趙衛(wèi)東，馬　杰，何成群，王曉麗，蔣　燕，周元元 ，江文靜

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥　230001；

2.安徽省腫瘤醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院西區(qū)婦瘤科，安徽 合肥　230031)

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◇醫(yī)藥教育◇

腹腔鏡模擬訓(xùn)練器聯(lián)合手術(shù)教學(xué)在腹腔鏡培訓(xùn)中的有效性評價(jià)

趙衛(wèi)東1，馬杰2，何成群2，王曉麗1，蔣燕2，周元元2，江文靜2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥230001；

2.安徽省腫瘤醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院西區(qū)婦瘤科，安徽 合肥230031)

摘要：為了探索一種有效的腹腔鏡手術(shù)基本技能的培訓(xùn)方法。選擇2013年1月—2015年1月該院參加腹腔鏡初級培訓(xùn)班的90人作為研究對象，分為3組。實(shí)驗(yàn)組：腹腔鏡模擬訓(xùn)練器聯(lián)合手術(shù)錄像培訓(xùn)；對照組： 單腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)；空白對照組：不參與模擬訓(xùn)練。其中理論授課1周，模擬訓(xùn)練2周。對培訓(xùn)前后的基本理論知識、模擬操作進(jìn)行考核，并將考核成績進(jìn)行分析，從而評價(jià)腹腔鏡模擬訓(xùn)練器聯(lián)合手術(shù)教學(xué)在腹腔鏡基本技能培訓(xùn)中的有效性。最終得出培訓(xùn)后學(xué)員的基本理論知識、 腹腔鏡模擬操作技能明顯高于培訓(xùn)前(P<0.05)，且腹腔鏡模擬訓(xùn)練器聯(lián)合手錄像培訓(xùn)組明顯高于單純腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)組(P<0.05)。因此，腹腔鏡模擬訓(xùn)練器聯(lián)合手術(shù)教學(xué)能有效提高腹腔鏡術(shù)初學(xué)者的基本技能，可能有助于縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡模擬訓(xùn)練器；手術(shù)錄像教學(xué)；有效性

腹腔鏡技術(shù)因具有微創(chuàng)、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到全世界婦科醫(yī)生和廣大患者的青睞[1]，已成為當(dāng)今外科手術(shù)的主流[2]，是當(dāng)代婦科醫(yī)師必須掌握的一種診治手段。而腹腔鏡手術(shù)有別于傳統(tǒng)手術(shù)，且學(xué)習(xí)曲線較長，尤其是對于難度較大的腹腔鏡手術(shù)，更需要一定例數(shù)的手術(shù)操作[3]。由此可見，腹腔鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)在普通婦科醫(yī)生向內(nèi)鏡婦科醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過程中起著至關(guān)重要的作用。為了在培訓(xùn)過程中使具有不同水平的醫(yī)師能參加相應(yīng)水平的培訓(xùn)班，培訓(xùn)可以分初級班、中級班和高級班。我院對初級班腹腔鏡學(xué)員開展腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)以來取得了良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料主要材料：腹腔鏡模擬訓(xùn)練器(含監(jiān)視器，攝像頭，分離鉗，持針器，剪刀等)購自上海瑞紅實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司；市售綠豆40枚；醫(yī)用小圓針，細(xì)絲線，紗布，托盤等。培訓(xùn)學(xué)員：2013年1月—2015年1月在我院參加培訓(xùn)的90名婦科腔鏡初級班學(xué)員，來自安徽省20家醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)生，均無腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，年齡28～38歲，均為女性，職稱：主治醫(yī)師82名，副主任醫(yī)師8名。將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組和對照組及空白對照組各30名，兩組學(xué)員的年齡和職稱相比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2培訓(xùn)方法腹腔鏡基本技能培訓(xùn)總過程共為3周，其中包括理論授課1周，模擬訓(xùn)練2周，操作每天4 h，學(xué)員均接受理論授課。實(shí)驗(yàn)組：腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)+手術(shù)教學(xué)；對照組：腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)；空白組：不參與培訓(xùn)，僅作為該研究的空白對照，安排參加下批次的技能培訓(xùn)。

1.2.1理論授課主要包括腹腔鏡發(fā)展史及其現(xiàn)狀，手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法，術(shù)中基本的手術(shù)操作方法與技巧(電切、電凝、切開及縫合技術(shù)等)，如何扶鏡及如何使用舉宮杯。婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，及常見手術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防，穿刺孔的選擇及氣腹相關(guān)問題，以及圍手術(shù)期管理等。建立婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)理論知識題庫選擇題共500題，分別于培訓(xùn)前后從題庫中隨機(jī)抽取100道選擇題進(jìn)行閉卷考試，了解教學(xué)效果。

1.2.2手術(shù)教學(xué) (1)手術(shù)教學(xué)錄像的選擇:選取高年資有腔鏡培訓(xùn)資格的婦科醫(yī)生行各類腹腔鏡手術(shù)時(shí)的手術(shù)錄像，甄選有代表性的以及術(shù)中有出現(xiàn)意外情況的手術(shù)錄像，并準(zhǔn)備充分的臨床病歷資料，分析其診斷及手術(shù)適應(yīng)證。

(2)手術(shù)錄像觀摩:理論授課后將手術(shù)錄像播放給學(xué)員觀看，同時(shí)配備專門的教師講解手術(shù)步驟、手術(shù)技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)。

1.2.3腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)培訓(xùn)分別包括3個(gè)內(nèi)容：(1)準(zhǔn)確性與方位感訓(xùn)練：在模擬箱中放置綠豆，右手持分離鉗將豆子夾起，傳送至左手分離鉗中，再通過容器上的小孔(僅容一粒綠豆)置入容器中；以1 min夾入30個(gè)豆子為滿分。(2)剪切訓(xùn)練：在模擬箱中放入畫有圖形的布片，使用分離鉗及剪刀，按照標(biāo)記線剪成相應(yīng)的圖形。(3)縫合訓(xùn)練：在操作箱內(nèi)固定兩塊紗布，進(jìn)行簡單對合，間斷縫合，并打外科結(jié)。8 min縫合4針并打結(jié)為滿分。(4)分離訓(xùn)練：在箱內(nèi)放入葡萄、橘子，用分離鉗、剪刀器械進(jìn)行鈍、銳性分離訓(xùn)練。

1.2.4教學(xué)效果評定 對培訓(xùn)者分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核包括理論考核及模擬操作考核。從理論知識題庫中抽取考題，進(jìn)行理論考試。模擬箱中進(jìn)行操作考試，考核內(nèi)容主要包括拾豆及縫合，各計(jì)數(shù)3次，取平均值。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前及培訓(xùn)后教學(xué)考核成績行t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1理論培訓(xùn) 經(jīng)過系統(tǒng)及正規(guī)的理論培訓(xùn)后，學(xué)員的理論考試成績均得到了明顯提高，而空白組無明顯差異；模擬培訓(xùn)2周后，實(shí)驗(yàn)組的成績優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2拾豆訓(xùn)練分左手和右手訓(xùn)練，無論培訓(xùn)前后，右手拾豆數(shù)均高于左手拾豆數(shù)；培訓(xùn)前，三組組間拾豆數(shù)相比較，無明顯差異；隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長，實(shí)驗(yàn)組和對照組的拾豆數(shù)均逐漸增加，模擬培訓(xùn)兩周后，實(shí)驗(yàn)組的拾豆數(shù)明顯高于對照組和空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3縫合訓(xùn)練經(jīng)過培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組每8 min打結(jié)數(shù)明顯高于對照組，且隨著時(shí)間的延長而增加。模擬培訓(xùn)2周后，實(shí)驗(yàn)組的縫合打結(jié)數(shù)明顯高于對照組和空白組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1　培訓(xùn)前后理論考試成績(分)

表2　培訓(xùn)前后拾豆數(shù)(個(gè)/min)

表3　培訓(xùn)前后縫合打結(jié)計(jì)數(shù)(個(gè)/8 min)

注：與實(shí)驗(yàn)組相比，成組t檢驗(yàn)，P<0.05。

3討論

在歐美等發(fā)達(dá)國家，婦科手術(shù)中約70%以上采用腹腔鏡手術(shù)完成。在我國，腹腔鏡技術(shù)也已基本普及到縣級基層醫(yī)院。腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者失去傳統(tǒng)用手觸摸器官的優(yōu)勢，眼與手之間配合不協(xié)調(diào)，且腹腔鏡為二維圖像，圖像與實(shí)際組織結(jié)構(gòu)間的比例不協(xié)調(diào)，初學(xué)者難以迅速精確定位。作為新世紀(jì)婦科醫(yī)師必備的技能，非常有必要增加腹腔鏡技術(shù)的初級培訓(xùn)[4]。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會于2004年發(fā)布了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)認(rèn)證項(xiàng)目，用于評估外科醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)操作水平[5]。研究表明[6]，對于那些沒有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師通過模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)后，在腔鏡手術(shù)模擬系統(tǒng)中進(jìn)行輸卵管切除術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。而且，腹腔鏡模擬培訓(xùn)亦可顯著提高婦科研究生的實(shí)踐操作水平[7]。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的住院醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的基本技能多是通過手術(shù)觀摩及臨床實(shí)際手術(shù)操作中逐步取得，在患者身上練習(xí)，其缺點(diǎn)是周期長，患者易發(fā)生并發(fā)癥[8-9]。國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)模式，因此，制定一套規(guī)范化培訓(xùn)方法，對于腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用及水平提高都是迫切需要的。

本研究中研究對象選自我省來自20家醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)生，均無腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的理論培訓(xùn)后，學(xué)員的理論考試成績均得到了明顯提高，而空白組無明顯差異。模擬培訓(xùn)2周后，實(shí)驗(yàn)組的成績優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明通過手術(shù)錄像觀摩和腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)可進(jìn)一步加深強(qiáng)化理論知識，而那些僅進(jìn)行理論培訓(xùn)的空白組學(xué)員，其理論知識不僅沒有進(jìn)一步鞏固，甚至?xí)S著時(shí)間的推移而淡化。

外科醫(yī)師在向腹腔鏡醫(yī)師轉(zhuǎn)變過程中，規(guī)范化培訓(xùn)是此過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。有研究[10]應(yīng)用腹腔鏡模擬機(jī)進(jìn)行培訓(xùn)，臟器逼真，具有多感知性，取得良好效果。而腹腔鏡模擬訓(xùn)練器價(jià)格相對便宜，不受場地限制，可反復(fù)使用[11]。對于有無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均可取得良好的效果[12]。在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)應(yīng)用腹腔鏡器械練習(xí)一些基本的操作和相互配合，可訓(xùn)練學(xué)員雙手良好的協(xié)調(diào)和配合能力，同時(shí)使初學(xué)者習(xí)慣鏡下操作，并能精確定位，通過簡單的培訓(xùn)，學(xué)員可以具備初步的方向感、手感，可有效提高培訓(xùn)者的腹腔鏡基本技巧[13-14]，更適合我國國情的迫切需要現(xiàn)狀，本研究亦表明對于腹腔鏡初級班學(xué)員，模擬訓(xùn)練取得了顯著地教學(xué)效果，能大大提高腹腔鏡手術(shù)操作者的基本技能。

此外，通過手術(shù)錄像觀摩及教師的講解，可使學(xué)員通過二維圖像了解手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)立體感。在觀摩手術(shù)錄像的同時(shí)，教師可進(jìn)一步講解扶鏡技巧，以及縫合、打結(jié)等基本技能的要領(lǐng)，尤其對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的意外情況之處重點(diǎn)講解，從而讓學(xué)員加深印象，在今后的手術(shù)中加以防范。本文的研究結(jié)果顯示，通過技能培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組和對照組的拾豆數(shù)和縫合打結(jié)數(shù)均明顯高于培訓(xùn)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。說明通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)聯(lián)合手術(shù)錄像教學(xué)優(yōu)于單純腹腔鏡模擬訓(xùn)練器培訓(xùn)。

總之，腹腔鏡作為一門新興技術(shù)，要高度重視婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，在提高腹腔鏡手術(shù)操作者基本技能的同時(shí)，還要結(jié)合婦科臨床實(shí)際情況，掌握正確的學(xué)習(xí)方法，才能縮短學(xué)習(xí)曲線，盡快掌握婦科腹腔鏡技術(shù)。

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(收稿日期：2015-10-11，修回日期：2015-12-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.064