蔣昆利， 梁清福， 王俊江， 田　征

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科， 烏魯木齊　830054)

?

經(jīng)皮髖臼成形術(shù)穿刺部位的解剖學研究

蔣昆利， 梁清福， 王俊江， 田征

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科， 烏魯木齊830054)

摘要：目的從解剖學角度探討經(jīng)皮髖臼成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)入路的最佳穿刺點、深度。方法選用30具經(jīng)防腐固定處理的成人去肌肉骨盆髖關(guān)節(jié)標本和2具完整成人尸體標本。以髖臼中點為O點，過髂前上棘和O點做1條直線，再做1條過O點且垂直于該直線的直線，2條直線分別與髖臼邊緣交于A、B點，并把髖臼分為4個象限。∠AOB的角平分線與髖臼邊緣交于C點。設(shè)髖臼頂點為0時，測量大轉(zhuǎn)子頂點所在水平面與A、B、C各點所在水平面的垂直距離及A、B、C 3點在髖臼邊緣外10 mm相對應 A’、B’、C’3點處的髖臼后壁厚度。根據(jù)測量的數(shù)據(jù)得出最佳穿刺點和深度，對2具完整尸體標本行髖臼穿刺操作并灌注骨水泥驗證。結(jié)果A’點位于大轉(zhuǎn)子頂點上方31.6～38.4 mm,男性平均34.9 mm，女性平均34.2 mm；B’點位于與A’點相同距離的10～11點鐘位置；C’點位于轉(zhuǎn)子頂點上方33.8～42.5 mm,男性平均距離36.7 mm,女性35.5 mm的0點鐘位置。A’、B’、C’對應的體表投影點即為穿刺部位。其穿刺深度分別為6.7～8.4、17.7～20.4、14.7～17.9 mm，平均深度約分別為7.5、18.5、16.5 mm。經(jīng)驗證髖臼成形術(shù)最佳進針點結(jié)果成立。結(jié)論A’、B’、C’3點的體表投影點均可為行髖臼成形術(shù)的穿刺點，3個穿刺點可以較短距離到達髖臼后上象限區(qū)的腫瘤。

關(guān)鍵詞：髖臼轉(zhuǎn)移瘤； 經(jīng)皮髖臼成形術(shù)； 手術(shù)入路； 穿刺點

骨盆髖臼區(qū)的原發(fā)性惡性腫瘤較少見，絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤，當腫瘤破壞髖臼的承重區(qū)時，常導致髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，使患者生活質(zhì)量下降。由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復雜，病變切除和重建比較困難，而且風險大。當患者基礎(chǔ)情況較差時，手術(shù)風險進一步增加[1]。針對這種情況下的髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者，作為經(jīng)皮骨成形術(shù)(percutaneous osteoplasty，POP)的衍生技術(shù)的影像學定位或引導下經(jīng)皮髖臼成形術(shù)(percutaneous acetabuloplasty，PA)非常適用，該項技術(shù)已開展了臨床研究和應用[2]，并取得一定的臨床治療效果。然而大多數(shù)的臨床研究均是以患者臨床癥狀、體征、預后為研究方向，針對髖臼轉(zhuǎn)移瘤PA手術(shù)的穿刺點定位以及手術(shù)操作技術(shù)方面研究較少。本研究希望能為髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者行PA手術(shù)治療時，提供術(shù)前評估、術(shù)中定位及安全操作、術(shù)后觀察等參考依據(jù)，使PA手術(shù)操作更加標準化和規(guī)范化。

1資料與方法

1.1尸體標本選用30具經(jīng)防腐固定處理的成人去肌肉骨盆髖關(guān)節(jié)標本，男性骨盆17具，女性骨盆13具，共60個髖關(guān)節(jié)標本。2具經(jīng)防腐固定處理的完整成人尸體標本(由新疆醫(yī)科大學解剖教研室提供)，其中男、女性各1具，共4個髖關(guān)節(jié)標本。所有標本操作區(qū)均無畸形、骨折、感染、亦無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2工具4 mm骨科活檢穿針(西安興都商貿(mào)有限公司)，丙烯酸樹脂骨水泥(天津市合成材料工業(yè)研究所有限公司)，C型臂(西門子有限公司)。

1.3測量方法設(shè)髖臼中點為O點：髖臼開口平面通過垂直徑與水平徑的交點，垂直于髖臼關(guān)節(jié)面的點即為髖臼中心，其靠近于卵圓窩內(nèi)頭側(cè)接近月狀關(guān)節(jié)軟骨[3]。從髂前上棘到髖臼中點做1條直線，再做1條過髖臼中點且垂直于該直線的直線，2條直線分別與髖臼邊緣交于A、B點，把髖臼分為前上象限、前下象限、后上象限、后下象限?！螦OB平分線與髖臼邊緣交于C點(圖1)。用鋼絲將髖臼圍成圓形，設(shè)髖臼頂點(髖臼最高點)為0時，并分別測量大轉(zhuǎn)子頂點所在水平面與各點所在水平面的垂直距離(圖2)及A、B、C 3點在髖臼邊緣外10 mm相對應 A’、B’、C’3點的髖臼后壁厚度。

1.4驗證經(jīng)皮髖臼成形術(shù)將骨穿針按照模擬的穿刺路徑穿入髖臼后上象限區(qū)緣擬病變區(qū)，多角度透視，確定穿刺位置正確后拔出針芯，用骨水泥注射器將調(diào)配好的骨水泥緩慢注人髖臼指定區(qū)，C臂機全程透視監(jiān)視注射過程。

2結(jié)果

2.1大轉(zhuǎn)子頂點到A、B、C距離男性大轉(zhuǎn)子頂點水平面到A、B、C水平面的垂直距離分別為(24.4±0.262)、 (24.9±0.572)、(26.7±0.816)mm。女性大轉(zhuǎn)子頂點水平面到A、B、C水平面的垂直距離分別為(24.6±0.742)、 (24.2±0.483)、(25.5±0.659)mm。大轉(zhuǎn)子頂點到A點距離最大值為28.7 mm，最小值為21.3 mm；大轉(zhuǎn)子頂點到B點距離最大值為28.4 mm，最小值為21.6 mm；大轉(zhuǎn)子頂點到C點距離最大值為32.5 mm,最小值為23.8 mm。男性、女性大轉(zhuǎn)子頂點到A、B、C點距離差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2髖臼后壁厚度A、B、C 3點在髖臼邊緣外10 mm相對應 A’、B’、C’3點的髖臼后壁厚度： 男性A’、B’、C’點處的髖臼后壁厚度分別為(15.28±0.71)、(32.38±0.86)、(32.38±0.86)mm，女性A’、B’、C’點處的髖臼后壁厚度分別為(14.89±0.91)、(37.64±0.54)、(32.88±0.75)mm。A’點厚度最大值為16.8 mm，最小值為13.3 mm；B’點厚度最大值為40.8 mm，最小值為35.3 mm；C’點厚度最大值為35.8 mm，最小值為29.3 mm。男性、女性A、B、C 3點在髖臼邊緣外10 mm相對應 A’、B’、C’3點的髖臼后壁厚度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3經(jīng)髖臼成形術(shù)最佳進針點A’點位于大轉(zhuǎn)子頂點上方31.6～38.4 mm,男性平均34.9 mm，女性平均34.2 mm；B’點位于與A’點相同距離的10～11點鐘位置；C’點位于轉(zhuǎn)子頂點上方33.8～42.5 mm,男性平均距離36.7 mm,女性35.5 mm的0點鐘位置。A’、B’、C’對應的體表投影點即為穿刺部位。其穿刺深度分別為6.7～8.4、17.7～20.4、14.7～17.9 mm，平均深度約分別為7.5、18.5、16.5 mm。

2.4驗證經(jīng)皮髖臼成形術(shù)尸體標本穿刺時采取仰臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點為體表標記，取大轉(zhuǎn)子頂點上方3.5 cm(B點)為穿刺點(圖3)，用尖刀切開5 mm大小切口，穿刺針由穿刺點經(jīng)各層組織(圖4、5)垂直進入至髖臼后上象限區(qū)擬病變區(qū)， C型臂放射評估針尖位置(圖6、7)，先經(jīng)穿刺通道注射造影劑評估病變范圍，根據(jù)病灶大小將骨水泥緩慢注入病變髖臼。待骨水泥凝固后，拔出穿刺針，縫合傷口。采用相似的方法取A、C穿刺點進行PA手術(shù)操作。

圖4穿刺部位組織關(guān)系圖

圖5穿刺部位組織關(guān)系圖

圖6X線片上A、B點的位置

圖7X線片上C點的位置

3討論

骨水泥在椎體成型術(shù)中已廣泛應用，并取得了明顯的臨床治療效果，Barr等[4]研究顯示在病變胸椎中注入骨水泥，疼痛緩解有效率可達95%。此研究為髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者治療提供了新方法，為緩解患者疼痛提供了多種選擇。有多組報道PA 治療髓臼轉(zhuǎn)移瘤的短期效果和長期效果令人滿意[5-6]。

髖臼的結(jié)構(gòu)非常復雜, 主要由前柱、后柱和髖臼穹頂組成。人在直立位時，由于骨盆前傾致使股骨頭與髖臼接觸部位最大接觸力出現(xiàn)在髖臼的后上象限，使髖臼受力部位出現(xiàn)高應力狀態(tài)，皮質(zhì)與松質(zhì)最大受力部位是一致的，皆出現(xiàn)在髖臼后上象限的頂部附近[7]。因此發(fā)生在髖臼頂部的腫瘤對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響很大，根據(jù)測量的數(shù)據(jù)可以得出A、B點所在水平面距大轉(zhuǎn)子頂點的垂直距離最近。大轉(zhuǎn)子頂點水平面到A點的水平面的最大距離為28.4 mm，最小距離為21.6 mm，其中男性大轉(zhuǎn)子頂點水平面到A點水平面距離為 (24.9±0.572) mm，女性為(24.2±0.483) mm。由于髖臼緣周圍有軟骨包圍及髖臼為不規(guī)則球型結(jié)構(gòu)，所以穿刺時距髖臼緣上方至少10 mm距離，可避免穿刺針進入髖臼內(nèi)，因此穿刺點在大轉(zhuǎn)子上方31.6～38.4 mm時相對安全，男性穿刺點在大轉(zhuǎn)子上方的平均距離為34.9 mm，女性穿刺點在大轉(zhuǎn)子上方平均距離為34.2 mm。由于A、B2點在同一水平面上，所以B’點在相同距離的10～11點鐘位置。大轉(zhuǎn)子頂點水平面到C點水平面的垂直距離最大值為32.5 mm,最小值為23.8 mm，其中男性為(26.7±0.816) mm、女性為(25.5±0.659) mm，所以C’對應的穿刺點應位于大轉(zhuǎn)子頂點上方33.8～42.5 mm,男性穿刺點在大轉(zhuǎn)子上方的平均距離為36.7 mm,女性為35.5 mm的0點鐘位置。結(jié)合影像學觀察，在閉孔斜位上可見A’位點則在髂骨與髖臼相接的最前緣，B’點位于坐骨大切跡頂點下方，C’穿刺點在閉孔斜位上處于位于A’、B’2點中間，在骨盆平片位時位于髖臼的最高點平面。

由于髂骨與髖臼接觸部分骨質(zhì)厚度不一致，可簡單地看做不規(guī)則梯形， 前面骨質(zhì)較薄，后面骨質(zhì)較厚，所以各穿刺點穿刺深度是不一致的，從本研究測量數(shù)值可以看出A’位點平均厚度最薄，男性為(15.28±0.71 )mm,女性為(14.89±0.91) mm，B’位點平均厚度最厚，男性為(38.27±0.94) mm,女性為 (37.64±0.54) mm，C’位置點介于A’、B’2點之間。所以A’、B’、C’各位點穿刺深度分別為6.7 ～8.4、17.7 ～20.4、14.7～17.9 mm，平均深度分別約為7.5、18.5、16.5 mm。當穿刺過深、過淺時，均可導致骨水泥外滲。各穿刺點的具體應用應根據(jù)腫瘤位置關(guān)系來決定，原則為腫瘤破壞中心距穿刺點的位置關(guān)系。由于B’對應的穿刺點剛好位于閉孔頂點的下方，坐骨神經(jīng)緊鄰后柱骨面，穿刺時應采取垂直進針，避免向下方傾斜，以免穿刺時或穿刺后注射骨水泥外滲損傷坐骨神經(jīng)。

髖臼內(nèi)外側(cè)骨壁分別有不相同的2套血液來源供應，外側(cè)壁的血供來源有臀上與臀下動脈關(guān)節(jié)支、閉孔動脈后支的坐骨與恥骨滋養(yǎng)支、旋股外側(cè)動脈升支和旋股內(nèi)側(cè)動脈髖臼支。髖臼內(nèi)側(cè)壁向供來源有閉孔動脈主干和陰部內(nèi)動脈的分支[8-9]，這些血管在髖臼周圍形成動脈終末血管網(wǎng)，并為腫瘤轉(zhuǎn)移提供了有利的血運條件。穿刺點的確定應根據(jù)腫瘤中心位置而定，可以最大程度地確保骨水泥的彌散范圍，但B’點位置的確定是手術(shù)的關(guān)鍵，只有B’點精確定位，才能保證其他2個位點順利確定，骨盆正位、閉孔斜位或髂骨斜位是保證術(shù)中定位準確的X線投影位。目前開展的臨床應用中主要的患者群為不愿接受或不能承受外科手術(shù)的髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者。孫鋼等[10]和周兵等[11]報道個別髓臼轉(zhuǎn)移瘤行PA 取得了較好的療效。雖然該手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)，但應避免相同部位反復穿刺，首先反復穿刺增加感染的機會；其次腫瘤已經(jīng)導致周圍骨質(zhì)疏松，反復穿刺增加了病理性骨折的機會；反復穿刺也能直接導致腫瘤的種植、術(shù)后局部轉(zhuǎn)移的風險增加。在注射骨水泥的時候，要結(jié)合X線透視及時調(diào)整穿刺針的位置和斜面，判斷骨水泥彌散和填充的范圍，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏應立即停止推注。骨水泥的填充量以能覆蓋腫瘤破壞區(qū)較為合適，在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療研究中骨水泥高熱可導致細胞凋亡和血管的損傷，這是造成繼發(fā)性腫瘤細胞死亡的原因之一[11]。

總之，A’、B’、C’3點的體表投影點均可為行髖臼成形術(shù)的穿刺點，3個穿刺點可以較短距離到達髖臼后上象限區(qū)的腫瘤。

參考文獻：

[1]Nilsson J, Gustafson P, Fornander P, et al. The Harrington reconstruction for advanced periacetabular metastatic destruction: Good outcome in 32 patients[J]. Acta Orthopaedica,2000,71(6):591-596.

[2]吳春根，王衛(wèi)國，程永德，等. DSA引導下經(jīng)皮髖臼成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床研究[J]. 介入放射學雜志,2009,18(12):911-915.

[3]周建生，凌遵龍，王志巖，等. Harris窩及髖臼切跡與髖臼中心點的應用解剖和相關(guān)性研究[J]. 解剖與臨床,2010,15(4):231-234.

[4]Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J]. Spine J,2000,25(8):923-928.

[5]Kelekis A, Lovblad KO, Mehdizade A, et al. Pelvic Osteoplasty in Osteolytic Metastases: Technical Approach under Fluoroscopic Guidance and Early Clinical Results[J]. J Vasc Interv Radiol,2005,16(1):81-88.

[6]Bh S, Ae H, Aj Y, et al. Treatment of metastatic carcinoma to the hip with CT-guided percutaneous acetabuloplasty: report of four cases[J]. J Vasc Interv Radiol,2009,20(4):548-552.

[7]汪光曄，張春才，許碩貴，等. 標準步態(tài)下骨盆三維有限元模型構(gòu)建及其生物力學意義[J]. 第四軍醫(yī)大學學報,2007,28(4):379-382.

[8]Anderson AE, Ellis BJ, Maas SA, et al. Effects of idealized joint geometry on finite element predictions of cartilage contact stresses in the hip[J]. J Biomech,2010,43(7):1351-1357.

[9]吳海山，李曉華，徐青鐳，等. 髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)的入路選擇[J]. 中國矯形外科雜志,2001,12(8):40-42.

[10]孫鋼，金鵬，易玉海，等. 經(jīng)皮注射聚甲基異丁烯酸治療溶骨性骨盆區(qū)與外周骨轉(zhuǎn)移瘤[J]. 中華放射學雜志,2005,39(8):869-873.

[11]周兵，吳春根，程永德，等. 經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎體外惡性溶骨性病變的療效分析[J]. 介入放射學雜志,2009,197(1):29-33.

(本文編輯周芳)

Anatomic study on the puncture point of the percutaneous acetabular reconstruction

JIANG Kunli, LIANG Qingfu, WANG Junjiang, TIAN Zheng

(Departmentofbonetumorsurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the optimal puncture point and depth of percutaneous acetabulum forming operation for treatment of acetabular tumor on the basis of anatomical angle. Methods30 adult pelvis and hip specimens without muscle fixed with formol and 2 complete cadavers were anatomized and measured. Set the central of acetabulum as point O, from the point O, let a vertical line intersected line which went through the point of spina iliaca anterior superior and the point O, respectively generating intersecting point A, B on acetabular margin, dividing the acetabulum into four quadrants. The angle bisector of ∠AOB intersected with the edge of acetabulum generating intersecting point C. Based on the assumptions of acetabular vertice is 0 o′clock, measure the distance between the horizontal plane of trochanter vertice and the horizontal planes of point A, B, C and the thickness of acetabular posterior wall in the location of point A’, B’ and C’ 10 mm away from point A, B and C. And then study results verified by the operation on the 2 complete cadavers. ResultsThe range of distance between point A’ and the femoral greater trochanter was 87.69±4.45 mm, The average for males was 34.9 mm, females 34.2 mm. Point B’ was located at the same position but for 10-11 o′clock location. The range of distance between point C’ located at 0 o′clock and the femoral greater trochanter was 33.8-42.5 mm, The average for males was 36.7 mm, females 35.5 mm.The puncture point were the surface projecting points of A’, B’ and C’, the depth of puncture for the 3 puncture point were respectively 6.7-8.4 , 17.7-20.4 and 14.7-17.9 mm, and the average value of it were respectively 7.5 , 18.5 and 16.5 mm. ConclusionA’, B’ and C’ points were the puncture point of percutaneous acetabulum forming operation with shorter distance to the tumor in the posterosuperior quadrant of the acetabulum.

Keyword:metastatic tumor of acetabulum; percutaneous acetabular reconstruction; surgical approach; puncture point

[收稿日期：2015-05-10]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.04.021

中圖分類號：R738.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-5551(2016)04-0468-04

作者簡介：蔣昆利(1985-)，男，在讀碩士，研究方向：骨外科學。通信作者：田征，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，研究方向：骨病、骨腫瘤與脊柱微創(chuàng)，E-mail:402454962@qq.com。

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)教育廳高?？蒲杏媱濏椖?XJEDU2011I36)