張麗華　劉彥榮　郝素革　王紅霞　韓雪珍

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巧用250定律對結(jié)腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)認知重建的影響研究

張麗華劉彥榮郝素革王紅霞韓雪珍

【摘要】目的巧用250定律，改變結(jié)腸癌術(shù)后患者對營養(yǎng)的不正確認知，樹立健康信念，均衡營養(yǎng)，促進康復(fù)。方法召開病友及家屬座談會，搭建交流平臺，醫(yī)護人員、“榜樣”、患者及患者家屬充分互動、患者認識到營養(yǎng)對治療及康復(fù)的重要性，認知改變，由被動接受營養(yǎng)知識到主動需求，營養(yǎng)狀況改善。結(jié)果觀察組患者術(shù)后營養(yǎng)指標及癌因性疲乏總分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論巧用250定律中的人際互動，對結(jié)腸癌術(shù)后患者進行干預(yù)，可改變患者營養(yǎng)認知，促進康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】巧用250定律;結(jié)腸癌術(shù)后患者;營養(yǎng)認知重建

贊皇縣是國家級貧困縣，為胃腸道腫瘤高發(fā)區(qū)。營養(yǎng)不良是胃腸道腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%［1］。胃腸道腫瘤患者本身因腫瘤消耗，存在一定營養(yǎng)不良，經(jīng)手術(shù)治療，因手術(shù)創(chuàng)傷、限制飲食等，營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良突出。據(jù)報道，農(nóng)村患者獲取營養(yǎng)知識的途徑有限，在觀念上普遍缺乏營養(yǎng)膳食的概念，不知曉、不明確飲食與營養(yǎng)、營養(yǎng)與疾病的關(guān)系［2］，營養(yǎng)認知需求低。有報道指出，近20%的惡性腫瘤患者直接死亡原因是營養(yǎng)不良而非腫瘤本身［3］。因此，改變患者不正確認知，重視營養(yǎng)支持，積極改善患者營養(yǎng)狀況已成為消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者綜合治療中的重要組成部分［2］。本研究針對結(jié)腸癌術(shù)后患者不正確的營養(yǎng)認知觀念，巧用250定律［4］中的人際互動，為患者及家屬搭建交流平臺，給予具體營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、身體活動、體重管理等措施，患者認知改變，樹立健康信念，由被動接受營養(yǎng)知識到主動需求，營養(yǎng)狀況改善，患者早日康復(fù)，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年2月至2015年2月收治的結(jié)腸癌患者90例，均為贊皇縣居民，均在贊皇縣生活、工作，飲食習(xí)慣與生活方式大致相同。患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組:男32例，女13例;平均年齡(53±15)歲;其中城鎮(zhèn)戶口7例，農(nóng)村戶口38例;文化程度:小學(xué)以下19例，中學(xué)24例，大專以上2例;體重指數(shù)(24.4±3.5) kg/m2。對照組:男33例，女12例;平均年齡(55±15)歲;其中城鎮(zhèn)戶口9例，農(nóng)村戶口36例;文化程度:小學(xué)以下18例，中學(xué)25例，大專以上2例;體重指數(shù)(24.7± 2.7) kg/m2。2組患者年齡、性別比、文化程度、體重指數(shù)、社會背景等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準:①年齡: 30～70歲;②NRS2002評分［5］≥3分;③病理檢查確診為結(jié)腸癌進行根治手術(shù)者;④體重指數(shù)在18～28 kg/m2;⑤神志清楚，具有語言交流能力者;⑥自愿入選和配合本研究，且知情同意者。

1.2.2排除標準:①惡液質(zhì);②拒絕參加本研究。

1.3方法

1.3.1對照組:術(shù)前測量患者身高、體重，計算體重指數(shù)，化驗血紅蛋白、白蛋白、總蛋白，住院期間給予一般飲食及護理，出院后定期復(fù)查，定期監(jiān)測，填寫癌因性疲乏評估量表［6］。

1.3.2觀察組:①在對照組的基礎(chǔ)上，住院期間召開公休座談會，找出“榜樣”(積極向上、樂于助人、善于表達)患者現(xiàn)身說法，并發(fā)放營養(yǎng)指導(dǎo)手冊。②每個月農(nóng)歷26日，召開病友及其家屬座談會，搭建交流平臺，從營養(yǎng)、身體活動、體重管理三方面講解。講解營養(yǎng)內(nèi)容:從日常生活的柴米油鹽一點一滴講起。柴:食物高溫、燒烤、油煎會產(chǎn)生苯并芘等大量有害或致癌化學(xué)物質(zhì)，避免進食過燙食物;米:谷物包括(大、小、黑、燕)麥、大米、玉米、高粱、黍等，谷物的微量營養(yǎng)素在加工過程中會嚴重破壞，谷物不宜精加工，提倡食不厭粗，糧不厭雜;油:植物油好于動物油，水生動物油好于陸地動物油;鹽:少吃鹽腌食物，推薦中國居民膳食鈉的適宜攝入量等知識，強調(diào)食物多樣化，谷物為主，粗細搭配等膳食方式，以保證充足的營養(yǎng)供給;講解在日常生活體力活動的基礎(chǔ)上增加鍛煉，以步行為主，循序漸進，以活動后感覺舒適為宜等身體活動內(nèi)容，保持健康體重。講解后，留給患者及其家屬充足時間，鼓勵發(fā)言，相互討論、分享。

1.4評價指標選擇歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)設(shè)計的癌因性疲乏評估量表，共分3個條目:即在過去的幾周中，您是否需要休息，您是否感到過勞累，您是否已經(jīng)累了，每個條目有4個等級的選擇回答，即1級，無(0分) ; 2級，有一點(1分) ; 3級，很有點(2分) ; 4級，非常(3分)，得分越高代表癌因性疲乏越重。評定時間在術(shù)后6個月內(nèi)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后營養(yǎng)指標比較觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白，體重和體重指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后營養(yǎng)指標比較　n=45，±s

表1　2組患者術(shù)后營養(yǎng)指標比較　n=45，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別　血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)　白蛋白(g/L)　體重(kg)　體重指數(shù)(kg/m2)觀察組137.28±6.83* 60.29±6.35* 36.75±2.36* 55.47±6.17*　23.53±2.42*對照組126.73±5.27　54.35±4.17　32.65±2.13　47.56±5.82　21.87±2.72

2.22組患者癌因性疲乏各條目評分及總分比較觀察組癌因性疲乏中您是否需要休息評分、您是否感到過勞累評分、您是否已經(jīng)累了評分、癌因性疲乏總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2　2組患者癌因性疲乏各條目評分及總分比較n=45，分，±s

表2　2組患者癌因性疲乏各條目評分及總分比較n=45，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別　您是否需要休息　您是否感到過勞累　您是否已經(jīng)累了　癌因性疲乏總分觀察組　2.14±0.36#　1.78±0.28#　2.14±0.33*　5.84±1.29#對照組3.21±0.42　2.81±0.46　2.91±0.64　7.41±2.13

3　討論

3.1由表1可知:觀察組術(shù)后營養(yǎng)指標明顯高于對照組。說明巧用250定律，通過“榜樣”的作用，醫(yī)護人員的講解，患者及其家屬互動，患者及家屬對術(shù)后營養(yǎng)的重要性有了正確認知。由不敢吃、不想吃、不懂得怎么吃，變?yōu)橹鲃訌娜粘Ｉ畹牟?、米、油、鹽各方面調(diào)整飲食，改變不良生活習(xí)慣，對腌制、油炸、辛辣、干硬燙等食物的喜好程度明顯下降，少吃燒烤、油煎食品，以合理的溫度進食，調(diào)整食物的色香味，誘發(fā)患者食欲，增加營養(yǎng)，體重增加，血紅蛋白、白蛋白數(shù)值增高。

3.2由表2可知:觀察組癌因性疲乏各條目評分及總分明顯低于對照組。癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)也稱癌癥相關(guān)性疲乏，是由于癌癥及相關(guān)治療引起患者長期緊張和痛苦而產(chǎn)生一系列主觀感覺，如虛弱、活動無耐力、注意力不集中、動力或興趣減少等［7］。疲乏的主要原因有疾病本身、精神因素和營養(yǎng)狀況，三者相互關(guān)聯(lián)，互為因果。通過搭建交流平臺，醫(yī)護人員、“榜樣”、患者及家屬充分互動，講解營養(yǎng)與疾病康復(fù)的關(guān)系，身體活動與疲乏的關(guān)系，患者及家屬認識到營養(yǎng)對治療及康復(fù)的重要性，主動增加營養(yǎng)，患者體重增加，活動耐力增強，癌因性疲乏減輕。結(jié)腸癌患者采用營養(yǎng)支持的目的并不是單純的提供能量，更主要的時讓細胞獲取需要的營養(yǎng)底物進行正常的代謝，維持患者器官組織功能、結(jié)構(gòu)，減輕癌因性疲乏;有研究發(fā)現(xiàn)認知療法可以改善腫瘤患者情緒、消除疑慮和擔(dān)憂，增強患者的自信心，改善患者生活質(zhì)量，還能對患者免疫功能產(chǎn)生良好的促進作用［8］。由表1可知，觀察組患者血紅蛋白、白蛋白，體重均高于對照組，營養(yǎng)改善，癌因性疲乏降低。

3.3當(dāng)前，隨著農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力的不斷增強和居民收入水平的提高，農(nóng)產(chǎn)品供應(yīng)不斷豐富，居民對食物營養(yǎng)的追求目標不斷提升，但根據(jù)國家發(fā)改委公眾營養(yǎng)與發(fā)展中心的一項調(diào)查顯示，40%的成人營養(yǎng)知識嚴重匱乏［9］。如很多農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民將自家的土雞蛋、大豆和水果賣掉，到市場上換回方便面、膨化食品等自認為的“高營養(yǎng)”食品［9］，營養(yǎng)認知不正確。2組患者入院時，對營養(yǎng)與疾病的關(guān)系均缺乏正確認識，甚至誤以為癌細胞可以“餓死”，這也不吃，那也不吃，無節(jié)制地忌口，希望通過少吸收點營養(yǎng)，讓腫瘤自然萎縮［10］，對營養(yǎng)認知的需求較低。觀察組通過采取住院期間召開公休座談會，找出“榜樣”(積極向上、樂于助人、善于表達)患者現(xiàn)身說法;每月定期召開病友及其家屬座談會，搭建交流平臺，根據(jù)平衡膳食寶塔把營養(yǎng)與美味結(jié)合起來，按照同類互換、多種多樣的原則調(diào)配一日三餐，均衡營養(yǎng)。強調(diào)逐漸改變長期臥床少動的不良生活方式，養(yǎng)成天天活動的習(xí)慣，堅持每天做力所能及的活動。維持健康體重既是有效的腫瘤一級預(yù)防(既減少腫瘤發(fā)生)措施，也是有效的三級預(yù)防(延長腫瘤患者生命)措施。觀察組患者營養(yǎng)認知需求顯著增加，表現(xiàn)在樹立健康信念及主動獲取營養(yǎng)知識?；颊咭庾R到合理膳食、適量運動，保持愉悅心情的重要性。觀察組患者術(shù)后自理能力增強，生活質(zhì)量提高。

3.4認知重建教育通過幫助患者改變認知不合理成分，消除其錯誤的思想觀念，樹立健康合理信念，以消除其不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)［11］。認知重建教育是促使患者產(chǎn)生健康行為的基礎(chǔ)［12］。認知是行動的航標。通過交流平臺的作用，使患者及家屬對營養(yǎng)與疾病的關(guān)系有了新的認識，將焦慮、恐懼、無奈變?yōu)閷π畔⒌男枨?，產(chǎn)生健康信念。健康信念的形成是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵［13］?；颊呓邮苄畔⒅С趾?，行為發(fā)生改變，采取積極的方式應(yīng)對疾病。研究表明，不同應(yīng)對方式會對患者的身心、生活質(zhì)量及健康產(chǎn)生很大的影響［14］，心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，負性心理可導(dǎo)致生理、精神神經(jīng)及免疫功能紊亂［15］，降低患者食欲，加重癌因性疲乏。通過醫(yī)護人員具體營養(yǎng)知識的講解，“榜樣”的現(xiàn)身說法，患者家屬的支持，淡化患者的負性心理，激發(fā)患者正性心理，改變認知，增加食欲，減輕了患者癌因性疲乏。

3.5患者對營養(yǎng)不良的重視程度遠遠低于對其疾病及治療的關(guān)心［16］。對于腫瘤患者，營養(yǎng)不良既是疾病并發(fā)癥，又是使疾病惡化的原因，正確的營養(yǎng)狀況評估，及時合理的營養(yǎng)支持是治療和改善患者預(yù)后的重要措施。生命活動過程中最基本的是新陳代謝，新陳代謝離不開系統(tǒng)的營養(yǎng)供給，營養(yǎng)是疾病康復(fù)的基礎(chǔ)。人人應(yīng)該重視營養(yǎng)，學(xué)營養(yǎng)、懂營養(yǎng)，對營養(yǎng)有正確認知。

本研究患者及其家屬全程參與，患者與患者，患者與“榜樣”，患者與醫(yī)護人員，患者家屬與其他患者及家屬，醫(yī)務(wù)人員、“榜樣”的互動、交流、分享，讓患者明白營養(yǎng)與疾病康復(fù)的關(guān)系，認識到營養(yǎng)的重要性，這成為患者改變營養(yǎng)認知觀的主要動力，患者家屬的配合與支持是患者產(chǎn)生健康信念和行為改變的強有力后盾。本研究在其他研究的基礎(chǔ)上，將時間范圍由住院期間擴展到出院后延續(xù)信息支持，將研究對象由單一的患者參與改為患者及家屬全程參與，巧用250定律中的人際互動，多方面，多層次為患者及其家屬提供交流的場所和途徑，患者認知改變，由被動接受營養(yǎng)知識到主動需求，營養(yǎng)狀況改變，促進康復(fù)，提高生活質(zhì)量;由于家屬全程參與，營養(yǎng)知識得到普及，深入社會，走進家庭，提高全民營養(yǎng)意識。

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·護理研究·

(收稿日期:2015－10－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.051

【中圖分類號】R 735.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0783－03

作者單位: 051230河北省贊皇縣醫(yī)院