李定國(guó)

眾所周知，有些游客到某地游覽，喜歡在景點(diǎn)的墻壁或樹(shù)木上刻寫(xiě)“某某到此一游”以便“人過(guò)留名”。人體的腸道蛔蟲(chóng)也愛(ài)到膽道“旅游”。不過(guò)，蛔蟲(chóng)前往膽道卻不僅僅是“到此一游”，它會(huì)引發(fā)膽道蛔蟲(chóng)癥或?qū)е履懝芙Y(jié)石。最近就有一位老阿婆肚子里的蛔蟲(chóng)到膽管“一游”，然而它在膽管內(nèi)“流連忘返”，終于變?yōu)槟懝芙Y(jié)石而“蟲(chóng)過(guò)留尸”，不得不通過(guò)手術(shù)將結(jié)石取出。且看新聞——

據(jù)2015年12月6日多家媒體報(bào)道：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的外科醫(yī)生從一老人的膽管內(nèi)取出長(zhǎng)達(dá)11厘米蛔蟲(chóng)形結(jié)石。報(bào)道稱(chēng)，11月23日晚，浙江泰順縣78歲老人鄭阿婆突然肚子劇烈疼痛，經(jīng)溫醫(yī)大附一院確診，疼痛是膽管內(nèi)長(zhǎng)了結(jié)石在作祟。通過(guò)CT觀(guān)察，患者膽管中的結(jié)石較大，且不只1顆，而是一段一段地散布在膽管中。11月26日，醫(yī)生為鄭阿婆做了手術(shù)，取出多顆大小不一的結(jié)石。醫(yī)生將這些結(jié)石擺好后，發(fā)現(xiàn)它像極了一條蛔蟲(chóng)，經(jīng)確認(rèn)，這些結(jié)石正是一具完整的蛔蟲(chóng)尸體。

醫(yī)生介紹，通常蛔蟲(chóng)長(zhǎng)在腸道內(nèi)，而腸道與膽管相通，蛔蟲(chóng)常四處亂鉆，這條蛔蟲(chóng)生前恰好鉆入膽管中，最終沒(méi)能鉆出來(lái)，死在里面。由于膽管是膽汁流通之道，蛔蟲(chóng)“堵路”，造成膽汁中的膽紅素沉淀依附，日積月累而變成結(jié)石。

腸道功能紊亂可誘發(fā)蛔蟲(chóng)癥

蛔蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于小腸中下段，它為何會(huì)竄入膽道而致病呢？

經(jīng)臨床觀(guān)察和研究，下列因素可誘發(fā)膽道蛔蟲(chóng)癥：

◎腸道功能紊亂，如發(fā)熱腹瀉，腸腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，促使蛔蟲(chóng)活動(dòng)增強(qiáng)。

◎驅(qū)蟲(chóng)藥不足，激惹蛔蟲(chóng)活動(dòng)增強(qiáng)。

◎藥物或飲食改變了腸腔內(nèi)酸堿度，蛔蟲(chóng)厭酸喜堿，低酸可促使蛔蟲(chóng)逆行向上。

◎蛔蟲(chóng)有鉆孔習(xí)性，當(dāng)它上行至十二指腸，便可能鉆入十二指腸壺腹部胰膽管的共同出口而潛入膽管。

◎膽道開(kāi)口的奧狄（Oddi）括約肌松弛，如進(jìn)食油膩食物后或膽囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)后等，為蛔蟲(chóng)鉆入膽管提供了方便。

蛔蟲(chóng)入膽起病癥

蛔蟲(chóng)能在腸中游走。一般情況下蛔蟲(chóng)在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，于是，寄生在空腸或回腸的蛔蟲(chóng)，便可游走到“上游”而抵達(dá)十二指腸，進(jìn)而通過(guò)十二指腸乳頭奧狄括約?。ㄒ饶懝艿墓餐隹冢┻M(jìn)入膽道，竄入膽道者80%在膽管內(nèi)。

蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道后可刺激引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，遂出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出后，患者不適癥狀可緩解或消失。

最終，進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲(chóng)卵成為以后結(jié)石的核心?；紫x(chóng)鉆入膽道其帶入的細(xì)菌可導(dǎo)致膽管炎癥，且可引發(fā)急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，甚至死亡。

陣發(fā)性腹痛是主要表現(xiàn)

膽道蛔蟲(chóng)癥主要有以下表現(xiàn)：

◎腹痛。蛔蟲(chóng)鉆入膽道，刺激膽總管的奧狄括約肌，使之產(chǎn)生痙攣性收縮，因此患者出現(xiàn)劍突下突發(fā)性劇烈絞痛，疼痛持續(xù)時(shí)間不等，而疼痛過(guò)后可如常人，這是膽道蛔蟲(chóng)癥狀的特點(diǎn)。發(fā)病初期腹部喜按，但隨著膽道炎癥的發(fā)生而出現(xiàn)拒按。

◎惡心、嘔吐。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，可含膽汁，也有可能吐出蛔蟲(chóng)。

◎寒戰(zhàn)、發(fā)熱。膽道蛔蟲(chóng)患者的體溫多在正常范圍之內(nèi)，當(dāng)合并感染時(shí)，患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但體溫的上升與腹痛的程度不成比例?；紫x(chóng)鉆入膽道引起膽管炎，除非蟲(chóng)體退出膽道，炎癥緩解，體溫多不會(huì)自退。

◎黃疸。單純的膽道蛔蟲(chóng)因蟲(chóng)體表面光滑，不易形成完全性膽道梗阻，故患者無(wú)或僅有輕度黃疸；若后期繼發(fā)感染及炎癥引起膽管梗阻則可伴有明顯黃疸。

診斷膽道蛔蟲(chóng)病，除了上述表現(xiàn)外，必要時(shí)還可通過(guò)影像學(xué)檢查以助確診。B超檢查膽道蛔蟲(chóng)的診斷較有價(jià)值，準(zhǔn)確率可達(dá)95.6%。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可獲得清晰的影像而協(xié)助診斷。

膽道蛔蟲(chóng)癥多可不手術(shù)

膽道蛔蟲(chóng)癥的治療原則是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲(chóng)、控制感染和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。除非出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可采用非手術(shù)治療。

中西醫(yī)結(jié)合治療

一是解痙鎮(zhèn)痛。方法有：（1）藥物。解痙鎮(zhèn)痛常用藥物有阿托品、654-2，維生素K3等，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈者，在診斷明確時(shí)可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪等。（2）針灸治療：發(fā)病初期可采用，常用穴位有足三里、上脘、太沖、鳩尾、臍俞、內(nèi)關(guān)等。（3）用食醋50毫升、芝麻油25毫升混合口服。

二是利膽驅(qū)蟲(chóng)。方法有：（1）中藥烏梅湯。（2）膽道排蛔湯。（3）驅(qū)蟲(chóng)藥物：可選用左旋咪唑、驅(qū)蟲(chóng)凈（四咪唑）、驅(qū)蛔靈等。（4）氧氣驅(qū)蟲(chóng)：插入鼻胃管之后，成人緩慢地一次性注入氧氣3000毫升，兒童酌減。（5）應(yīng)用33%硫酸鎂。（6）十二指腸鏡直視下取蟲(chóng)。

三是預(yù)防和控制感染，可采用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和甲硝唑或替硝唑等抗菌藥物。

手術(shù)治療

膽道蛔蟲(chóng)的手術(shù)指征包括：（1）本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術(shù)治療中病情惡化者；（2）本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；（3）合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者；（4）非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。

手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況確定。