江丕菊，馬　雯

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科，安徽 合肥　230601)

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多環(huán)節(jié)控制在神經(jīng)外科患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

江丕菊，馬雯

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的 探討環(huán)節(jié)控制在壓瘡患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用。方法 選取2012年1月至2013年12月的263例壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者作為對(duì)照組，予以常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理，而2014年1月至2015年10月的309例患者作為觀察組，在常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，包括建立壓瘡專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組、規(guī)范化壓瘡相關(guān)制度和流程、改善局部預(yù)防護(hù)理措施和營(yíng)養(yǎng)支持，統(tǒng)計(jì)兩組壓瘡發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸，分析兩組的差異。結(jié)果 對(duì)照組發(fā)生壓瘡13例，壓瘡發(fā)生率為4.9%，觀察組發(fā)生壓瘡5例，發(fā)生率為1.6%，兩組比較，觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；以壓瘡發(fā)生后2周作為觀察期，對(duì)照組13例壓瘡患者創(chuàng)口愈合6例(46.2%)，好轉(zhuǎn)5例(38.5%)，惡化2例(15.3%)，觀察組5例患者愈合3例(60.0%)，好轉(zhuǎn)2例(40.0%)，惡化0例(0.0%)，比較兩組發(fā)現(xiàn)觀察組壓瘡發(fā)生患者轉(zhuǎn)歸愈合率高于對(duì)照組，而惡化率低于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 綜合環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可以有效地降低風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡的發(fā)生率，并提高已發(fā)壓瘡的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：多環(huán)節(jié)控制；壓瘡；發(fā)生率；轉(zhuǎn)歸

壓瘡是指皮膚和/或其皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨性突起之上，是由壓力、剪切力混合摩擦力而導(dǎo)致的，是多因素相互作用的結(jié)果，重者會(huì)并發(fā)皮膚感染，甚至導(dǎo)致死亡[1]。而神經(jīng)外科患者中危重患者比例高，存在長(zhǎng)期臥床、肢體感覺(jué)及移動(dòng)障礙、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)消耗等多種壓瘡危險(xiǎn)因素，為壓瘡高發(fā)人群，一旦發(fā)生壓瘡，不僅會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員工作量及強(qiáng)度增加。本研究即通過(guò)對(duì)比分析綜合的多環(huán)節(jié)控制在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者管理中的應(yīng)用。

1資料與方法

1.1一般資料統(tǒng)計(jì)2012年1月至2015年10月在我病區(qū)住院治療的572例壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Braden評(píng)分≤16分；(2)年齡≥18歲；(3)患者或家屬知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者拒絕參加者；(2)入院時(shí)帶入壓瘡；(3)合并有其他皮膚病變，如合并皮疹難以判斷。其中2012年1月至2013年12月的263例壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者作為對(duì)照組，男159例，女104例；年齡22～84歲，平均年齡(45±10)歲，包括高危壓瘡患者236例，不可避免壓瘡27例；2014年1月至2015年10月的309例患者作為觀察組，男191例，女118例；年齡24～88歲，平均年齡(47±13)歲，包括高危壓瘡患者274例，不可避免壓瘡35例。兩組患者在神志、肢體偏癱、壓瘡危險(xiǎn)分類(lèi)、疾病分布、體質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度、平均住院日等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法對(duì)照組患者在住院期間予以壓瘡常規(guī)評(píng)估、預(yù)防和護(hù)理，而觀察組在此基礎(chǔ)上予以多環(huán)節(jié)控制。

1.2.1常規(guī)壓瘡護(hù)理 (1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全身皮膚檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫(xiě)電子病歷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)單，采用Barden評(píng)分表，篩查風(fēng)險(xiǎn)患者。評(píng)分在13～16分為高危壓瘡，≤12分上報(bào)護(hù)理部不可避免壓瘡。(2)常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施：①定期翻身：Q2h為患者翻身，仰臥與側(cè)臥位交替進(jìn)行；②使用氣墊床；③防止潮濕刺激：對(duì)小便失禁患者，采用留置導(dǎo)尿、接尿器等方法接取尿液，對(duì)大便失禁患者，及時(shí)移走潮濕物，更換床單及衣物，并及時(shí)用溫水蘸洗皮膚，防止用力擦洗，避免用含酒精成分的濕紙巾清潔皮膚。

1.2.2多環(huán)節(jié)綜合質(zhì)量控制(1)成立壓瘡專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組：科室成立質(zhì)控網(wǎng)路，包括護(hù)士長(zhǎng)—壓瘡質(zhì)控護(hù)士—責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng),負(fù)責(zé)壓瘡相關(guān)制度的制定和監(jiān)管工作的實(shí)施。壓瘡質(zhì)控護(hù)士為通過(guò)自愿報(bào)名、參加培訓(xùn)并通過(guò)考核的高年資護(hù)師或主管護(hù)師，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定相關(guān)制度，對(duì)責(zé)任護(hù)士業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)和具體工作的指導(dǎo)，定期參加醫(yī)院舉辦的壓瘡和傷口學(xué)習(xí)班。(2)規(guī)范化壓瘡相關(guān)流程和制度：遵循護(hù)理部制定的壓瘡防范登記管理制度、預(yù)防及處理規(guī)范，包括：風(fēng)險(xiǎn)壓瘡上報(bào)制度、壓瘡交接班制度、壓瘡會(huì)診制度、壓瘡病例討論制度、壓瘡病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和新技術(shù)使用制度。明確相關(guān)流程，包括風(fēng)險(xiǎn)壓瘡上報(bào)流程、壓瘡會(huì)診流程、壓瘡病例討論的工作流程。如在工作上遇到疑問(wèn)，由責(zé)任護(hù)士提出，質(zhì)控小組查文獻(xiàn)、詢問(wèn)壓瘡小組等討論解決，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部會(huì)診并制定、完善建度，改善制度的合理性和可行性。(3)改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：將入院時(shí)意識(shí)昏迷、肢體偏癱、大小便失禁、合并有糖尿病的患者為高危人群，由2名護(hù)士進(jìn)行皮膚檢查和Barden評(píng)分，對(duì)高危壓瘡患者每周常規(guī)續(xù)評(píng)兩次，不可避免壓瘡患者每日評(píng)估一次，每班護(hù)理記錄皮膚情況，班班交接皮膚，在患者手術(shù)、病情變化、皮膚變化、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估Barden評(píng)分表。(4)改善預(yù)防護(hù)理措施：①改善翻身護(hù)理：對(duì)消瘦患者必要時(shí)采取Q1h翻身，采用R型枕傾斜側(cè)臥30°，根據(jù)病情抬高床頭15°～30°，抬高床尾15°～30°，減少剪切力，防止患者下滑；掌握翻身及節(jié)力技巧，采取“兩人分部翻身法”。對(duì)肥胖患者，采取“四人同時(shí)翻身法”，抬起患者，避免拖、拉、拽對(duì)患者皮膚造成不利影響。②對(duì)肥胖或消瘦患者，在臀部平墊薄的軟枕，減輕局部的壓力，增加患者的舒適感。③用泡沫墊或軟枕懸空足跟，確保足跟不和床面接觸，防止足跟受壓。④預(yù)防性使用康惠爾透明貼或HP透明貼膜，保護(hù)消瘦患者的骨隆突部位，同時(shí)不影響局部皮膚的觀察。⑤注意使用醫(yī)療器具的保護(hù)，如使用血氧飽和度夾時(shí)，應(yīng)每1 h更換指頭防止指頭壓瘡。使用胃管患者，使用鼻貼固定，或在胃管繩經(jīng)過(guò)耳朵上方部位使用止血帶保護(hù)。對(duì)氣管切開(kāi)患者，使用套管繩穿過(guò)止血帶再固定，松緊適宜。對(duì)使用頸托固定患者，可在頸周包裹毛巾或頸項(xiàng)部使用透明貼保護(hù)皮膚。⑥對(duì)于失禁患者，使用棉質(zhì)中單或毛巾平鋪在患者臀部，避免使用不透氣的尿墊直接接觸皮膚，消除潮濕對(duì)患者皮膚不利影響。(5)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持：所有住院患者入院時(shí)行營(yíng)養(yǎng)篩查，重點(diǎn)評(píng)估能量攝入情況，及患者對(duì)蛋白和液體的需求量。應(yīng)注意有營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)床位醫(yī)生，共同制定營(yíng)養(yǎng)治療方案，及時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并和營(yíng)養(yǎng)師溝通，準(zhǔn)備合適患者的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)口或鼻飼應(yīng)用，定期檢測(cè)患者的生化指標(biāo)、腹圍、體質(zhì)量等。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，陽(yáng)性率以%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者壓瘡發(fā)生率的比較兩組的壓瘡發(fā)生率見(jiàn)表1，分析發(fā)現(xiàn)兩組在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)的分布無(wú)顯著性差異，而觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組壓瘡發(fā)生率的比較/n(%)

2.2兩組患者發(fā)生壓瘡后兩周轉(zhuǎn)歸的比較以發(fā)生壓瘡后兩周作為觀察期，統(tǒng)計(jì)兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，見(jiàn)表2，分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者壓瘡預(yù)后轉(zhuǎn)歸愈合率高于對(duì)照組，而惡化率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組壓瘡發(fā)生后2周轉(zhuǎn)歸的比較/n(%)

3討論

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理一直是護(hù)理工作中的重要內(nèi)容。而傳統(tǒng)壓瘡工作，多是簡(jiǎn)單的評(píng)估、護(hù)理和在壓瘡發(fā)生后協(xié)助醫(yī)師對(duì)傷口進(jìn)行處理，缺乏系統(tǒng)的制度和流程管理，導(dǎo)致護(hù)理工作中缺乏主動(dòng)的、個(gè)性化護(hù)理措施和后期的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，難免造成壓瘡發(fā)生率較高及帶入壓瘡治愈率低。本研究通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)多環(huán)節(jié)的綜合質(zhì)量控制能提高壓瘡的預(yù)防和護(hù)理效果。

成立壓瘡專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組可以提高壓瘡護(hù)理水平相關(guān)工作執(zhí)行率，便于統(tǒng)籌壓瘡的護(hù)理工作安排，實(shí)現(xiàn)壓瘡護(hù)理工作的精細(xì)化，降低壓瘡發(fā)生率[2-6]。

規(guī)范化壓瘡相關(guān)流程和制度是壓瘡專(zhuān)項(xiàng)小組的重要工作。做到護(hù)理工作中有制可循，有章可行，同樣鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出，小組共同解決。

Bredesen等[7]的研究發(fā)現(xiàn)年齡大于70歲、超重是壓瘡發(fā)生的高危因素，程坤[8]的研究提示意識(shí)障礙、活動(dòng)能力差與壓瘡的發(fā)生率具有相關(guān)性，戴璐等[9]的研究顯示大小便失禁也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故而將入院時(shí)有意識(shí)障礙、移動(dòng)困難、大小便失禁、合并有糖尿病診斷的患者判斷為高危人群，加強(qiáng)評(píng)分和動(dòng)態(tài)隨訪。

王學(xué)紅等[10]的研究發(fā)現(xiàn)使用R型墊能有效地維持30°斜側(cè)臥位，減少護(hù)士矯正墊枕的次數(shù)，提高患者舒適度，降低壓瘡發(fā)生率。本研究也采用R型墊替代普通枕墊。翻身時(shí)采取協(xié)作方式，普通患者兩人翻身，肥胖患者采取“四人同時(shí)翻身法”，既減輕護(hù)士勞力，又避免拖、拉、拽對(duì)患者皮膚造成不利影響。

因壓瘡多發(fā)生于骨性突起處，如對(duì)臀部、足部加強(qiáng)護(hù)理。張佩珊等[11]研究顯示透明貼膜的使用可以降低壓瘡發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單，對(duì)于消瘦患者預(yù)防性使用康惠爾透明貼或HP透明貼膜，同時(shí)不影響局部皮膚的觀察取得良好效果。

多項(xiàng)研究[12-14]均顯示營(yíng)養(yǎng)差是重要的壓瘡發(fā)生預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)所有住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的單獨(dú)評(píng)估，參考患者的年齡、體質(zhì)量、生化檢查數(shù)值，準(zhǔn)確記錄患者的出入量。

總之，壓瘡重在預(yù)防和護(hù)理，成立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組，制定完善的制度和工作流程，實(shí)施壓瘡護(hù)理工作中的多環(huán)節(jié)質(zhì)控，有助于提高壓瘡危險(xiǎn)患者的識(shí)別率，針對(duì)性的改進(jìn)預(yù)防護(hù)理措施，進(jìn)而降低壓瘡發(fā)生率并提高已發(fā)壓瘡的預(yù)后，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.060