仰　光，諸禹平，肖　峻

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥　230001)

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輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效對比

仰光，諸禹平，肖峻

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探討對于直徑≤2.5 cm腎下盞結(jié)石的最佳微創(chuàng)治療方法。方法回顧性分析2014年1月—2015年5月該科收治的單側(cè)腎下盞結(jié)石81例臨床資料和治療方法。將患者隨機(jī)分為兩組，其中采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)的患者為33例，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的患者為48例。比較兩種手術(shù)方法治療結(jié)石的手術(shù)時間、碎石成功率、手術(shù)前后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥等，分析兩種治療方式的臨床療效。 結(jié)果RIRS組患者的結(jié)石直徑為(18.9±3.4)mm，PCNL組患者的結(jié)石直徑為(19.1±3.2)mm，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RIRS組手術(shù)均順利完成，術(shù)后發(fā)熱2例，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；PCNL組手術(shù)均順利完成，術(shù)后發(fā)熱7例，術(shù)中術(shù)后明顯出血2例，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞治愈。一期清石率PCNL組為86.0%，RIRS組為82.3%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCNL組手術(shù)前后血紅蛋白下降值為(16.9±8.9)g·L(-1)，RIRS組手術(shù)前后血紅蛋白下降值為(4.7±1.6)g·L(-1)，手術(shù)時間分別為(94.0±17.1)、(117.9±25.1)min，住院天數(shù)分別為(9.6±2.4)d、(6.3±1.4)d，住院費(fèi)用分別為(20 214±3 436.2)、(16 414±2 572.6)元，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論對于直徑≤2.5 cm的腎臟下盞結(jié)石，RIRS與PCNL療效相近，而RIRS具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)少、并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：腎下盞結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

在泌尿系統(tǒng)中腎臟結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的40%～50%,其中腎臟下盞結(jié)石約占腎臟結(jié)石的36%[1]。較小無癥狀的腎臟下盞結(jié)石可行保守治療，但超過30%的腎下盞結(jié)石隨著時間的推移會進(jìn)一步發(fā)展并引起疼痛等不適[2]，需行藥物或外科手術(shù)治療。由于腎臟下盞特殊的解剖位置及盞頸大小、長度、夾角等因素的影響，導(dǎo)致腎下盞結(jié)石治療存在一定難度[3]。體外沖擊波碎石術(shù)對于腎盂結(jié)石等有較高的清石率，但對于腎臟下盞結(jié)石，其碎石效果易受結(jié)石成分、患者體型等影響，清石率較低[4]。而開放手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、瘢痕明顯等缺點(diǎn)，對患者的生活和健康造成不良影響。近年來經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)因其創(chuàng)傷相對較小、恢復(fù)快、無沒明顯手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)師重視。本研究選取2014年1月至2015年5月期間于我院接受治療和診斷的單側(cè)腎下盞結(jié)石81例，分析兩種不同術(shù)式在治療腎下盞結(jié)石方面的臨床療效。現(xiàn)結(jié)果匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2015年5月期間于我院接受診斷和治療的單側(cè)腎下盞結(jié)石81例，所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、靜脈尿路造影、尿路平片以及CT增強(qiáng)掃描加三維重建確診為單側(cè)腎臟下盞結(jié)石；所有患者均為成年患者，結(jié)石直徑均≤2.5cm，均排除先天性輸尿管畸形狹窄、既往同側(cè)輸尿管手術(shù)病史等；將所有患者分為RIRS組及PCNL組。其中PCNL組共48例(男29例，女19例)，年齡32～65歲，平均年齡(49.3±15.3)歲，結(jié)石平均大小為(19.1±3.2)mm，結(jié)石平均個數(shù)為(1.7±0.8)個；RIRS組33例(男20例，女13例)，年齡24～67歲，平均年齡(43.6±18.9)歲，結(jié)石平均大小為(18.9±3.4)mm、結(jié)石平均個數(shù)為(1.6±0.7)個。兩組患者在性別比例、年齡組成、既往病史、結(jié)石大小、個數(shù)等方面比較結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2治療方法所有患者均常規(guī)接受術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血象、心肺功能等。

1.2.1PCNL組患者行氣管內(nèi)全麻，取截石位，常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，采用9.8F輸尿管硬鏡(德國 wolf公司)直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，于超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查輸尿管至腎盂并留置6F輸尿管導(dǎo)管，退鏡，留置18F氣囊導(dǎo)尿管。將患者體位改為俯臥位，上腹部啫喱墊稍墊高。常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，將生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢注入腎盂，充盈集合系統(tǒng)，形成人造積水。應(yīng)用B超定位結(jié)石，穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間或12肋下、腋后線與肩胛下線之間，在B超引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，將穿刺針刺入結(jié)石腎盞，可見尿液從穿刺針鞘中流出，置入導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張穿刺通道至20F，將20F Peelaway鞘置入腎盞。經(jīng)鞘應(yīng)用輸尿管硬鏡，550 μm光纖及科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)(能量通常設(shè)置為2～2.5 J/15～20 Hz)，采用連續(xù)脈沖方式鈥激光碎石。術(shù)畢再次進(jìn)鏡，檢查腎盞沖出或夾出殘余結(jié)石，結(jié)石處理完畢后，直視下順行置入6F雙J管，并留置18F腎造瘺管結(jié)束手術(shù)。

1.2.2RIRS組所有患者均術(shù)前1周門診行患側(cè)輸尿管置雙J管術(shù)。手術(shù)時行氣管內(nèi)全麻，患者取截石位，取9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱直視下用異物鉗拔除患側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管，輸尿管硬鏡再次經(jīng)尿道入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，置入COOK超滑導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲探查輸尿管直至腎盂，留置超滑導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)，退出硬鏡，循導(dǎo)絲置入帶有擴(kuò)張器的輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，留置外鞘，3.6F輸尿管軟鏡(日本 Olympus公司)經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘抵達(dá)腎盂，尋找目標(biāo)腎盞。應(yīng)用COOK F2.2鎳合金套石籃將目標(biāo)下盞結(jié)石移至腎臟上盞或者腎盂。輸尿管軟鏡保持0°，經(jīng)操作腔道置入200 μm鈥激光光纖，科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)選擇能量為0.8～1.2 J/10～15 Hz，沖洗為50 mL注射器人工沖洗，采用連續(xù)脈沖方式由結(jié)石邊緣開始碎石，將結(jié)石碎成2～3 mm大小的碎塊以便自行排出，較大的碎石塊用套石籃套出，術(shù)后患側(cè)逆行留置6F雙J管并留置18F氣囊導(dǎo)尿管結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)后均臥床休息，同時予以抗炎補(bǔ)液等對癥治療，所有患者術(shù)后當(dāng)天急查血常規(guī)、術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片以明確結(jié)石殘留情況及雙J管位置。清石成功標(biāo)準(zhǔn)：尿路平片復(fù)查結(jié)石碎屑或者殘石直徑小于4 mm，且無任何與之相關(guān)的臨床癥狀。囑患者術(shù)后1月左右門診復(fù)診，術(shù)后4周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、手術(shù)前后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較RIRS組的一期清石率為82.3%，PCNL組一期清石率為86.0%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RIRS組在手術(shù)前后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用等顯著低于PCNL組(P<0.05)；PCNL組的手術(shù)時間顯著低于RIRS組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥狀況比較RIRS組患者術(shù)后發(fā)熱2例(6.06%)，予以加強(qiáng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；PCNL組術(shù)后發(fā)熱7例(14.58%)，予以加強(qiáng)抗感染治療后恢復(fù)，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重出血2例(4.17%)予以輸血、行選擇性腎動脈栓塞治愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥狀況比較 /n(%)

3討論

腎臟下盞處于腎臟的最低位置，尿液中的尿鹽結(jié)晶等物質(zhì)易受重力等因素的影響在此處沉淀形成結(jié)石，且腎臟下盞與腎盂所形成的夾角小，因此下盞中形成的結(jié)石往往難以排出[5]，常需要手術(shù)治療。下盞結(jié)石在治療上可以有多種不同的選擇?，F(xiàn)階段臨床上常用的主要治療手段包括體外沖擊波碎石、PCNL、RIRS及開放手術(shù)。近年來隨著腔內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，PCNL和RIRS在治療腎下盞結(jié)石上越來越受到臨床醫(yī)師的青睞，應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。

PCNL在清除較大結(jié)石上擁有較高的成功率，Koyuncu等[6]報(bào)道PCNL術(shù)治療腎下盞結(jié)石的總清除率可達(dá)96.1%。但因PCNL術(shù)需要穿過腎臟實(shí)質(zhì)建立手術(shù)通道的特性，導(dǎo)致與之伴隨而來的各類并發(fā)癥的風(fēng)險也相對較高，包括感染發(fā)熱(10.5%)、大出血(7.8%)、腎盂穿孔(3.4%)、胸腔積液(1.8%)、結(jié)腸損傷(0.2%～0.8%)，且死亡率最高的膿毒血癥發(fā)生率亦高達(dá)0.9%～4.7%[7-9]；2012年Armitage等[10]報(bào)道PCNL術(shù)后30 d內(nèi)患者的計(jì)劃外再入院率為9.0%及術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為0.2%。此外，實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)PCNL治療腎下盞結(jié)石通常需要直接穿刺腎下盞建立皮—腎通道，通道與輸尿管夾角過小可能發(fā)生結(jié)石掉落至輸尿管難以取出而導(dǎo)致結(jié)石殘留及術(shù)中雙J管留置困難等情況，影響手術(shù)療效。同時PCNL手術(shù)過程中長時間俯臥位亦增加了患者的心肺負(fù)擔(dān)及麻醉風(fēng)險。

RIRS是一種通過自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)，具有患者恢復(fù)快，操作簡單方便，手術(shù)相對安全等優(yōu)勢[11]。隨著近年來輸尿管軟鏡及相關(guān)設(shè)備迅速發(fā)展，其靈活的轉(zhuǎn)動角度使RIRS幾乎可以處理所有腎盞的結(jié)石。對于大部分腎臟下盞結(jié)石，可用套石籃將結(jié)石拉至上盞或腎盂進(jìn)行碎石，使RIRS的對于下盞結(jié)石的清石成功率也得到大幅提高[12]。Martin[13]、Bozkurt等[14]應(yīng)用上述移位碎石方法軟鏡治療直徑約1～2 cm的腎下盞結(jié)石取得了良好的效果，一期結(jié)石清除率達(dá)到了74.1%～89.2%，與PCNL相比無顯著差異。本研究中RIRS對于直徑≤2.5 cm的下盞結(jié)石，其一期手術(shù)清石率為82.3%，而PCNL組一期手術(shù)清石率為86.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致，證明大小適合的腎臟下盞結(jié)石是RIRS的合理適應(yīng)證。

同時相比于PCNL術(shù)的“小創(chuàng)傷+大風(fēng)險”的手術(shù)模式，RIRS術(shù)因其通過自然腔道進(jìn)行手術(shù)的特性，避免了因穿刺對腎臟實(shí)質(zhì)造成的損害，使其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相對較少。2006年Geavlete等[15]報(bào)道RIRS的并發(fā)癥的總發(fā)生率為4.4%，主要有術(shù)中輸尿管撕脫(0.11%)、輸尿管穿孔(0.65%)、術(shù)后感染發(fā)熱(1.13%)及術(shù)后持續(xù)血尿(2.04%)等。并且隨著近幾年輸尿管軟鏡設(shè)備的纖細(xì)小型化，嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥如輸尿管黏膜撕脫、穿孔及大出血等已鮮有發(fā)生[14，16-17]。RIRS術(shù)后感染發(fā)熱及血尿被認(rèn)為與未經(jīng)控制的尿路感染及過高的腎盂內(nèi)壓力有關(guān)。輸尿管軟鏡鞘在術(shù)中的應(yīng)用為腎內(nèi)灌注液提供了回流通道，可降低腎盂內(nèi)壓力57%～75%[18]，將RIRS術(shù)后感染發(fā)熱等風(fēng)險降至約1%，明顯低于PCNL感染并發(fā)癥的水平[7]。本研究中RIRS組患者無嚴(yán)重出血，2例患者存在術(shù)后感染發(fā)熱的情況，我們認(rèn)為這可能與感染性結(jié)石及術(shù)中人工沖洗壓力過高有關(guān)。即便如此，RIRS組的并發(fā)癥的總發(fā)生率(6.06%)仍明顯低于PCNL組(18.75%)。

在我們的研究中，RIRS組的手術(shù)時間明顯長于PCNL組，這主要是由于：第一，因通道較小，為保證結(jié)石碎片盡可能的小，需將結(jié)石由其邊緣開始擊碎；第二，由于部分患者腎臟下盞與輸尿管長軸角度較小等原因，需用套石籃將下盞結(jié)石拉至其他腎盞或腎盂進(jìn)行碎石；第三，碎石后需換用套石籃拉取較大的結(jié)石碎片等操作都將延長手術(shù)時間。當(dāng)然手術(shù)時間還與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、輸尿管軟鏡操作熟練程度、合理的通道建等相關(guān)。但從術(shù)后患者的恢復(fù)情況及患者術(shù)后住院天數(shù)、花費(fèi)等來看，RIRS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、花費(fèi)均明顯少于PCNL組，說明較長的手術(shù)時間并未給患者術(shù)后恢復(fù)等帶來明顯的不利。

綜上所述，對于≤2.5 cm的絕大部分腎下盞結(jié)石，RIRS術(shù)具有良好的清石率；雖然其手術(shù)時間相對較長，但其經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的特點(diǎn)使其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL術(shù)，在住院天數(shù)、住院花費(fèi)等方面均具有明顯優(yōu)勢。故對于此類腎結(jié)石，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)值得在臨床推廣。

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Comparison between retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of lower-pole stones

YANG Guang,ZHU Yu-ping,XIAO Jun

(DepartmentofUrology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Abstract:Objective To compare the therapeutic effect of retrograde intrarenal surgery(RIRS) and percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) in treating patients with renal calculi ≤2.5 cm．Methods Data of a total of 81 cases treated by either PCNL(48) or RIRS(33) from January 2014 to May 2015 were retrospectively analyzed．Operative time,stone free rate,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and complications were compared between the 2 groups.Results The stones of the RIRS group and PCNL group were (18.9±3.4)mm and (19.1±3.2)mm,respectively. There was no significant difference between the two groups. In RIRS group,operations were performed successfully in all 33 calculi. No serious complications was recorded except postoperative fever in 2 cases. In PCNL group,all patients had been successfully operated．Postoperative fever occurred in 7 cases. Obvious intraoperative and postoperative haemorrhage appeared in 2 cases,and cured by selective renal artery embolization. The operation time of the RIRS group and PCNL group was (117.9±25.1)min and (94.0±17.1)min respectively,with no significant difference between the two groups(P>0.05). The stone free rates of the RIRS group and PCNL group were 86.0%and 82.3%respectively with no significant difference between the two groups(P>0.05). Hemoglobin drop-out values of the RIRS group and PCNL group were (4.7±1.6)g·L(-1) and(16.9±8.9)g·L(-1) with a significant difference between the two groups(P<0.05). Postoperative hospital stays of the RIRS group and PCNL group were (6.3±1.4) days and (9.6±2.4) days with a statistical difference between the two groups(P<0.05). Hospitalization expenses of the RIRS group and PCNL group were (16 414±2 572.6) RMB and (20 214±3 436.2) RMB with a statistical difference between the two groups(P<0.05) .Conclusions Although RIRS and PCNL have similar curative effect in treating lower-pole renal stones of less than 2.5 cm，RIRS has the advantages of less trauma and fewer complications，lower expenses and shorter hospital stay,which is worthy of clinical application.

Key words:percutaneous nephrolithotomy;retrograde intrarenal surgery;lower-pole renal stone

(收稿日期：2015-09-26，修回日期：2015-11-13)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.021

通信作者：諸禹平，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：泌尿系結(jié)石，E-mail：Zhuyp-Mr@vip.sina.com