shù)前，右心房、右心室長期容量負(fù)荷過重，逐步發(fā)生了擴(kuò)張和重構(gòu)，也對房間隔和室間隔造成了影響。無論是機(jī)械重構(gòu)還是電重構(gòu)在術(shù)后能有多大程度的恢復(fù)，目前尚無相關(guān)研究報道。這些因素的存在都是造成心房舒縮和順應(yīng)性受到影響的原因，從而影響了左心室的舒張功能。

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(學(xué)術(shù)編輯:胡厚祥)

論著

Transcatheter closure of atrial septal defect vs.surgical closure: remote effects on left ventricular diastolic function

HU Jian-bo1，LI Xiao-qing1，QIN Jun1，YU Xue-jun1，ZHANG Yuan-ping1，LI Chun2，RAO Rong-sheng2，LIU Cheng-chen3
( 1.Department of Cardiology; 2.Department of Echocardiography; 3.Department of Cardiac Surgery，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

【Abstract】Objective: To study the remote effects of surgical vs.transcatheter atrial septal defect closure on the indices of left ventricular diastolic function.Methods: 66 patients，37 after device and 29 after surgical closure，were evaluated at least 1 year after the procedure.Mitral inflow and tissue Doppler indices were studied.The results were compared to those of 41 control subjects.Results: The early mitral inflow velocities E were higher in controls and E/A ratios were different among all 3 groups.Late diastolic A’TDI velocities were higher in both device and surgical group patients and more different from the controls in surgical than in device group.Conclusion: It appears that surgical ASD closure alters left ventricular diastolic indices more significantly than device ASD closure.

【Key words】Atrial septal defect; Echocardiography; Device ASD closure; Surgical ASD closure

作者簡介:胡建波( 1981－)，男，主治醫(yī)師。通訊作者:李小慶，E-mail: matmoon@163.com

基金項目:第三軍醫(yī)大學(xué)臨床科研課題( 2014YLC03)

收稿日期:2014－12－29

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.17

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0063-03

【中圖分類號】R542.5; R654.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A