小丁++丙舍

采訪嘉賓：

朱曉斌，男，2007年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲泌尿外科專業(yè)碩士學(xué)位，博士在讀。上海瑞金醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師。主要從事男性不育癥的臨床和研究工作；擅長男性不育、男性性功能障礙的診斷和治療，熟練掌握經(jīng)皮附睪、睪丸等顯微取精技術(shù)。在稀少精子的冷凍以及睪丸精子的體外培養(yǎng)的研究方面也取得了很大的進(jìn)展。第一作者發(fā)表論文20余篇，男性不育的Y染色體微缺失相關(guān)研究曾獲2006年上海市泌尿外科/男科年會(huì)優(yōu)秀論文，參編了《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》，參譯了Sperm Cell，Male Infertility等。獲得上海市2007年優(yōu)秀青年教師專項(xiàng)基金。

門診時(shí)間：周一、三、四、五、六上午

《科學(xué)生活》：提到不孕不育，大家都覺得是女人的事兒，其實(shí)很多問題是出在男方這邊。您是這方面的專家，您是怎么看待這個(gè)問題的？

朱醫(yī)生：現(xiàn)在，男性不育是很常見的，我前段時(shí)間看了一個(gè)患者，他是父母陪同來的，這個(gè)男性患者已經(jīng)結(jié)了兩次婚了。第一次結(jié)婚兩年后女方?jīng)]懷孕，男方父母就帶著女方到處看，看了兩年多也沒懷孕，后來父母就讓兒子離婚了。然后，兒子就又結(jié)婚了，結(jié)果又過了兩年，妻子還是沒懷孕。別人就告訴老兩口說你們帶兒子看看去吧。結(jié)果到醫(yī)院一查，發(fā)現(xiàn)兒子為無精子癥。

很多人都覺得不孕不育是女性的因素，其實(shí)不然。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在全世界范圍內(nèi)，婚后第一年約有75%的人懷孕，另外25%的夫婦不孕不育，其中15%的夫婦選擇了治療，而另外10%的夫婦選擇了等待。調(diào)查表明，在不孕不育夫婦中，有50%是女方因素，而另外50%則是男方因素，這其中包括性功能障礙、感染、免疫因素、精索靜脈曲張等問題。

臨床上，對(duì)于不孕不育患者夫婦，建議雙方一起去檢查、治療。然而，我更建議男性先去做個(gè)檢查。因?yàn)槟行缘臋z查要比女性方便得多，而且女方的檢查大多為介入性的檢查，有些檢查對(duì)女性還有損傷。相對(duì)而言，男性的檢查就比較簡單，一般做個(gè)精液常規(guī)檢查就可以對(duì)男性的生育能力做出評(píng)估。醫(yī)生通過顯微鏡就可以觀察到精子的數(shù)量、活力、密度、畸形率是否存在問題，如果這些沒有問題，還可以進(jìn)一步做一些生化、免疫方面的檢查。如果在精液檢查中發(fā)現(xiàn)精子密度低下，沒有精子或精子活力比較差，還可以做進(jìn)一步的檢查，包括B超、性激素的檢查甚至遺傳學(xué)的檢查等等。

《科學(xué)生活》：哪些因素會(huì)導(dǎo)致男性不育？

朱醫(yī)生：男性不育有很多因素，包括：性功能障礙、免疫性不育、精液異常、醫(yī)源性損傷、全身疾病、先天性異常、繼發(fā)性的睪丸損傷、精索靜脈曲張、附屬性腺的感染、內(nèi)分泌異常等等。

首先是性功能障礙，男性性功能障礙的發(fā)病率很高，同時(shí)，它也是導(dǎo)致男性不育的主要因素。性功能障礙包括三大部分：勃起功能障礙、射精障礙和性欲障礙。這其中任何一個(gè)部分的障礙都可能引起男性不育。但這些原因中有好多是可以治療的，而且不影響生育，關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。

免疫性不育也比較常見，我們?cè)谂R床上也遇到過很多這樣的例子。夫妻雙方檢查下來發(fā)現(xiàn)男方精液是好的，女方也是正常的，但就是不懷孕。問題出在哪兒呢？這其中就有一些免疫性不育，就是男方的精子上面包了一層?xùn)|西，導(dǎo)致精子沒辦法同卵子結(jié)合?？梢酝ㄟ^抗體實(shí)驗(yàn)來檢測，如果發(fā)現(xiàn)超過50%的精子頭部包裹著一些小東西時(shí)，就可以判斷為是免疫性不育。當(dāng)然，免疫性不育治療也比較簡單，可以先嘗試一些免疫抑制劑治療，如果效果不好，可以做人工授精，也就是把精子處理以后再打到女方的子宮里面去，這樣可以提高懷孕幾率。

一些全身性的疾病也可以引起精子異常，像纖毛不動(dòng)綜合征等，表現(xiàn)為精子的活動(dòng)能力下降甚至無活動(dòng)精子。這個(gè)疾病往往伴隨著其他一些和纖毛有關(guān)的疾病，比如患者可能出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、支氣管炎等等。

再就是醫(yī)源性因素導(dǎo)致男性不育的情況也比較常見。大家知道，很多男寶寶小時(shí)候得過疝氣，這個(gè)疾病通過手術(shù)可以治愈。但是，如果手術(shù)過程中處理不當(dāng)就可能損傷輸精管，這種醫(yī)源性的損傷就可能導(dǎo)致男性在成年之后出現(xiàn)無精子癥。目前，這種情況可以通過手術(shù)或試管嬰兒等方式解決。所以，如果有這方面的病史，又是無精癥，可能推測是這個(gè)原因造成的，通過B超檢查可以確診。

像繼發(fā)性睪丸損傷性疾病也可能導(dǎo)致男性不育。大家都聽說過腮腺炎，老百姓叫大嘴巴病，很多人小時(shí)候都得過這個(gè)病，但不是所有得病的人都會(huì)造成睪丸損傷。統(tǒng)計(jì)表明在小時(shí)候得過腮腺炎的人中有10%～20%的人會(huì)造成睪丸的損傷，從而引起睪丸的生精功能低下，導(dǎo)致成年以后要么沒有精子，要么精子很少。

還有種疾病叫隱睪，大家可能聽說過，有些小男孩小時(shí)候沒有睪丸，其實(shí)不是沒有睪丸，而是睪丸在腹腔內(nèi)，沒有下降到陰囊里，可以做個(gè)睪丸下降固定手術(shù)，如果手術(shù)做的早，生育能力不會(huì)有影響。但是如果手術(shù)做的比較晚，因?yàn)椴G丸長期處于溫度較高的腹腔里，導(dǎo)致睪丸生精功能下降，等到成年時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)沒有精子或精子非常少。而且發(fā)生睪丸癌的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人。

還有一些患者有過睪丸外傷史，可能運(yùn)動(dòng)時(shí)傷到了睪丸，像踢球時(shí)踢到了睪丸，睪丸會(huì)腫脹，有些腫脹可能是炎癥導(dǎo)致的，有些腫脹則是因?yàn)椴G丸血管破裂出血導(dǎo)致的，當(dāng)睪丸血管損傷后，血管屏障功能受到影響，當(dāng)精子等異物進(jìn)入血液中時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生抗體，從而導(dǎo)致免疫性不育，所以睪丸損傷也可能會(huì)導(dǎo)致精子功能下降。

還有一種疾病是大家聽說比較多的，叫精索靜脈曲張。這個(gè)疾病是目前為止，醫(yī)學(xué)上唯一可以通過手術(shù)徹底治療的影響男性不育的疾病。精索靜脈曲張?jiān)谌蹙Y中的發(fā)病率在10%-20%左右。但是，精索靜脈曲張的手術(shù)也不是適合所有人做的，大概有30%～40%的人通過這個(gè)手術(shù)，精液可以獲得改善。

《科學(xué)生活》：我們知道性別取決于染色體的種類，若基因型是XX，則是女性，若基因型是XY，則是男性。那么，如果遺傳基因存在問題是否也導(dǎo)致男性成年后的不育？

朱醫(yī)生：有一大類男性不育是由先天性異常造成的，就是我們常說的染色體異常的疾病，比較常見的如克氏綜合征，這類患者表現(xiàn)為人長得高大瘦長，臉白無須。這種疾病目前沒有很好的治療方法，極少部分患者可以通過睪丸顯微切開取精術(shù)找到精子行試管嬰兒治療，大部分患者如果有生育要求，則需要行供精人工授精。

還有XYY綜合征的疾病，這種患者在外在表現(xiàn)上和正常男性一樣，也有胡須，但可能出現(xiàn)精子異常，有文獻(xiàn)報(bào)道，XYY綜合征的患者往往表現(xiàn)為有家庭暴力的傾向，但未得到證實(shí)。這樣的患者建議選擇第三代試管嬰兒手術(shù)，篩選好的胚胎植入，可以避免這個(gè)疾病在子代中遺傳。

還有一種疾病叫特發(fā)性性腺減退綜合征，這種疾病與克氏綜合征有相似之處，表現(xiàn)為皮膚白白的，沒有胡須，性功能也很差。但是這個(gè)疾病可以通過激素治療恢復(fù)性功能，部分患者甚至可以正常生育。

還有XX男性綜合征，這種患者具有女性的染色體，但表現(xiàn)為男性的特征。所以，這部分患者一般不可能會(huì)有精子。

還有部分患者沒有精子是由于基因缺陷，如Y染色體微缺失，這是由于這部分患者Y染色體長臂的生精基因丟失了，從而導(dǎo)致精子生成障礙。

對(duì)于XX男性綜合征、XYY綜合征、克氏綜合征、基因缺失這些先天性的異常的患者，如果患者沒有精子，一般建議做供精人工授精，就是到精子庫去購買精子。部分有有精子或者通過手術(shù)找到精子的患者，建議做第三代試管嬰兒技術(shù)，通過胚胎植入前篩查，選擇正常的胚胎進(jìn)行植入，這樣可以一定程度上避免這些缺陷基因遺傳給子代。

《科學(xué)生活》：如果是少精子癥甚至是無精子癥，按照現(xiàn)有的醫(yī)療水平，通過治療是否能達(dá)到生育子代的目的？

朱醫(yī)生：對(duì)于特發(fā)性少精子癥，當(dāng)精子密度低于1500萬時(shí)，懷孕機(jī)會(huì)就會(huì)大大降低。針對(duì)不同情況，解決方案也不一樣。如果是初婚夫婦，不著急懷孕的，可以通過指導(dǎo)同房，安排排卵期性生活，增加懷孕幾率。如果已經(jīng)結(jié)婚多年，著急懷孕的，可以嘗試試管嬰兒，將處理后的精子與卵子，體外受精，形成胚胎后再移入子宮。。也有一些患者比較抵觸輔助生殖，這樣的話，可以先進(jìn)行藥物治療，從而增加懷孕的概率，在嘗試治療3個(gè)月后，如果精子還是沒有明顯改善，再嘗試試管嬰兒。試管嬰兒的懷孕概率在40%～50%左右，是少精子癥首選的處理方法。

對(duì)于弱精子癥，即精子密度正常但活力比較弱時(shí)，懷孕的概率也很低。對(duì)于這樣的情況，如果是活力不是特別差，也可以先通過指導(dǎo)同房或者藥物治療來增加懷孕幾率。如果用藥不能改善，就可以先嘗試人工授精，如果人工授精3個(gè)周期還不能懷孕，可以選擇做試管嬰兒。

對(duì)于無精子癥，這在男性不育里面是最嚴(yán)重的一種疾病。這里有個(gè)誤區(qū)，很多人以為有精液就是有精子，其實(shí)不然，有精液不一定有精子，是否有精子需要通過顯微鏡下檢查得以判斷。

無精癥也分為兩種，一種叫非梗阻性無精子癥，這是患者本身的生精功能低下造成的。對(duì)于激素水平特別高的或者是睪丸體積很小的患者，一般建議做供精人工授精。而對(duì)于一些睪丸體積比較大，激素水平也不是特別高，基因檢查也正常的患者，也可以先嘗試藥物治療，可能藥物治療一段時(shí)間后，會(huì)產(chǎn)生少量精子，這樣就可以通過試管嬰兒生育自己的后代。如果藥物治療還是沒有精子，可以做睪丸穿刺或者睪丸顯微切開取精術(shù)，在睪丸穿刺或者切開取出的組織里尋找精子，因?yàn)橛行┗颊唠m然射出的精液里沒有精子，但睪丸還殘存一定的生精功能，如果切開以后發(fā)現(xiàn)也是沒有精子的，就只能采用供精人工授精了。

梗阻性無精子癥，這部分患者其實(shí)是有生育能力的，但是他的精液中是沒有精子。三年前臨床上遇到一個(gè)病人，由于多年不懷孕去看了中醫(yī)，醫(yī)生搭脈后建議吃中藥，結(jié)果吃了一年的中藥也沒什么效果，看門診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)輸精管發(fā)育異常，做B超診斷為先天性輸精管缺如，也就是天生沒有輸精管。這種器質(zhì)性疾病再吃多少藥也是沒法懷孕的。后來患者通過手術(shù)獲得精子后做了試管嬰兒，生了雙胞胎，一男一女，兩個(gè)孩子現(xiàn)在已經(jīng)三歲多了，都很聰明。

可見，對(duì)于無精癥的患者，也有很多是可以懷孕的，關(guān)鍵是我們要采取正確的方法去解決問題。

《科學(xué)生活》：精液檢查是一種既簡單又有效的方式，除了可以發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量和活力異常之外還可以發(fā)現(xiàn)是否有畸形精子，畸形精子是否影響生育？

朱醫(yī)生：精液異常有好多種類。先講講精漿異常，有些患者可能檢查下來發(fā)現(xiàn)，雖然精子的活力、密度都是正常的，但是精液的液化不好。正常人的精液在半個(gè)小時(shí)之后就會(huì)變得像水一樣的，這樣精子才能快速游動(dòng)。如果患者的精漿是異常的，半個(gè)小時(shí)、甚至一個(gè)小時(shí)以后還沒有液化，還是黏稠的，那么精子是沒法游動(dòng)的，也沒法懷孕。

這種情況采用對(duì)因治療，如果是炎癥引起的，像前列腺炎等，可以通過針對(duì)炎癥的手術(shù)治療或者藥物治療，可以解決這個(gè)問題。如果藥物和手術(shù)治療都不能解決問題還可以采用人工授精的方法，把經(jīng)過處理的精子打入女方的子宮中，可以達(dá)到懷孕的目的。

還有一種是特發(fā)性畸形精子癥，表現(xiàn)為雖然精子的活力、密度都很好，但是精子的畸形率比較高。比如正常精子的頭部是橢圓形，畸形精子的頭可能是圓形的、梨形的，或者是頭很小，這種情況也沒法懷孕。處理這種情況也有兩種措施，一種是通過藥物治療來降低畸形精子的概率，以增加懷孕的概率。如果畸形率很高，藥物治療也沒法解決，也可以選擇試管嬰兒。我們?cè)陲@微鏡下放大400～1000倍，找到相對(duì)正常的精子，然后嘗試做試管嬰兒。

這里要提醒大家，這種畸形精子癥和日常生活方式關(guān)系密切。不良的生活環(huán)境和生活習(xí)慣會(huì)增加患畸形精子癥的概率。如吸煙、飲酒、熬夜，經(jīng)常做一些暴露于放射性的工作，經(jīng)常洗桑拿，包括從事一些高溫環(huán)境下工作，都可能引起精子的畸形率增高和活力下降。像一些患者本來準(zhǔn)備做試管嬰兒，但前一天去洗桑拿了，結(jié)果第二天可能就沒有活動(dòng)的精子了。這說明高溫對(duì)精子及其活力的影響也是很大的。

臨床上還有些患者是不明原因的不育。就是靠現(xiàn)有的技術(shù)還沒辦法發(fā)現(xiàn)其中的原因。比如精子頂體功能不好，我們知道，精子有個(gè)頂體帽，在識(shí)別卵子之后，它會(huì)把卵子里的卵球壁消化掉，這樣精子才能和卵子結(jié)合，才能形成受精卵。如果精子的頂體功能不好，精子就沒辦法識(shí)別卵子、沒辦法與卵子結(jié)合、沒辦法形成胚胎。但目前，現(xiàn)有的技術(shù)還無法做相關(guān)的檢查和診斷。

這種情況的患者可以先做人工授精，如果不行就建議做試管嬰兒，雖然精子的頂體功能不好，但是做試管嬰兒是不受影響的。因?yàn)榫永锩鏀y帶的遺傳物質(zhì)都是正常存在的，只是不能和卵子結(jié)合，這種情況下做試管嬰兒是完全可以解決這個(gè)問題的。（待續(xù)）