徐鑫，李凌云，張靜文，陳慧玲，劉永正，徐影

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，長(zhǎng)春　130000)

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兩種卵泡刺激素在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中療效比較

徐鑫，李凌云，張靜文，陳慧玲，劉永正，徐影*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，長(zhǎng)春130000)

【摘要】目的比較兩種不同的卵泡刺激素(FSH)在多囊卵巢綜合征(PCOS)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的治療效果。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月就診于我院生殖中心的130例PCOS排卵障礙性不孕患者的IVF-ET臨床資料。根據(jù)促排卵方案中的FSH選擇分成兩組：重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬)和高純度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP，麗申寶)，比較兩組患者的Gn總劑量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、獲成熟卵率、2PN率、優(yōu)胎率、凍胚率、鮮胚妊娠率、凍胚妊娠率、多胎妊娠率、中-重度OHSS發(fā)生率及Gn費(fèi)用等臨床資料。結(jié)果總Gn劑量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、2PN率、優(yōu)胚率、凍胚率、鮮胚移植妊娠率、凍胚移植妊娠率、多胎妊娠率及中-重OHSS發(fā)生率組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；uFSH-HP組獲成熟卵率較rFSH略高(80.80% vs. 71.20%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而uFSH-HP組的Gn費(fèi)用顯著低于rFSH組[(6 037±1 569)vs.(9 049±1 332)元](P<0.01)。結(jié)論uFSH-HP組取得與rFSH組相似的妊娠結(jié)局，但費(fèi)用更低，可考慮做為PCOS患者的治療選擇。

【關(guān)鍵詞】體外受精-胚胎移植；多囊卵巢綜合征；控制性促排卵；卵泡刺激素；臨床妊娠率

(JReprodMed2016，25(4)：305-309)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的婦科內(nèi)分泌紊亂綜合征，在育齡婦女的患病率達(dá)5%～10%，是引起育齡期女性無排卵性不孕的主要原因[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療是幫助排卵障礙性不孕PCOS患者獲得妊娠的重要方法。但由于PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂，在IVF-ET過程中，PCOS患者對(duì)藥物的反應(yīng)性難以預(yù)測(cè)，控制性促排卵(COH)過程中極其易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。有研究建議，在取卵后2 d，對(duì)HCG日血E2≥22 303 pmol/L、獲卵數(shù)>18枚、取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者應(yīng)進(jìn)行胚胎冷凍，擇期行凍融胚胎移植[2]。

重組卵泡刺激素(rFSH)及高純度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP)是目前無排卵性PCOS不孕患者在IVF促排卵過程中的常用藥物，但兩種藥物在臨床應(yīng)用上的比較研究尚無統(tǒng)一結(jié)論。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了rFSH和uFSH-HP用于促排卵治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者在妊娠率和并發(fā)癥(如多胎妊娠率、OHSS)發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。到目前，沒有足夠的證據(jù)表明，無排卵性PCOS不孕婦女促排卵中哪一種藥物更有效、更適用[4-7]。本研究回顧性分析了我中心兩年間在COH方案中采用rFSH和uFSH-HP兩種藥物的患者資料，在分析卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步比較了因高OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消周期后的凍胚妊娠率和累計(jì)妊娠率差異，旨在為臨床上治療無排卵性PCOS不孕患者提示恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日就診于我院生殖中心的130例因PCOS排卵障礙而行輔助生殖治療的患者資料，共162個(gè)周期。根據(jù)所用FSH的不同分為rFSH組和uFSH-HP組。其中67例使用rFSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)，含57個(gè)鮮胚移植周期和25個(gè)凍胚移植周期；63例使用uFSH-HP(麗申寶，珠海麗珠)，含55個(gè)鮮胚移植周期和25個(gè)凍胚移植周期。

1. PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2003年修正的鹿丹特PCOS標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)排卵稀發(fā)或無排卵；(2)高雄激素血癥和(或)生化體征；(3)多囊卵巢。診斷需3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，并排除其他病因(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫(kù)欣綜合征)。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：排卵障礙性PCOS不孕患者(平素月經(jīng)周期不規(guī)律；應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)無排卵)；年齡<40歲；體重指數(shù)(BMI)19～30 kg/m2；基礎(chǔ)FSH和泌乳素(PRL)水平正常；子宮正常(通過宮腔鏡、造影確定)；甲狀腺刺激素(TSH)水平正常。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：因男性因素需要進(jìn)行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)者；反復(fù)移植失敗者(先前失敗周期≥3個(gè))；輸卵管積水未處理等任何懷孕禁忌；甲狀腺或腎上腺功能異常，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，以及服用可能會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響的各種藥物。

二、患者診療回顧

1. 預(yù)處理及降調(diào)節(jié)：所有排卵障礙性PCOS不孕患者均服用達(dá)英-35(拜爾，德國(guó))預(yù)處理。自月經(jīng)期第2～3天開始每天1粒，服到第18粒時(shí)皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)菲林，益普生，中國(guó))0.1 mg，連續(xù)注射16～18 d后達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2<183 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L，B超示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，無直徑>10 mm的卵泡)。

2. 卵巢刺激及取卵：卵巢刺激的開始使用促性腺激素(Gn，本研究中為rFSH或uFSH-HP)。根據(jù)患者基礎(chǔ)情況，起始劑量為300 U/d，3～5 d后，行血清激素測(cè)定聯(lián)合B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育；刺激第5天，根據(jù)卵泡發(fā)育調(diào)整Gn劑量。當(dāng)至少3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))250 μg，誘導(dǎo)卵泡最終成熟。注射后36 h在超聲監(jiān)測(cè)下取卵。

3. IVF及胚胎培養(yǎng)、移植：獲得的卵母細(xì)胞常規(guī)IVF；實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)到第3天進(jìn)行胚胎移植，或進(jìn)行胚胎冷凍。

取卵后第2天對(duì)患者是否需要胚胎冷凍進(jìn)行評(píng)估：對(duì)HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵數(shù)大于18枚者，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者，考慮行胚胎冷凍[2]。在與患者充分溝通后，符合上述條件的患者皆在醫(yī)生建議下放棄鮮胚移植，而行全胚冷凍移植。凍融胚胎移植采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。

胚胎質(zhì)量評(píng)估：根據(jù)胚胎發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)評(píng)分[9]，將胚胎分成4級(jí)。Ⅰ級(jí)：卵裂球大小均勻，胞質(zhì)均質(zhì)透明，無碎片；Ⅱ級(jí)：卵裂球大小均勻，碎片<20%；Ⅲ級(jí)：卵裂球大小不均等，碎片較多(20%～50%)；Ⅳ級(jí)：卵裂球大小不均等，碎片>50%。本實(shí)驗(yàn)室按照上述的胚胎質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。本實(shí)驗(yàn)室規(guī)定單次移植應(yīng)不超過3個(gè)胚胎。

4. 黃體支持及妊娠診斷：取卵當(dāng)日開始給予黃體酮支持至胚胎移植后14 d。移植后14 d檢測(cè)血HCG水平，陽(yáng)性者為生化妊娠；孕5～6周B超檢查見妊娠囊者定義為臨床妊娠。

5. OHSS臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：參考Golan標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)分期將OHSS分成三度[10]。(1)輕度：腹脹、腹部不適，卵巢直徑增大到5～12 cm；可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和(或)腹瀉。(2)中度：輕度OHSS表現(xiàn)及超聲顯示腹水證據(jù)。(3)重度：中度OHSS表現(xiàn)加臨床腹水證據(jù)和(或)胸腔積液或呼吸困難；出現(xiàn)血容量改變，血液濃縮致血液粘滯度增高，凝血異常，腎灌注減少、功能減低。

三、分析指標(biāo)

基本指標(biāo)：年齡、BMI、不孕年限及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平(預(yù)處理及垂體降調(diào)節(jié)后，于月經(jīng)期第3～5天放射免疫法測(cè)定血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平)。

次要指標(biāo)：總Gn劑量、Gn天數(shù)、Gn費(fèi)用、獲卵數(shù)(超聲下穿刺獲得卵泡數(shù))、獲成熟卵率(實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)成熟卵數(shù)/獲卵數(shù))、2PN率(受精16～20 h觀察雙原核受精卵數(shù)/總受精卵數(shù))、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/總胚胎數(shù))、凍胚率(冰凍胚胎數(shù)/總胚胎數(shù))。

主要指標(biāo)：鮮胚移植周期妊娠率、凍融胚胎移植周期妊娠率、多胎妊娠率(多胎妊娠的病例數(shù)/臨床妊娠數(shù))以及促排周期中、重OHSS發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者的基本情況

接受常規(guī)IVF治療的PCOS排卵障礙患者130名，共160個(gè)周期。rFSH組67例，57個(gè)新鮮移植周期，25個(gè)凍胚移植周期；uFSH-HP組63例，55個(gè)新鮮周期移植，25個(gè)凍胚周期移植。兩組患者間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平(FSH、LH、E2、PRL、T)、BMI比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者COH及體外受精情況

兩組比較，Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵率、2PN率、優(yōu)胚率、凍胚率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但uFSH-HP組Gn費(fèi)用顯著低于rFSH組(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者基本情況比較(x-±s)

三、兩組患者臨床妊娠及OHSS發(fā)生情況

兩組間的鮮胚移植妊娠率、凍胚移植妊娠率、多胎妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，中、重度OHSS發(fā)生率比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表2　兩組患者COH和體外受精情況比較[(x-±s),%]

注：與rFSH組比較，*P<0.05

表3　兩組患者臨床結(jié)局比較 [n(%)]

注：表中“鮮胚”和“凍胚”分別示“鮮胚移植”和“凍融胚胎移植”

討論

PCOS是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，育齡婦女的發(fā)病率為5%～10%，患者常表現(xiàn)為大量卵泡發(fā)育阻滯在5～8 mm 的早期竇卵泡階段，患者常因無排卵或稀發(fā)排卵而不孕[1，11]。IVF-ET治療是幫助排卵障礙性PCOS不孕患者獲得妊娠的重要方法，而rFSH及uFSH-HP是COH的常用藥物。

rFSH及uFSH-HP兩種藥物自上市以來，一直都是國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[12-14]。但PCOS患者應(yīng)用rFSH和uFSH-HP促排卵的效果尚未形成一致性結(jié)論。有研究表明應(yīng)用rFSH獲得的累積妊娠率比uFSH-HP更高，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度更支持優(yōu)先選擇rFSH[4]。雖然在COH過程中uFSH-HP的使用總劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于rFSH，但是從平均單胎出生費(fèi)用比較，rFSH更符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[5]，且可以降低輕度OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但最近有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：uFSH-HP比rFSH更可以提高中國(guó)年齡較大女性的優(yōu)胚率，但是在妊娠率等方面并無顯著差異[7]。隨機(jī)對(duì)照研究表明，PCOS 患者使用uFSH-HP和rFSH促排卵，uFSH-HP組優(yōu)胚率更高，但兩組得到了相似的臨床妊娠結(jié)局，在使用促排卵藥物花費(fèi)方面，uFSH-HP組花費(fèi)更少，故選擇uFSH-HP更符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[3]。

本研究選擇無排卵性不孕的PCOS患者做為研究對(duì)象，比較了rFSH和uFSH-HP的療效。兩組患者基本情況均無顯著差異，保證了組間基線水平的相同，盡量避免了患者異質(zhì)性差異而致的結(jié)果不準(zhǔn)確。研究觀察發(fā)現(xiàn)rFSH組和uFSH-HP組的Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、2PN率、優(yōu)胚率、凍胚率比較均無顯著差異(P>0.05)，而uFSH-HP組更具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)。uFSH-HP組獲成熟卵率更高，但不具有顯著性差異。分析可能原因?yàn)椋簎FSH-HP是從絕經(jīng)后女性尿中提取精制而得，含有更多的酸性成分，體外活性低，但體內(nèi)清除率低，半衰期長(zhǎng)；而rFSH是應(yīng)用基因工程技術(shù)人工合成的純度基因工程的FSH制劑，rFSH蛋白的酸性成分較少，體外活性較高，但體內(nèi)清除率較高，半衰期短，故生物活性低[15-17]。由于uFSH-HP體內(nèi)清除率低，半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，同等劑量下uFSH-HP作用時(shí)間更長(zhǎng)，在合理調(diào)整用藥劑量的基礎(chǔ)上，則可獲得更高的成熟卵率。但由于研究納入的患者數(shù)量較少，可能不足以表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，日后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

OHSS是PCOS患者在行IVF促排卵時(shí)常見的并發(fā)癥，輕者出現(xiàn)惡心、腹脹等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腹水、胸水、血液濃縮等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肝腎功能損害，危及生命，對(duì)患者的身體及經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，是IVF技術(shù)需要規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)之一[18-20]。因此，不排卵性不孕的PCOS患者在促排卵過程中預(yù)防OHSS是體現(xiàn)促排卵質(zhì)量的重要指標(biāo)。胚胎冷凍做為預(yù)防OHSS的重要方法之一，已經(jīng)有研究結(jié)果證實(shí)其可以有效降低OHSS的發(fā)生[21]。曾有學(xué)者建議，對(duì)HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵數(shù)大于18枚，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L的OHSS高危患者，考慮放棄新鮮胚胎移植，改為胚胎冷凍，并進(jìn)行冷凍胚胎移植[2]。本研究中尊重OHSS高?；颊咦灾鬟x擇鮮胚移植、凍胚移植的權(quán)利。若放棄鮮胚移植周期，則建立人工周期凍胚移植。在與符合胚胎冷凍指征的患者充分溝通后，本研究中OHSS高?；颊呔艞夣r胚移植。在選擇冷凍胚胎移植后，兩組的OHSS發(fā)生率并無顯著性差異。由于尚有部分患者凍胚未行移植，故不能計(jì)算患者的累計(jì)妊娠率。比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間的鮮胚妊娠率、凍胚妊娠率和多胎妊娠率、中重度OHSS發(fā)生率均無顯著性差異。本研究尚未觀察到所有納入患者的妊娠結(jié)局，故未統(tǒng)計(jì)患者妊娠結(jié)局。

本研究中無排卵性不孕的PCOS患者，無論是rFSH組還是uFSH-HP組都取得了較滿意的臨床妊娠率，但從價(jià)格方面考慮，uFSH-HP組進(jìn)行促排卵的費(fèi)用更低，可以考慮為PCOS患者進(jìn)行IVF治療的選擇之一。但是由于PCOS患者臨床表現(xiàn)差異大、臨床分型多，且本研究為回顧性研究，下一步應(yīng)進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，來獲得更多的臨床數(shù)據(jù)為各型PCOS患者制定最佳個(gè)體化的治療方案。

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[編輯：羅宏志]

Comparison of clinical efficacy of two different FSH preparations in IVF-ET cycles in patients with polycystic ovarian syndrome

XUXin，LILing-yun，ZHANGJing-wen，CHENHui-ling，LIUYong-zheng，XUYing*

DepartmentofReproduction，Obstetrics&GynecologyoftheSecondAffiliatedHospital，JilinUniversity，Changchun130000

【Abstract】

Objective： To compare the treatment outcomes of two different FSH preparations in IVF-ET for patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS).

Methods： The clinical data of 130 anovulatory infertile women with PCOS undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to FSH preparation used for ovulation stimulation，the patients were divided into two groups：recombinant FSH (rFSH，Gonal-F) group and high purity of urinary FSH (uFSH-HP，Lishenbao) group. The dose of gonadotropin (Gn) used，number of oocytes retrieved，the days of Gn used，mature oocyte rate，2PN rate，good embryo rate，frozen embryo rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryos pregnancy rate，multiple pregnancy rate and severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) incidence and the cost of Gn used.

Results： There were no significant differences in duration of controlled ovarian hyperstimulation (COH)，total dose of FSH used，oocytes retrieved rate，2PN rate，good-quality embryos rate，frozen embryos rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryo pregnancy rate，OHSS incidence and multiple pregnancy rate between two groups (P>0.05). The rate of mature oocytes retrieved(80.80% vs. 71.20%)in uFSH-HP group was higher than that in rFSH group，but it was not significant (P>0.05). The cost of Gn used in uFSH-HP group[(6 037±1 569)RMB vs.(9 049±1 332)RMB] was significantly lower than that in rFSH group (P<0.01).

Conclusions： uFSH-HP can achieve similar COH efficacy and clinical outcomes as rFSH in IVF treatment，but it has an advantage of lower cost.

Key words：IVF-ET；Polycystic ovarian syndrome；Controlled ovarian hyperstimulation；FSH；Clinical pregnancy rate

【作者簡(jiǎn)介】徐鑫，女，吉林省長(zhǎng)春人，研究生，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者)

【基金項(xiàng)目】吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20150311035YY)

【收稿日期】2015-05-28；【修回日期】2015-08-15

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.003