于昕，張國瑞，郎景和，樊慶泊，史宏暉

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100730)

?

·臨床研究·

子宮靜脈血管平滑肌瘤病臨床病例分析

于昕*，張國瑞，郎景和，樊慶泊，史宏暉

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730)

【摘要】目的探討子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床特點(diǎn)和治療情況。方法回顧性分析2005年9月至2015年9月收治的33例經(jīng)病理確診的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者的臨床資料。結(jié)果患者平均年齡(41.79±8.68)歲；26例(78.8%)有生育史；8例(24.2%)患者有子宮相關(guān)手術(shù)史；25例(75.8%)患者無臨床癥狀，在超聲檢查或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)；術(shù)前無確診病例，術(shù)中肉眼觀多數(shù)呈肌瘤樣外觀，7例行術(shù)中冰凍病理檢查但無明確診斷病例，所有患者均由術(shù)后病理診斷。40歲以上患者多數(shù)(13/17)行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)后4例失訪，隨訪的29例患者平均隨訪(15.07±19.72)個月，8例(27.6%)復(fù)發(fā)。結(jié)論子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病發(fā)病率低，復(fù)發(fā)率高；育齡婦女多見，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依靠病理檢查；治療上以手術(shù)為主，術(shù)中需仔細(xì)觀察，術(shù)后要加強(qiáng)隨診。

【關(guān)鍵詞】靜脈內(nèi)平滑肌瘤??；子宮平滑肌瘤；子宮

(JReprodMed2016，25(4)：295-299)

靜脈平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一種少見的、特殊類型平滑肌腫瘤，其特征是平滑肌瘤組織向靜脈內(nèi)生長并形成瘤栓[1]。根據(jù)病灶累及部位分為子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，病變局限于子宮；伴有大血管或心臟受累的平滑肌瘤病，病變超出子宮范圍，延伸至髂靜脈、下腔靜脈甚至心臟，嚴(yán)重威脅生命?，F(xiàn)對我院2005年9月至2015年9月通過病理確診的33例局限于子宮的IVL病例進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)師對本病的進(jìn)一步認(rèn)識。

資料與方法

一、研究對象

收集2005年9月至2015年9月我院診治的33例IVL患者。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷為IVL。33例患者年齡最小24歲，最大60歲，平均年齡(41.79±8.68)歲。

二、研究方法

對33例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，記錄患者相關(guān)臨床癥狀、診斷治療、術(shù)后隨診及復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果

一、臨床特征

33例患者中7例患者無生育史，余26例患者生育1～4次不等。

其中25例(75.8%)臨床上無任何癥狀，發(fā)現(xiàn)于超聲檢查或婦科檢查時；2例(6.1%)患者自捫及下腹部包塊；4例(11.8%)伴有月經(jīng)異常，多表現(xiàn)為經(jīng)量增多，1例伴絕經(jīng)后陰道出血，還有1例因下腹隱痛而就診。

在25例無癥狀患者中，有13例是在診斷“子宮肌瘤”后的隨診時間內(nèi)因達(dá)到手術(shù)指征而通過術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，隨診時間分別為1～10年；另12例為新發(fā)現(xiàn)的“子宮肌瘤”、“盆腔腫物”或“附件區(qū)腫物”。

全部病例中8例有子宮手術(shù)史。其中4例為子宮肌瘤剔除術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”，距前次手術(shù)時間為1～9年；3例因子宮肌瘤行子宮全切或次全切術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，距前次手術(shù)時間分別為28月、6年和10年；1例為子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)后1年再次發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。

二、術(shù)前診斷

所有患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果均提示子宮肌瘤、附件區(qū)腫物或盆腔腫物。其中22例入院診斷為子宮肌瘤，3例為子宮肌瘤合并子宮肌腺癥，2例為附件區(qū)腫物，6例為盆腔腫物。入院擬手術(shù)治療。術(shù)前無一例診斷為IVL患者。

4例患者術(shù)前血清癌抗原CA125升高，范圍81.3～118.2 U/ml，其中3例合并子宮腺肌癥，1例合并卵巢腫物；其余29例術(shù)前血清CA125均正常。

三、手術(shù)方式

33例患者均采取手術(shù)治療，術(shù)后石蠟切片病理全部確診為IVL。

4例患者既往因其它原因切除子宮，本次手術(shù)范圍見表1。

另29例患者中3例患者在術(shù)后病理確診后為補(bǔ)充手術(shù)范圍行再次手術(shù)治療，其中1例43歲患者在全子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上再次手術(shù)切除雙側(cè)附件，1例46歲患者在全子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上補(bǔ)加右側(cè)附件切除，1例43歲患者在肌瘤剔除術(shù)的基礎(chǔ)上再次手術(shù)切除全子宮雙附件。29例患者按年齡分組的總手術(shù)范圍如表2所示。

四、術(shù)中所見及病理檢測

1.肉眼觀：根據(jù)詳細(xì)手術(shù)記錄描述，33例患者中有25例呈現(xiàn)典型的肌瘤樣外觀，術(shù)中見子宮呈不規(guī)則增大如孕6～24周，其中5例為單發(fā)肌瘤樣外觀，20例為多發(fā)肌瘤樣外觀，多表現(xiàn)為闊韌帶腫物、子宮下段或?qū)m旁腫物，腫物直徑約3～11 cm；余8例呈現(xiàn)明顯不同于子宮肌瘤的外觀，1例結(jié)節(jié)呈串珠樣外觀，1例腫物呈條索樣沿血管走形并進(jìn)入子宮旁靜脈，1例腫物呈蠕蟲樣外觀生長進(jìn)入卵巢靜脈，2例腫物質(zhì)地極軟，1例表現(xiàn)為腹膜后腫物，另有2例伴盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移病灶，表現(xiàn)為大網(wǎng)膜、小腸表面、闌尾系膜、盆腹壁腹膜等處可見直徑0.2～1.5 cm的白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

表1　既往切除子宮的4例患者本次手術(shù)范圍

表2　無子宮切除術(shù)史的29例患者總手術(shù)范圍

注：表中“全子宮”、“雙附件”、“單側(cè)附件”示這些部位切除術(shù)

2.術(shù)中出血情況：根據(jù)手術(shù)記錄總結(jié)，出血量波動在10～4 000 ml，中位出血量250 ml；3例出血量高于1 000 ml的患者中，2例為子宮下段腫物且根部進(jìn)入血管，1例為腹膜后12 cm大小腫物。

3.病理及免疫組化染色：本研究33例病例中，有7例因術(shù)者發(fā)現(xiàn)術(shù)中所見不同于典型子宮肌瘤，術(shù)中送快速冰凍切片病理檢查，其中5例診斷為平滑肌瘤，1例診斷為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，1例診斷為梭形細(xì)胞腫瘤，均未診斷為IVL。術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理均提示為IVL。本組病例中有21例進(jìn)行了免疫組化染色檢查，所有病例雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、抗平滑肌抗體(SMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、鈣結(jié)合蛋白(Caldesmon)均為陽性，大多數(shù)病例CD31、CD34血管陽性，CD10均為陰性。

五、術(shù)后隨訪與輔助治療

術(shù)后有4例患者失訪，其余29例患者門診定期隨訪，平均隨訪15.07個月(1～82個月)，其中13例患者隨訪時間小于半年。隨訪過程中有8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者年齡均小于43歲，復(fù)發(fā)部位多樣，見于子宮、盆腔、髂內(nèi)靜脈、心房、雙肺等，復(fù)發(fā)時間4～52月不等。具體復(fù)發(fā)病例資料見表3。

表3　復(fù)發(fā)患者病例資料

注：*該列給出的解剖部位示相應(yīng)部位切除；#CT：電子計算機(jī)斷層掃描

33例患者中僅有4例給予術(shù)后輔助治療，其中3例采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月，1例GnRH-a治療3個月后序貫來曲唑2.5 mg/d口服治療6個月。其中一例患者(表3中的病例8)在IVL剔除術(shù)后，GnRH-a輔助治療4月，術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，B超發(fā)現(xiàn)宮頸旁腫物2 cm及下腔靜脈占位，繼續(xù)隨診12個月宮旁腫物增大至7 cm，無下腔靜脈占位，目前術(shù)前評估中。

討論

一、IVL病因?qū)W

IVL又稱脈管內(nèi)平滑肌瘤病，臨床罕見。1896年由Birch-Hirschfeld[2]首次報道了具有IVL特點(diǎn)的臨床病例，1975年Norris等[3]對該疾病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)病理特點(diǎn)進(jìn)行了分析與總結(jié)。IVL組織學(xué)上是良性病變，卻具有蔓延性生長、易復(fù)發(fā)等不良生物學(xué)行為，可沿子宮靜脈、髂靜脈生長并累及下腔靜脈，少數(shù)可至右心臟和肺動脈。1907年，Durck[4]首次在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)并描述了心臟受累的IVL。對于累及下腔靜脈及右心房的IVL相關(guān)病例，我院另有報道[5]。本研究只對局限于子宮、無髂靜脈及心臟受累的IVL病例進(jìn)行總結(jié)。

IVL病因尚未闡明，其發(fā)生機(jī)制目前存在兩種理論：(1)起源于子宮血管壁內(nèi)的平滑肌瘤。Dal等[6]發(fā)現(xiàn) IVL 細(xì)胞中存在染色體變異，12q15與14q24之間發(fā)生易位，而同一患者正常子宮平滑肌細(xì)胞染色體正常，他們認(rèn)為這一染色體變異可能與IVL的發(fā)病相關(guān)。(2)來源于子宮的平滑肌瘤增生突入管腔[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IVL腫瘤細(xì)胞ER、PR呈弱陽性至強(qiáng)陽性[8]，而正常血管內(nèi)皮細(xì)胞ER、PR呈陰性或弱陽性，不支持IVL起源于血管壁的觀點(diǎn)。本研究大部分病例病灶呈肌瘤樣外觀，少數(shù)病例病灶呈白色蠕蟲樣表現(xiàn)，可能與其來源不同有關(guān)。

據(jù)國內(nèi)外報道，IVL是一種雌激素依賴性腫瘤，好發(fā)于生育期及圍絕經(jīng)期婦女，平均發(fā)病年齡45歲，其中大部分患者有生育史[9]。本組患者平均發(fā)病年齡為(41.79±8.68)歲，33例患者中共計有26例患者有生育史，也間接支持IVL的發(fā)生與雌激素有關(guān)這一理論。

Lam等[10]曾對68例IVL病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中55.9%的患者有子宮切除手術(shù)史，因此推測在前次手術(shù)時既有腫瘤隱匿存在于盆腔脈管內(nèi)，逐漸生長后導(dǎo)致IVL。本研究33例患者中8例(24.2%)患者既往均有子宮肌瘤手術(shù)史，其中4例有子宮切除及次全切除史，比例較文獻(xiàn)報道低，因此IVL發(fā)病原因還有待深入研究。

二、IVL臨床表現(xiàn)及診斷

IVL臨床表現(xiàn)早期缺乏特異性，類似于子宮平滑肌瘤，如月經(jīng)周期及月經(jīng)量的改變、盆腹腔出現(xiàn)包塊及包塊導(dǎo)致的壓迫癥狀。本組患者中，大多數(shù)病例起病前無明顯癥狀，多為發(fā)現(xiàn)子宮或盆腔內(nèi)其它部位的占位性病變而進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均未診斷為IVL。

石蠟切片病理是IVL最可靠的診斷方法，術(shù)中冰凍切片病理的診斷作用有限。本組病例全部通過術(shù)后石蠟切片病理診斷，無一例通過術(shù)中冰凍切片病理得以診斷。因IVL診斷存在一定的難度，一些學(xué)者認(rèn)為IVL的實(shí)際發(fā)生率應(yīng)明顯高于報道的數(shù)量[11]。免疫組化是IVL鑒別診斷的重要方法[12]。本組21例行免疫組化的病例ER、PR、SMA、Desmin、Caldesmon均為陽性，大多數(shù)病例CD31、CD34陽性，CD10均為陰性，符合IVL的診斷。ER、PR檢測可用于預(yù)測腫瘤對激素治療的反應(yīng)，為術(shù)后輔助治療提供依據(jù)。

三、IVL的治療及預(yù)后

子宮IVL的臨床處理方式與其預(yù)后密切相關(guān)，手術(shù)切凈腫瘤是治療原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶的唯一手段[13]。對于局限于子宮的IVL，手術(shù)范圍可依據(jù)患者的年齡和生育要求而定。對于無生育要求的患者主張行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查子宮周圍血管有無受累[14]。本資料中，年齡≥40歲的17例患者均切除子宮，大部分患者同時切除雙側(cè)附件。

激素治療可作為IVL的術(shù)后輔助治療，但其效果不明確。IVL是雌激素相關(guān)腫瘤，免疫組化染色常表現(xiàn)為ER和PR陽性，長期應(yīng)用GnRH-a有可能有助于控制IVL的進(jìn)展和復(fù)發(fā)，因此對于年輕要求保留卵巢，或者手術(shù)未能完全切凈腫物的患者，術(shù)后可應(yīng)用上述藥物輔助治療。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用GnRH-a可以暫時縮小復(fù)發(fā)腫物的大小，但停藥后反而有使殘余腫瘤增長的可能[15]。本組病例中術(shù)后僅有4例接受激素治療，其中尚有1例復(fù)發(fā)，因此對于術(shù)后輔助激素治療的效果仍需更大樣本病例的應(yīng)用和觀察。

本組患者術(shù)后平均隨訪15.07個月，29例隨訪患者在隨訪時間內(nèi)有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率27.6%，但本組患者有13例隨診時間小于半年，提示遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率可能遠(yuǎn)高于本數(shù)據(jù)。另外，有文獻(xiàn)報道IVL的復(fù)發(fā)與患者雌激素水平密切相關(guān)[8]，本組復(fù)發(fā)患者年齡均小于45歲，是否間接支持上一理論有待于進(jìn)一步證實(shí)。IVL的復(fù)發(fā)與手術(shù)范圍密切相關(guān)，本研究8例復(fù)發(fā)的患者中有6例初次手術(shù)僅行IVL剔除術(shù)，另2例保留了單側(cè)或雙側(cè)卵巢，提示對于圍絕經(jīng)期女性，同時切除子宮和雙側(cè)附件可降低復(fù)發(fā)率。

對于術(shù)前未能明確診斷、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)、依靠術(shù)后病理診斷的IVL患者，術(shù)后需要長期嚴(yán)密隨診，定期婦科檢查和復(fù)查B超，必要時行CT或MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并及時治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Diakomanolis E，Elsheikh A，Sotiropoulou M，et al. Intravenous leiomyomatosis [J]. Arch Gynecol Obstet，2003，267：256-257.

[2]Birch-Hirschfeld FV. Lehrbuch der pathologischen anatomie[M]. 5thed. Leipzig，Germany：FCW Vogel，1896：266.

[3]Norris HJ，Parmley T. Mesenchymal tumors of the uterus. V. Intravenous leiomyomatosis. A clinical and pathologic study of 14 cases[J]. Cancer，1975，36：2164-2178.

[4]Durck H. Ueber ein kontinuierlich durch die untere hohlvene in das herz vorwachsendes：fibromyom des uterus[J]. Munchen Med Wochenschr，1907，54：1154.

[5]郭李龍，刁永鵬，連利珊，等. 累及下腔靜脈及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的治療策略(附18例報道)[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21：335-340.

[6]Dal Cin P，Quade BJ，Neskey DM，et al. Intravenous leiomyomatosis is characterized by a der(14)t(12；14)(q15；q24)[J]. Genes Chromosomes Cancer，2003，36：205-206.

[7]Anichini C，Calamai G，Pedemonte E，et al. Intravenous leiomyoma with cardiac involvement[J]. Int Angiol，2001，20：345-347.

[8]Nam MS，Jaon MJ，Kim YT，et al.Pelvic leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension：a case report and review of the literature[J]. Gynecol Oncol，2003，89：175-180.

[9]Kir G，Kir M，Gurbuz A，et al. Estrogen and progesterone expression of vessel walls with intravascular leiomyomatosis；discussion of histogenesis[J]. Eur J Gynaecol Oncol，2004，25：362-366.

[10]Lam PM，Lo KW，Yu MY，et al. Intravenous leiomyomatosis：two cases with different routes of tumor extension[J]. J Vasc Surg，2004，39：465-469.

[11]Andrade LA，Torresan RZ，Sales JF Jr，et al. Intravenous leiomyomatosis of the uterus. A report of three cases[J]. Pathol Oncol Res，1998，4：44-47.

[12]Du J，Zhao X，Guo D，et al. Intravenous leiomyomatosis of the uterus：a clinicopathologic study of 18 cases，with emphasis on early diagnosis and appropriate treatment strategies[J]. Hum Pathol，2011，42：1240-1246.

[13]Carr RJ，Hui P，Buza N. Intravenous leiomyomatosis revisited：an experience of 14 cases at a single medical center[J]. Int J Gynecol Pathol，2015，34：169-176.

[14]李旻，潘凌亞. 伴有大血管受累的盆腔血管內(nèi)平滑肌瘤病[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7：310-312.

[15]Khayata GM，Thwaini S，Aswad SG. Intravenous leiomyomatosis extending to the heart[J]. Int J Gynaecol Obstet，2003，80：59-60.

[編輯：羅宏志]

Clinical analysis of 33 patients with uterine intravenous leiomyomatosis

YUXin*，ZHANGGuo-rui，LANGJing-he,FANQing-bo,SHIHong-hui

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To investigate clinical characteristics and treatment of intravenous leiomyomatosis.

Methods： The clinical data of 33 patients with pathologically confirmed intravenous leiomyomatosis in our hospital from September 2005 to September 2015 were retrospectively analyzed.

Results： The mean age of the patients was (41.79±8.68) years. Twenty six patients(78.8%) had delivery history. Eight patients(24.2%)had a history of uterine-related surgery. Twenty five patients (75.8%)had no clinical symptoms and were diagnosed by ultrasound examination or gynecological inspection. None of them was diagnosed preoperatively. The tumor-like tissues were appeared during operation in the majority patients. The intraoperative frozen biopsy were performed but no clear diagnosis in 7 patients. All patients was diagnosed by postoperative pathology. All patients over 40 years old were performed hysterectomy and bilateral oophorotomy. Four patients were lost to follow up after surgery. The average follow-up time was (15.07±19.72) months for 29 patients. Eight patients(27.6%)had relapsed.

Conclusions： Intravenous leiomyomatosis is a low incidence disease with no specific clinical features，and it mostly affects the women with childbearing age. Diagnosis mainly depends on pathology，and surgery is main treatment. Postoperative follow-up should be carried out routinely.

Key words：Intravenous leiomyomatosis；Uterine myoma；Uterus

【作者簡介】于昕，女，博士，副教授，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*通訊作者)

【收稿日期】2016-01-21；【修回日期】2016-02-04

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.001