袁曉陽(yáng)　陳潔

【摘要】 目的 加強(qiáng)對(duì)檢測(cè)減弱的ABO血型抗原的重視。方法 針對(duì)1例異型造血干細(xì)胞移植存活后的抗原減弱導(dǎo)致ABO血型正反鑒定不符， 用吸收放散等試驗(yàn)進(jìn)行鑒定， 并結(jié)合病史進(jìn)行分析。結(jié)果 最終確定ABO血型。綜合考慮為其輸注供體血型的去白洗滌紅細(xì)胞?；颊呖祻?fù)出院。結(jié)論 ABO血型正反定型是否一致很重要， 異型造血干細(xì)胞移植的患者， 輸血要謹(jǐn)慎。

【關(guān)鍵詞】 ABO血型；血型抗原；造血干細(xì)胞移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.152

一般情況下， 人類血型系統(tǒng)終身保持不變。但和其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)相比， ABO系統(tǒng)有其特殊性， 在特定條件下會(huì)發(fā)生抗原強(qiáng)度減弱、血型改變的情況。如某些疾病狀態(tài)可能使紅細(xì)胞抗原減弱或產(chǎn)生假抗原；還比如異型造血干細(xì)胞移植會(huì)因基因型的改變而導(dǎo)致血型表現(xiàn)型的改變。本院今年就曾發(fā)現(xiàn)1例由異型造血干細(xì)胞移植引起的血型抗原改變， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者， 男， 57歲， 2015年7月3日因雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死入本院骨外科行雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 術(shù)前備血時(shí)， 在做常規(guī)術(shù)前血型檢查的過(guò)程中， 發(fā)現(xiàn)其ABO血型正反定型不符。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史， 得知患者28年前因患“白血病”于外院行“造血干細(xì)胞移植及大劑量激素治療”， 患者自述AB型， 而移植骨髓為B型， 并且患者在3年前因甲狀腺癌行甲狀腺全切及左側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 輸注過(guò)B型去白懸浮紅細(xì)胞。

1. 2 試劑與儀器 抗-A， 抗-B標(biāo)準(zhǔn)血清 （北京金豪制藥股份有限公司）；抗D（IgM）單克隆抗體血型定型試劑， A1 、B紅細(xì)胞試劑， 不規(guī)則抗體篩查紅細(xì)胞， 以上試劑由斑珀斯公司提供；A、B、O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞（本實(shí)驗(yàn)室自制）；微柱凝膠正反定型血型鑒定卡（DiaClon ABO/D+revers grouping）及抗人球蛋白配血卡（Dia Coombs）；全自動(dòng)血型及配血系統(tǒng)（西班牙， WADIANA）；血型血清學(xué)離心機(jī)（Dianafuge離心機(jī)）；血型血清學(xué)孵育器（Dianafuge孵育器）；電熱恒溫水浴箱（DK-420型）。

1. 3 方法

1. 3. 1 血型正反鑒定試驗(yàn) 參照文獻(xiàn)[1]方法采用微柱凝膠正反定型血型法進(jìn)行檢測(cè)， 后又采用試管法復(fù)查。

1. 3. 2 吸收放散試驗(yàn) 將患者紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3次， 然后取壓積紅細(xì)胞與等量的效價(jià)為1：32的抗-A、抗-B標(biāo)準(zhǔn)血清試劑4℃下混合進(jìn)行吸收試驗(yàn)；紅細(xì)胞放散試驗(yàn)：用洗滌后的患者壓積紅細(xì)胞與抗-A、抗-B標(biāo)準(zhǔn)血清4℃混合1 h后， 洗滌5次， 在紅細(xì)胞中加入1/2容量的生理鹽水， 然后在 56℃下?lián)u蕩， 后離心， 以熱放散法獲得放散液， 再用A、B標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞鑒定抗體。具體方法參照文獻(xiàn)[1]。

1. 3. 3 增強(qiáng)反定型反應(yīng) 將患者血清分別與A1和B細(xì)胞的混合， 在室溫下孵育15～30 min， 無(wú)反應(yīng)后又在4℃下孵育， 離心， 觀察結(jié)果。

1. 3. 4 紅細(xì)胞直接抗球蛋白（自身對(duì)照） 試驗(yàn)（DAT） 將患者紅細(xì)胞生理鹽水洗滌3次后， 用低離子液配制所得5%紅細(xì)胞懸液50 μl， 與患者自身血清25 μl， 加入到抗人球蛋白微柱凝膠卡中混勻、孵育、離心， 觀察結(jié)果。

1. 3. 5 不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn) 采用微柱凝膠抗球蛋白技術(shù)測(cè)定患者血漿的不規(guī)則抗體， 記錄相關(guān)結(jié)果。

1. 3. 6 交叉配血試驗(yàn) 采用微柱凝膠抗球蛋白技術(shù)， 用正、反定型的兩種血型的獻(xiàn)血員分別對(duì)患者進(jìn)行交叉配血， 以助對(duì)其血型鑒定。

2 結(jié)果

2. 1 經(jīng)過(guò)1.3.1之方法， 患者ABO血型正反定型的反應(yīng)格局見表1。結(jié)果鑒定ABO血型正反定型不符， 正定型為B型， 反定型為AB型。

2. 2 吸收放散試驗(yàn) 本試驗(yàn)已先將抗血清效價(jià)稀釋到32倍， 否則抗血清被亞型紅細(xì)胞吸收后， 效價(jià)下降不明顯。實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 患者抗A血清效價(jià)吸收后較吸收前下降?；颊呒t細(xì)胞的吸收強(qiáng)度較強(qiáng)， 放散液的抗體強(qiáng)度較弱。見表2。

2. 3 增強(qiáng)反定型反應(yīng)仍表明患者為AB型， 其不規(guī)則抗篩試驗(yàn)和直抗結(jié)果均為陰性。用B型獻(xiàn)血員和AB型獻(xiàn)血員分別與患者進(jìn)行交叉配血， 結(jié)果均主次側(cè)無(wú)凝集無(wú)溶血， 配血均為相合。

2. 4 患者血型確定及術(shù)中術(shù)后輸血情況 綜合患者病史及上述試驗(yàn)結(jié)果， 確定患者ABO血型為AB型， 由于患者年輕時(shí)曾異型造血干細(xì)胞移植， 因此A抗原非常弱， B抗原正常?；颊咝g(shù)中出血500 ml， 左側(cè)關(guān)節(jié)置換切口引出約400 ml， 共引流900 ml左右?？紤]其近年有過(guò)B型紅細(xì)胞輸血史， 故術(shù)中給予輸注“B”型去白洗滌紅細(xì)胞2個(gè)單位， 術(shù)后又輸注2個(gè)“B”型去白洗滌紅細(xì)胞。輸血后患者無(wú)不良反應(yīng)， 手術(shù)恢復(fù)良好， 術(shù)后14 d出院。

3 討論

人類的血型錯(cuò)綜復(fù)雜， 盡管至今已發(fā)現(xiàn) 26個(gè)血型系統(tǒng)， 僅紅細(xì)胞上就有 200多個(gè)血型抗原， 但ABO 血型仍是人類血型系統(tǒng)中抗原免疫原性最強(qiáng)的一個(gè)血型系統(tǒng)[2]， 因此ABO血型在輸血工作中是最重要的， 具有很大的生物學(xué)意義。正常情況下， ABO血型系統(tǒng)的抗原強(qiáng)度不會(huì)輕易發(fā)生改變[3]。但是， 當(dāng)患者機(jī)體的造血功能減弱， 或某些病理情況發(fā)生時(shí)， 會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞表面血型物質(zhì)的抗原性減弱， 或者產(chǎn)生假抗原[4]。這種由于紅細(xì)胞血型抗原表達(dá)發(fā)生改變或血清中抗體改變， 會(huì)致使血型判斷困難或者判斷錯(cuò)誤， 不能輕易輸血[5]。

本例中， 患者本身可能在未進(jìn)行造血干細(xì)胞移植前表現(xiàn)為AB型， 而移植B型骨髓后， 致使自身造血干細(xì)胞功能改變， 引起機(jī)體血型血清學(xué)發(fā)生變化， 自身紅細(xì)胞上的A抗原受到抑制， 因?yàn)樵诮o患者做交叉配血試驗(yàn)時(shí)， 用B型供者結(jié)果為主、次側(cè)均無(wú)凝集無(wú)溶血， 表明患者可能在造血干細(xì)胞移植后的一段時(shí)期內(nèi)表現(xiàn)為B型。并且在3年前輸注過(guò)B型懸浮紅細(xì)胞， 并無(wú)溶血等其他不良反應(yīng)發(fā)生， B型配血是相合的。然而， 這種改變是暫時(shí)的， 當(dāng)患者病情緩解、自身的造血功能開始活躍或生長(zhǎng)時(shí)， 減弱的血型A抗原也逐步恢復(fù)正常表達(dá)， 這是一種動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程。本例中出現(xiàn)的ABO正反定型不符就可說(shuō)明這一點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)正反定型不一致時(shí)， 切忌以正定型或反定型一方面結(jié)果做為 ABO 血型鑒定的唯一依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)結(jié)果表明， 患者機(jī)體內(nèi)可排除可能引起抗體減弱或缺乏以及獲得性假抗原的物質(zhì)?？紤]由于紅細(xì)胞抗原減弱或缺乏而導(dǎo)致的ABO正反定型不吻合， 進(jìn)行的吸收放散試驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)， 即患者體內(nèi)存在有減弱的A抗原。再進(jìn)一步了解患者情況， 如診斷、年齡、妊娠史、病史、輸血史、用藥史、免疫球蛋白值等， 發(fā)現(xiàn)患者曾異型造血干細(xì)胞移植， 因?yàn)楫愋驮煅杉?xì)胞移植會(huì)因基因型的改變而導(dǎo)致血型表現(xiàn)型的改變[6]， 這為區(qū)分是病理情況下引起的 ABO 抗原減弱還是ABO亞型表現(xiàn)出的抗原減弱提供了有效的依據(jù)。因此該患者ABO 血型仍可以確定為AB型。但有數(shù)據(jù)顯示， 27例血型不相合患者的血型分別在移植后25～153 d（中位時(shí)間 61 d）轉(zhuǎn)為供者血型[7]。并且有學(xué)者認(rèn)為， 這種異型造血干細(xì)胞移植的患者， 原有紅細(xì)胞凝集素逐漸消失[8]， 血型變異在受血者的血型跟供血者的血型一致后， 不會(huì)再出現(xiàn)其他變化， 不能再去除疾病或外界刺激等誘因后血型恢復(fù)到最初。而本例中， 因?yàn)榛颊卟o(wú)白血病復(fù)發(fā)癥狀， 認(rèn)為由于異型造血干細(xì)胞移植， 患者的體內(nèi)呈現(xiàn)人工嵌合狀態(tài)， 2種血型物質(zhì)都被機(jī)體認(rèn)做自我， 不產(chǎn)生抗體， 所以對(duì)其進(jìn)行AB型供者的交叉配血試驗(yàn)結(jié)果同樣表現(xiàn)為主次側(cè)相合。但對(duì)其輸血要求格外慎重?？紤]其近年輸注過(guò)B型懸浮紅細(xì)胞， A抗原弱化， 為確?；颊咻斞踩?， 繼續(xù)輸注了B型去白洗滌紅細(xì)胞4個(gè)單位。

綜上所述， 正常人紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)， 其血漿中會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的抗體， 這是正反定型試驗(yàn)的基礎(chǔ)。ABO血型檢查， 一定要做正反定型。多數(shù)情況下， ABO血型正反定型是符合的。但由于疾病改變了紅細(xì)胞的表面結(jié)構(gòu)， 或血漿蛋白發(fā)生變化， 臨床上會(huì)遇到正反定型不符合的情況。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況， 找出原因及相應(yīng)的處理方法， 可以最大限度地減少血型鑒定錯(cuò)誤， 保證實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性， 避免發(fā)生輸血反應(yīng)。對(duì)于異型造血干細(xì)胞移植的患者輸血， 要綜合考慮， 可以遵從以下原則： 移植后對(duì)于交叉配血主側(cè)不合者， 紅細(xì)胞輸注受者血型， 血漿輸注供者血型， 至患者原凝集素消失后均改輸供者血型；對(duì)交叉配血次側(cè)不合， 紅細(xì)胞輸注供者血型， 血漿輸注受者血型， 至患者原血型抗原消失后均改輸供者血型；主、次側(cè)交叉配血均不合， 紅細(xì)胞輸注 O 型， 最好是洗滌紅細(xì)胞， 血漿輸注AB型， 最好是濾白的， 至患者原凝集素消失改輸供者血型。血小板最好配型輸注， 不合者輸注AB型。而對(duì)于異型造血干細(xì)胞移植的患者盡量用其他補(bǔ)液手段代替輸血， 防止即發(fā)型溶血反應(yīng)、遲發(fā)型溶血反應(yīng)、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）和過(guò)路淋巴細(xì)胞綜合征（PLS）， 影響干細(xì)胞移植的療效， 甚至危及受者生命。

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[收稿日期：2015-12-29]