劉明，袁新宇，吳鳳岐，閆淯淳，白振華，楊洋*

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MRI評(píng)價(jià)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)分方法的改良研究

劉明1，袁新宇1，吳鳳岐2，閆淯淳1，白振華1，楊洋1*

[摘要]目的 總結(jié)并比較既往對(duì)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)病變的MRI評(píng)分方法，結(jié)合臨床指標(biāo)對(duì)既往方法進(jìn)行改良，為更準(zhǔn)確評(píng)估髖關(guān)節(jié)受累的嚴(yán)重程度提供依據(jù)。材料與方法 通過萬方和PubMed等數(shù)據(jù)庫，對(duì)既往報(bào)道的JIA髖關(guān)節(jié)受累的MRI評(píng)分方法進(jìn)行總結(jié)，分析和比較。提出髖關(guān)節(jié)MRI改良評(píng)分方法。利用改良后的方法回顧性分析2011年1月至2014年6月間確診的92例JIA患兒髖關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI圖像，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)驗(yàn)證改良后MRI評(píng)分方法，并利用改良評(píng)分方法對(duì)不同MRI征象間的關(guān)系進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果 僅5篇文獻(xiàn)與JIA髖關(guān)節(jié)MRI評(píng)分相關(guān)。除關(guān)節(jié)積液、髖關(guān)節(jié)總得分外，改良的MRI評(píng)分方法具有良好的一致性(ICC＞0.60，P＞0.05)。通過分析MRI征象間的相關(guān)性，總結(jié)出滑膜炎、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液為可逆性MRI征象，而骨侵蝕、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨骺受損、關(guān)節(jié)狹窄為不可逆性MRI征象。JIA各亞型MRI評(píng)分間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，少關(guān)節(jié)型6例(0～17分)，全身型5例(0～21分)，RF(－)多關(guān)節(jié)型7例(1～19分)，RF (+)多關(guān)節(jié)型8例(1～15分)，附著點(diǎn)炎型4例(2～5分)。在ACR的治療分組中，髖關(guān)節(jié)MRI能比剩余臨床指標(biāo)更早的發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良指征，尤其在≤4個(gè)關(guān)節(jié)炎組(χ2=16.80，P＜0.01)和≥5個(gè)關(guān)節(jié)炎組(χ2=4.792，P=0.029)中。結(jié)論 改良后MRI評(píng)分方法較既往方法更具有簡單性、可靠性、實(shí)用性，是一種有效評(píng)估受累程度的方法。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)炎，幼年型；髖關(guān)節(jié)；磁共振成像

北京市市委、市政府重點(diǎn)工作及區(qū)縣政府應(yīng)急項(xiàng)目(編號(hào)：Z141100006014 004)

作者單位：

1.首都兒科研究所放射科，北京 100020

2.首都兒科研究所風(fēng)濕科，北京 100020

楊洋，E-mail: yang_runde@163.com

接受日期：2015-11-16

劉明, 袁新宇, 吳鳳岐, 等.MRI評(píng)價(jià)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)分方法的改良研究.磁共振成像, 2016, 7(1): 45–50.

Development and preliminary validation of the MRI scoring methods for the hip in juvenile idiopathic arthritis

LIU Ming1, YUAN Xin-yu1, WU Feng-qi2, YAN Yu-chun1, BAI Zhen-hua1, YANG Yang1*

1Radiology Department of the Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

2Rheumatology Department of the Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

*Correspondence to: Yang Y, E-mail: yang_runde@163.com

Received 23 Oct 2015, Accepted 16 Nov 2015

ACKNOWLEDGMENTS Beijing Minicipal Party Committee, Minicipal Government Priorities County Government Emergency Projects (No.Z141100006014 004).

Abstract Objective: To evaluate and develop MRI scoring system for the hip in juvenile idiopathic arthritis.Materials and Methods: We used Wanfang and PubMed to identify relevant published articles.We proposed a new MRI scoring method for the hip in JIA based on relevant articles.Retrospective studies of 92 JIA patients with hip involvement were analysed from January 2011 to June 2014.The intra-reader and inter-reader agreement (evaluated by intra-class correlation coefficients, ICCs) were determined for scores of MRI.Results: Only 5 literatures were qualified.Except joint effusion and total scores, Other lesions of developed MRI scoring method had good reliability, ICC＞0.60, P＞0.05.We got reversible and irreversible MRI signs.Reversible MRI signs: synovial hypertrophy, joint effusion, bone edema.Irreversible MRI signs: bony erosion, cartilage loss, epiphysis lesion, joint space narrowing, muscular inflammation.There was no differences between subtypes of JIA in hip MRI scorings, oligoarticular JIA scorings were 6 (0—17), systemic JIA scorings were 5 (0—21), polyarticular (rheumatoid factor negative) scorings were 7 (1—19), polyarticular (rheumatoid factor positive) scorings were 8 (1—15), enthesitis relatedJIA scorings were 4 (2—5).Arthritis or subclinical-arthritis of hips could be detected much earlier.Especially in history of arthritis of 4 or fewer joints group (χ2=16.80, P＜0.01) and in history of arthritis of 5 or more joints group (χ2=4.792, P=0.029).

Conclusions: Developed MRI scoring method proved to be a simple and highly reliable assessment score in the evaluation of JIA disease of the hips.

Key words Arthritis, juvenile; Hip joint; Magnetic resonance imaging

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)不是單一疾病，它是一組不明原因的，16歲以前發(fā)病，持續(xù)6周以上的慢性全身性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，或伴有各組織、器官不同程度損害[1]。

30%～50%患兒通常在JIA起始發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累[2]。但因髖關(guān)節(jié)位置深、觸診困難，臨床醫(yī)師早期很難發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變。同時(shí)，作為承重關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)炎最易引起功能障礙。2011年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)的治療建議分型中，5型中有3型把髖關(guān)節(jié)炎視為預(yù)后不良的重要指證[3]。MRI以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是最適合評(píng)估JIA關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)方法[4]。但至今尚缺乏成熟的評(píng)價(jià)JIA髖關(guān)節(jié)病變的MRI評(píng)分方法。

本研究目的在于，在回顧性分析比較既往JIA髖關(guān)節(jié)受累的MRI評(píng)分方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床可操作性和實(shí)用性，提出改良的MRI評(píng)分方法，為更準(zhǔn)確評(píng)估髖關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度提供依據(jù)。

1　 材料與方法

1.1文獻(xiàn)研究

回顧分析和比較既往JIA髖關(guān)節(jié)受累的MRI評(píng)分方法。在萬方等中文數(shù)據(jù)庫中檢索“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”、“幼年慢性關(guān)節(jié)炎”、“幼年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“髖關(guān)節(jié)”，“MRI”，“評(píng)分”等關(guān)鍵詞；在Pub Med等英文數(shù)據(jù)庫中檢索“JIA”、“juvenile chronic arthritis”、“juvenile arthritis”、“juvenile rheumatoid arthritis”、“hip”、“MRI”、“scoring system”等關(guān)鍵詞。同時(shí)檢索文獻(xiàn)中與之相關(guān)的參考文獻(xiàn)。檢索2011－2014年期間由美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟、歐洲兒科風(fēng)濕病協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組等召開的相關(guān)會(huì)議摘要。

1.2MRI評(píng)分方法

參照既往JIA髖關(guān)節(jié)受累的MRI評(píng)分方法[5-9]和成人類風(fēng)濕的MRI評(píng)分方法[10]，針對(duì)各種方法的不足，提出改良的JIA髖關(guān)節(jié)病變MRI評(píng)分方法。

1.3MRI評(píng)分方法一致性檢驗(yàn)

1.3.1研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2014年6月，在我院進(jìn)行過髖關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI檢查且圖像質(zhì)量清晰可用的患兒資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟JIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)近6個(gè)月內(nèi)，患兒髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)無糖皮質(zhì)激素注射治療史。共92例，男44例，女48例，發(fā)病年齡(7.26 ± 3.89)歲，與該次髖關(guān)節(jié)MRI檢查相匹配的病程中位數(shù)6 (0.5～96)個(gè)月，少關(guān)節(jié)型41例(44%)，全身型 25例(27.2%)， RF(－)多關(guān)節(jié)型 14例(15.2%)，RF (+)多關(guān)節(jié)型 7例(7.6%)，附著點(diǎn)炎型 5例(5.4%)。

1.3.2MRI檢查方法

觀察5個(gè)MRI序列，3個(gè)平掃序列、2個(gè)增強(qiáng)序列：(1)軸面：脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)序列(FS PDWI)；(2)冠狀面：FS T1WI；(3)冠狀面：FS PDWI；(4)軸面：FS T1WI；(5)冠狀面：FS T1WI。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ACCP)、類風(fēng)濕因子(RF)、HLA-B27。根據(jù)ACR治療建議[3]，判斷患兒是否具有預(yù)后不良的指征。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(1)描述性數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。MRI評(píng)分的組間差異采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組內(nèi)差異用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。(2)一致性檢驗(yàn)，3名放射科醫(yī)師(Reader 1和Reader 2是從事兒科影像診斷專業(yè)的高年資主治醫(yī)師，Reader 3是從事兒科影像診斷的住院醫(yī)師)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)[5-10],熟悉既往評(píng)分方法和改良的MRI評(píng)分方法，不知道患兒病程和JIA分型等臨床資料情況下進(jìn)行MRI盲評(píng)。觀察者間差異：按照改良的MRI評(píng)分方法對(duì)圖像進(jìn)行髖關(guān)節(jié)評(píng)分。觀察者內(nèi)差異：6個(gè)星期以后隨機(jī)挑選30例患兒，Reader 1和Reader 3進(jìn)行第二次髖關(guān)節(jié)MRI評(píng)分。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)來評(píng)估觀察者內(nèi)一致性(intra-reader reliability)和觀察者間一致性(inter-reader reliability)。ICC分組如下：ICC＜0.40一致性差，ICC＞0.40～0.60一致性中等，ICC＞0.60～0.80一致性良好，ICC＞0.80一致性好。(3)相關(guān)性用Spearman相關(guān)系數(shù)(r)表示。r的分組如下：r＞0.8表示高度相關(guān)，0.5＜r＜0.8表示顯著相關(guān)，0.3＜r＜0.5表示低度相關(guān)，r＜0.3表示微弱相關(guān)。

表1　觀察者內(nèi)和觀察者間一致性Tab.1 1agreement of intra-reader and inter-reader

2　 結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)36篇，中文4篇，英文32篇。僅有5篇文獻(xiàn)(文獻(xiàn)5～9)與JIA髖關(guān)節(jié)病變的MRI評(píng)分方法相關(guān)?？偨Y(jié)上述文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)存在以下問題：入組例數(shù)少(7～41例)，受累髖關(guān)節(jié)的MRI征象包含不全，已包含的MRI征象沒有詳細(xì)量化，未對(duì)MRI評(píng)分方法進(jìn)行一致性驗(yàn)證。

2.2評(píng)分結(jié)果

初步改良的MRI評(píng)分方法一共包含了JIA髖關(guān)節(jié)受累的10個(gè)常見MRI征象，總評(píng)分24分。(1)滑膜(根據(jù)滑膜強(qiáng)化和增厚評(píng)分)：沒有強(qiáng)化0分，局部強(qiáng)化并增厚＜2 mm 1分，彌漫強(qiáng)化并增厚2～4 mm 2分，彌漫強(qiáng)化并增厚≥4 mm 3分。(2)關(guān)節(jié)積液(根據(jù)關(guān)節(jié)積液量的多少評(píng)分)：無關(guān)節(jié)積液0分；少量關(guān)節(jié)積液且不引起關(guān)節(jié)間隙增寬1分；大量關(guān)節(jié)積液且引起關(guān)節(jié)間隙增寬2分。(3)骨髓水腫(根據(jù)骨髓水腫面積評(píng)分)：無水腫0分，0%～33% 1分，34%～67% 2分，68%～100% 3分。(4)骨侵蝕(根據(jù)骨侵蝕面積評(píng)分)：無侵蝕0分，0%～33% 1分；34%～67% 2分，68%～100% 3分。(5)關(guān)節(jié)軟骨：正常0分，表面關(guān)節(jié)軟骨受損1分，關(guān)節(jié)軟骨深部受損2分。(6)骨骺(根據(jù)骨骺受累面積評(píng)分)：無侵蝕0分，0%～33% 1分，34%～67% 2分，68%～100% 3分。(7)腹股溝淋巴結(jié)：無腫大0分，腫大＞10 mm 1分。(8)肌肉：正常0分，肌肉出現(xiàn)異常信號(hào)1分，肌肉萎縮2分。(9)關(guān)節(jié)對(duì)位：關(guān)節(jié)對(duì)位正常0分，關(guān)節(jié)半脫位1分，關(guān)節(jié)脫位2分。(10)關(guān)節(jié)狹窄：無狹窄0分，＜50% 1分，＞50% 2分，關(guān)節(jié)強(qiáng)直3分。

2.3一致性驗(yàn)證

(1)觀察者內(nèi)一致性：改良的JIA髖關(guān)節(jié)受累MRI評(píng)分方法具有好的一致性(ICC 0.83～1)，ICC均＞0.80，P＞0.05。(2)觀察者間一致性：3名觀察者在針對(duì)關(guān)節(jié)積液評(píng)分和髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)總分中出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別(P＜0.05)。去掉Reader 3的評(píng)分后，Reader 1和Reader 2在關(guān)節(jié)積液評(píng)分和髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)總分的均ICC＞0.60，P＞0.05，一致性良好。其他征象ICC＞0.74，P＞0.05，一致性良好(表1)。

2.4基本資料

(1)髖關(guān)節(jié)MRI陽性征象：滑膜增生 129例(70.1%)，關(guān)節(jié)積液104例(56.5%)，骨髓水腫42例(22.8%)，淋巴結(jié)增大45例(24.5%)，肌肉受累31例(16.8%)，關(guān)節(jié)軟骨24例(13 %)，骨侵蝕15例(8.2%)，骨骺受累14例(7.6%)，關(guān)節(jié)狹窄8例(4.3%)，關(guān)節(jié)對(duì)位2例(1.1%)。(2)ACCP陽性6例(6.5%)，RF陽性13例(14.1%)，HLA-B27陽性5例(5.4%)。ESR為24 (1～140) mm/h，CRP為6.6 (0～295) mg/L。

2.5MRI征象得分的相關(guān)性

(1) M R I得分之間有顯著相關(guān)的征象(P＜0.05)，關(guān)節(jié)軟骨受損和滑膜增生(r=0.514)，關(guān)節(jié)軟骨受損與骨侵蝕(r=0.736)，關(guān)節(jié)軟骨受損與骨髓水腫(r=0.517)，關(guān)節(jié)軟骨受損與骨骺受累(r=0.704)，關(guān)節(jié)軟骨受損與關(guān)節(jié)狹窄(r=0.511)，骨骺受累與骨侵蝕(r=0.822)，骨侵蝕與肌肉炎癥(r=0.558)，骨侵蝕與關(guān)節(jié)狹窄(r=0.632)，骨骺受累與關(guān)節(jié)狹窄(r=0.642)。剩余征象之間低度相關(guān)、微弱相關(guān)或不相關(guān)。(2)淋巴結(jié)和其他MRI征象間微弱相關(guān)(r＜0.3)，甚至不相關(guān)(P＞0.05)。(3)關(guān)節(jié)對(duì)位與骨侵蝕(r=0.365)、骨骺侵蝕(r=0.365)間低度相關(guān)，與其他MRI征象間微弱相關(guān)(r＜0.3)，甚至不相關(guān)(P＞0.05)。(4)結(jié)合臨床表現(xiàn)，分析相關(guān)系數(shù)r＞0.4的MRI征象，可以把MRI征象分為兩大組，可逆性MRI征象：滑膜炎、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液；不可逆性MRI征象：骨侵蝕、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨骺受損、關(guān)節(jié)狹窄。肌肉炎癥對(duì)不可逆MRI征象具有高度提示作用。

2.6MRI評(píng)分結(jié)果

(1)髖關(guān)節(jié)MRI評(píng)分(表2)，JIA各亞型MRI評(píng)分間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。髖關(guān)節(jié)M R I評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室檢查之間不具有相關(guān)性(P＞0.05)。(2)MRI和剩余指標(biāo)分別評(píng)估是否具有預(yù)后不良指征(表3)。MRI能比臨床更早的發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎，甚至是亞臨床的髖關(guān)節(jié)炎。尤其是在≤4個(gè)關(guān)節(jié)炎組(χ2=16.80，P＜0.01)、≥5個(gè)關(guān)節(jié)炎組(χ2=4.792，P=0.029)中，MRI能比臨床更早的、更有效的發(fā)現(xiàn)具有預(yù)后不良特征(髖關(guān)節(jié)炎)的患兒。

表 2 JIA髖關(guān)節(jié)MRI評(píng)分表[例(分)]Tab.2 Juvenile idiopathic arthritis MRI scoring of hips [n (score)]

表 3 臨床評(píng)估患兒是否具有預(yù)后不良指征Tab.3 Features of poor prognosis

3　 討論

臨床需要客觀、準(zhǔn)確的方法早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥，評(píng)估關(guān)節(jié)病變的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度[7]。X線對(duì)于軟組織病變不敏感，超聲早期發(fā)現(xiàn)軟骨損傷和骨損傷等病變的能力有限。MRI目前被認(rèn)為是最適合評(píng)估JIA的影像學(xué)方法。髖關(guān)節(jié)受累最常見的MRI征象是滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)狹窄(4.3%)、關(guān)節(jié)對(duì)位異常(1.1%)相對(duì)罕見?；ぴ錾凸撬杷[是標(biāo)志成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)早期侵蝕性破壞的特征[11]，它們是否標(biāo)志JIA侵蝕性特征有待于長期隨訪研究。

3.1既往文獻(xiàn)和改良MRI評(píng)分方法討論

(1)如圖1，2所示，骨髓水腫、骨骺受損、骨侵蝕也是JIA中常見的MRI征象。在改良的評(píng)分方法中包含了JIA髖關(guān)節(jié)受累的所有MRI征象。

淋巴結(jié)增大、關(guān)節(jié)對(duì)位異常與其他的MRI征象之間微弱相關(guān)，甚至不相關(guān)。關(guān)節(jié)對(duì)位異常出現(xiàn)的比率低，僅1.1%，因此改良的MRI評(píng)分方法應(yīng)該去掉這兩項(xiàng)。最終改良的髖關(guān)節(jié)MRI評(píng)分一共包含：滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨骺受損、肌肉炎癥、關(guān)節(jié)狹窄等8個(gè)常見的MRI征象，共21分。(2)MRI評(píng)分的觀察序列是臨床上常規(guī)的MRI序列。髖關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)行左、右對(duì)比觀察，這比其他四肢關(guān)節(jié)的單側(cè)掃描，更有助于發(fā)現(xiàn)異常征象。滑膜增生是JIA疾病活動(dòng)性的特征性標(biāo)志，增強(qiáng)MRI檢查是最適合評(píng)估滑膜增生的成像手段[12]。(3)MRI征象評(píng)分都采用半定量方法。雖然滑膜半定量的測量可能不及計(jì)算機(jī)輔助的滑膜體積測量精確[13]，軟骨半定量測量不及T2-map[14]、軟骨磁共振延遲增強(qiáng)掃描[15]敏感性高。但是半定量測量沒有復(fù)雜的后處理過程，檢查時(shí)間短，兒童檢查的舒適度高。而且滑膜厚度與滑膜體積間具有良好相關(guān)性[16]。這保證了改良MRI評(píng)分方法既簡單又準(zhǔn)確。

圖1　 患兒，女，11歲，RF(－)多關(guān)節(jié)型，病程4年。冠狀面PDWI示右側(cè)股骨頸高信號(hào)，提示骨髓水腫。右側(cè)股骨頭骨骺變扁，信號(hào)增高。右側(cè)少量關(guān)節(jié)積液 圖2 患兒，女，13歲，少關(guān)節(jié)型，病程2年。冠狀面T1WI示右側(cè)股骨頭變扁，形態(tài)異常，股骨頭骨骺、股骨頸骨形態(tài)異常 圖3 A，B：女，7歲，RF(＋)多關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎，病程4年，臨床髖關(guān)節(jié)查體陰性，亞臨床滑膜炎。B：T1WI增強(qiáng)可見雙側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜強(qiáng)化Fig.1 Coronal proton density weighted imaging obtained in a 11-year-old girl, who had 4 years history of polyarticular(rheumatoid factor negative).Right femur changes suggested bone marrow edema.the right epiphysis flattened and little joint effusion existed.Fig.2 Coronal T2WI obtained in a 13-year-old girl, who had 2 years history of Oligoarticular JIA.Right head and neck of femur flattened and had abnormal morphology.Fig.3 A: 7-year-old girl, had 4 years history of polyarticular(rheumatoid factor positive), while her negative clinical examination represented subclinical inflamed synovial.A: PDWI, little joint effusion existed in hips.B: Contrast enhanced T1WI, the synovial was enhanced after intravenous gadolinium contrast medium administration.

3.2評(píng)分方法一致性驗(yàn)證

(1)關(guān)節(jié)積液ICC在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義?？赡艿脑蚴牵孩袤y關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)，各個(gè)平面都難以對(duì)關(guān)節(jié)積液進(jìn)行具體量化；②生長發(fā)育期的兒童，髖關(guān)節(jié)大小隨年齡增長而變化，髖關(guān)節(jié)大小難以量化，因此關(guān)節(jié)積液更難量化。③征象評(píng)分更進(jìn)一步細(xì)化，不再單純的是有或無。(2)造成髖關(guān)節(jié)MRI總得分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有差異的原因可能是：①醫(yī)師閱片經(jīng)驗(yàn)的多少，Reader 3閱片經(jīng)驗(yàn)不足；②量變?cè)斐闪速|(zhì)變，MRI征象評(píng)分的細(xì)小差異造成了疊加后在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有差異。(3)除關(guān)節(jié)積液外，改良評(píng)分方法的其他MRI征象具有較好的一致性ICC＞0.60，P＞ 0.05。這表明改良的MRI評(píng)分方法具有較好的可重復(fù)性和科學(xué)性。

3.3改良MRI評(píng)分方法的臨床意義

(1)MRI評(píng)分方法不能過于簡單，單純的有和無難以評(píng)估髖關(guān)節(jié)受累的嚴(yán)重程度和臨床的治療效果。MRI評(píng)分也不能過于復(fù)雜，復(fù)雜的評(píng)分項(xiàng)目會(huì)加重臨床工作負(fù)擔(dān)，不便于學(xué)習(xí)、應(yīng)用和普及。(2)通過分析相關(guān)系數(shù)r＞0.4的MRI征象，可以把征象分為可逆性MRI征象和不可逆性MRI征象，這與Nistala等[7]的研究結(jié)果一致。骨髓水腫與骨侵蝕之間具有較好的相關(guān)性(r=0.415)，早期具有骨髓水腫征象的患兒，如果不積極治療很可能會(huì)進(jìn)展為不可逆性征象。肌肉炎癥可以作為一個(gè)重要提示指征，提示MRI是否具有不可逆征象，它與骨侵蝕、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨骺受損之間具有較好相關(guān)性(r值均＞0.438)。(3)ACR診療建議分組中除全身型和活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎以外的組別患兒，更應(yīng)該積極的進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，從而更早期的發(fā)現(xiàn)亞臨床髖關(guān)節(jié)炎(圖3)。便于臨床對(duì)JIA患兒進(jìn)行亞型的分類和治療藥物的選擇。這說明改良的MRI評(píng)分方法具有早期的監(jiān)測，指導(dǎo)臨床用藥，預(yù)測預(yù)后的作用。

3.4MRI髖關(guān)節(jié)評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室檢查

MRI髖關(guān)節(jié)評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室檢查間不具有相關(guān)性，這與Laurell等[13]的研究相一致。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如ESR、CRP等是一個(gè)全身性指標(biāo)，在進(jìn)行本次髖關(guān)節(jié)檢查前可能已經(jīng)抗炎治療過。因此單一的髖關(guān)節(jié)MRI難以反映JIA疾病活動(dòng)的嚴(yán)重程度。

3.5本研究的不足和結(jié)論

(1)缺乏年齡匹配健康兒童髖關(guān)節(jié)MRI圖像；(2)JIA髖關(guān)節(jié)病變改良的MRI評(píng)分方法的一致性僅由放射科醫(yī)師評(píng)估，沒有兒科風(fēng)濕免疫專業(yè)醫(yī)師參與評(píng)估改良的MRI評(píng)分方法。

把改良的方法應(yīng)用于新的患者中，進(jìn)一步評(píng)估其有效性。搜集復(fù)診患者的髖關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行療效評(píng)估。在評(píng)分方法中應(yīng)用MRI新技術(shù)(DWI，T2-map等)，提高其評(píng)估的敏感性。改良的MRI評(píng)分方法具有簡單性、可靠性、實(shí)用性，是一種有效評(píng)估髖關(guān)節(jié)受累程度的方法。

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DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.009

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R445.2；R684.3

收稿日期：2015-10-23

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