胡鵬飛，水麗君，王文艷，衛(wèi)　兵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥　230601)

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腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮縱隔切開(kāi)術(shù)治療子宮縱隔110例臨床分析

胡鵬飛，水麗君，王文艷，衛(wèi)兵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療縱隔子宮的臨床療效及其應(yīng)用價(jià)值。方法 選取該院2010年1月—2014年1月入院手術(shù)治療的有生育要求的縱隔子宮患者110例，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮縱隔切開(kāi)術(shù)， 腹腔鏡處理同時(shí)存在的盆腔疾病，跟蹤隨訪(fǎng)術(shù)后妊娠結(jié)局。 結(jié)果 所有病例手術(shù)均一次性成功，縱隔切除時(shí)間8～25 min，術(shù)中出血(20±7)mL，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查子宮形態(tài)均接近正常；隨訪(fǎng)時(shí)間12～60個(gè)月， 90例在術(shù)后獲妊娠 1～4次，其中足月產(chǎn)80例，流產(chǎn)41例，早產(chǎn) 6 例，妊娠率82%。 結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療縱隔子宮最安全、最有效的方法，也是治療縱隔子宮合并盆腔病變的首選方法，可提高患者妊娠率及改善生育結(jié)局。

關(guān)鍵詞：縱隔子宮；腹腔鏡；宮腔鏡下子宮縱隔切開(kāi)術(shù)；妊娠

縱隔子宮為女性先天性生殖道畸形中常見(jiàn)的子宮畸形類(lèi)型[1]，約占子宮畸形的80%左右，其宮腔形態(tài)有異于正常子宮，且存在局部子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，故干擾胚胎的正常著床與發(fā)育，臨床易引起不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或畸形[2]。重建和恢復(fù)子宮的正常形態(tài)，改善縱隔子宮患者生育功能是臨床迫切需要。傳統(tǒng)的手術(shù)是經(jīng)陰道切除或者開(kāi)腹手術(shù)治療；目前，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療縱隔子宮已成為現(xiàn)實(shí)。本院利用宮腹腔鏡聯(lián)合，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡子宮縱隔切開(kāi)，安全、有效并能提高患者妊娠率及改善生育結(jié)局。

1資料與方法

1.1病例選擇選擇本院2010年1月—2014年1月入院手術(shù)治療縱隔子宮患者110例。 患者年齡21～41歲，平均(28.3±2.1)歲， 經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲、門(mén)診宮腔鏡檢查確診為縱隔子宮，并且所有患者均有迫切的生育要求；其中不全縱隔 82例，完全縱隔子宮 28例(合并陰道縱隔、雙宮頸者22例)。110例患者中自然流產(chǎn)史85例,平均(2.07±1.51)次，不孕38例(原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕13例)，早產(chǎn)17例(其中胎兒畸形 1 例，早產(chǎn)兒死亡3例)。共妊娠254次，足月分娩 9次 ，足月分娩率3.54% (9/254)，自然流產(chǎn)228次，自然流產(chǎn)率為 89% (228/254)，早產(chǎn)17次，早產(chǎn)率為6.69%(17/254)。腹腔鏡監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)盆腔病變53例，其中慢性輸卵管炎22例，子宮內(nèi)膜異位癥10例，鞍型子宮 1例，子宮肌瘤10例，卵巢畸胎瘤 5例，輸卵管畸形 2例，多囊卵巢5例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、免疫十項(xiàng)、陰道分泌物檢查、心電圖、胸片、泌尿系超聲等，以排除手術(shù)、麻醉禁忌證及了解有無(wú)合并泌尿道畸形。于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，此時(shí)子宮內(nèi)膜呈增殖期改變，視野較清晰，便于觀察縱隔的形態(tài)，了解縱隔的基底寬度和隔長(zhǎng)，有助于術(shù)者把握縱隔切割的深度和范圍。術(shù)前陰道擦洗2～3 d，禁食水至少8 h，術(shù)前 1 d晚陰道放置米索前列醇片0.2 mg 軟化宮頸，減少對(duì)宮頸的損傷。

1.2.2麻醉及手術(shù)器械 采用靜脈全身麻醉。手術(shù)器械采用德國(guó)STORZE公司生產(chǎn)的宮腹腔鏡視頻系統(tǒng)、德國(guó)愛(ài)博高頻電切電凝系統(tǒng)，功率一般設(shè)置為50～80 W；以5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力110～140 mmHg。

1.2.3手術(shù)方法患者取膀胱截石位，臀部超過(guò)床面下緣6 cm左右，按照宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)要求消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿。(1)連接腹腔鏡手術(shù)器械，建立人工氣腹，氣腹壓力13 mmHg。腹腔鏡下觀察子宮大小、形狀、位置、雙側(cè)附件外觀、盆腔有無(wú)黏連、有無(wú)盆腔其他病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位癥等；結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)行必要的腹腔鏡手術(shù)治療，如盆腔黏連松解，子宮肌瘤切除，卵巢囊腫剝除，輸卵管造口等。(2)在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)：探明宮腔深度及方向后，擴(kuò)張宮頸至9.5～10號(hào)Hergar，置入帶單極電切環(huán)的連續(xù)灌流式宮腔鏡，由外向內(nèi)、由左向右觀察宮頸管、宮體、宮底、雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口，明確縱隔的基底寬度、類(lèi)型、長(zhǎng)度、終止部位。完全子宮縱隔者，在置鏡對(duì)側(cè)宮腔以氣囊或水囊、探針做指引，先局部打開(kāi)縱隔至雙側(cè)宮腔貫通，以左右宮角為對(duì)照，自貫通處采用針狀電極水平向上、左右對(duì)稱(chēng)切開(kāi)縱隔至近雙側(cè)輸卵管開(kāi)口相平處，向下切開(kāi)至宮頸內(nèi)口上0.5 cm水平；其中有陰道縱隔者先行陰道縱隔切開(kāi)，選取發(fā)育較好側(cè)宮頸擴(kuò)宮置鏡；不全縱隔者，自縱隔下端針狀電極橫向水平切開(kāi)縱隔至宮底近雙側(cè)輸卵管開(kāi)口平面處。切開(kāi)縱隔近宮底時(shí)，可降低腹腔鏡光源亮度，如發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下局部宮壁透光明顯高于其他部位，則停止此部位的切割，防止子宮穿孔?？v隔切開(kāi)術(shù)結(jié)束后將宮腔鏡退至宮頸內(nèi)口水平，觀察整體宮腔形態(tài)是否接近正常，宮腔內(nèi)有無(wú)局部活動(dòng)性出血并予以止血處理。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有宮腔黏連或子宮內(nèi)膜息肉，同時(shí)行宮腔鏡下宮腔黏連松解術(shù)(transcervical resection of adhesions,TCRA)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除(transcervical resection of polyp,TCRP)[3]。術(shù)畢，77例宮腔放置21～22號(hào)去除銅芯的節(jié)育金屬圓環(huán)(IUD)，33例未置金屬圓環(huán)，且110例均術(shù)后留置8號(hào)Foleys尿管，充水4～6 mL作為宮腔支架預(yù)防宮腔黏連，另有壓迫止血作用。

1.3術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，留置宮腔水囊支架術(shù)后5 d拔除，術(shù)后口服人工周期3個(gè)月(補(bǔ)佳樂(lè)2 mg Tid共21 d，后10 d加黃體酮100 mg Bid),第3次月經(jīng)干凈后門(mén)診宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、內(nèi)膜修復(fù)情況、有無(wú)黏連、縱隔有無(wú)殘留，有置宮腔圓環(huán)的患者同時(shí)取出宮腔金屬圓環(huán)。跟蹤隨訪(fǎng)所有患者術(shù)后妊娠情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以?xún)膳鋵?duì)樣本t檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1術(shù)后結(jié)果110例患者未見(jiàn)合并泌尿道畸形，腹腔鏡下觀察子宮外形正常者34例，宮底略寬者73例，鞍狀子宮1例，未見(jiàn)雙角子宮及雙子宮。合并多囊卵巢綜合征有多囊卵巢表現(xiàn)者5例，子宮內(nèi)膜異位癥者10例，慢性輸卵管炎22例(術(shù)中行輸卵管美蘭通液獲雙側(cè)美蘭液體流出5例，單側(cè)通暢1例，2例雙側(cè)均無(wú)美蘭液體流出)，盆腔黏連者7例，漿膜下小肌瘤10例，因既往異位妊娠僅剩單側(cè)輸卵管者3例，卵巢良性囊腫(畸胎瘤、漿液性囊腺瘤)5例。結(jié)合需要分別行腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、盆腔黏連松解術(shù)、輸卵管造口、子宮肌瘤切除術(shù)或電灼術(shù)等術(shù)式；手術(shù)均順利，無(wú)水中毒、大出血、臟器穿孔等并發(fā)癥發(fā)生?？v隔切除時(shí)間8～25 min，TCRS術(shù)中出血(20±7)mL。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)基本均接近正常，剩余縱隔長(zhǎng)度<1 cm。術(shù)后隨訪(fǎng)至今。

2.2術(shù)后妊娠情況110例患者中已有妊娠者90例，妊娠次數(shù)1～4次，其中足月產(chǎn)80例(20例為社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；41例有指征剖宮產(chǎn)：完全縱隔術(shù)后、頭盆不稱(chēng)、胎位異常、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少等；平產(chǎn)19例)，5例中期妊娠中(2例為術(shù)后第2胎)，流產(chǎn)41例(晚期難免流產(chǎn)2例，均為雙胎；3例胚停1～2次；其余早期自然流產(chǎn)；其中已有14例流產(chǎn)后正常妊娠分娩)，早產(chǎn)6 例(孕33周、孕36周剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)兒均存活體健)。詳細(xì)術(shù)后妊娠情況見(jiàn)表1。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合行子宮縱隔切除手術(shù)，明顯改善了患者的妊娠情況，妊娠率由術(shù)前77.27%提高到術(shù)前81.82%(t=6.07,P<0.05)，流產(chǎn)率由術(shù)前89.76%降低到術(shù)后32.28%(t=10.52,P<0.05)，早產(chǎn)率由術(shù)前6.69%降低到術(shù)后4.72%(t=2.34，P<0.05)，足月產(chǎn)率由術(shù)前3.54%提高到術(shù)前62.99%(t=-12.23，P<0.05)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均P<0.05，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間段妊娠次數(shù)次數(shù)妊娠率/%流產(chǎn)次數(shù)妊娠率/%早產(chǎn)次數(shù)妊娠率/%足月產(chǎn)次數(shù)妊娠率/%術(shù)前25477.27(85/110)22889.76(228/254)176.69(17/254)93.54(9/254)術(shù)后12781.82(90/110)4132.28(41/127)64.72(6/127)8062.99(80/127)t6.0710.522.34-12.23P0.0000.0000.0210.000

注：P<0.05，顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)后77例未放置宮腔圓環(huán)及33例放置宮腔圓環(huán)患者妊娠結(jié)果比較如表2所示，通過(guò)分析可知，放置IUD組妊娠率83.11%，未置IUD組妊娠率78.79%(t=0.831，P>0.05),放置IUD組流產(chǎn)率29.41%(t=0.95，P>0.05)；未置IUD組流產(chǎn)率38.10%(t=0.95，P>0.05),放置IUD組早產(chǎn)率4.71%，未置IUD早產(chǎn)率4.76%(χ2=0.131,P>0.05)；放置IUD組足月產(chǎn)率65.88%，未置IUD組足月產(chǎn)率57.15%(χ2=0.000，P>0.05)。各組比較發(fā)現(xiàn)，P值均大于0.05，故無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為，TCRS術(shù)后不放置IUD，對(duì)患者妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。

表2　TCRS術(shù)后IUD放置與否對(duì)妊娠結(jié)局影響

注：P<0.05，顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

胚胎發(fā)育的第10周雙側(cè)中腎管的中段和尾端向下內(nèi)跨過(guò)中腎管前方，在中線(xiàn)與對(duì)側(cè)融合形成宮體與宮頸，12周時(shí)兩側(cè)副中腎管間的隔融合形成單腔。在這個(gè)過(guò)程中受內(nèi)外因素影響，發(fā)育停止或融合不全，形成不同程度的縱隔[4]，此為縱隔子宮發(fā)生機(jī)制。作為子宮畸形中最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，其對(duì)女性生育功能有很大影響，表現(xiàn)為易引起不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)或影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。少數(shù)患者可足月分娩，或在剖宮產(chǎn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，但多數(shù)患者無(wú)法獲得滿(mǎn)意的生育結(jié)局?？v隔子宮患者子宮腔形態(tài)異于正常，且縱隔處系為相對(duì)血管較少的肌纖維結(jié)締組織構(gòu)成，對(duì)雌孕激素反應(yīng)差[5]，覆蓋其表面的子宮內(nèi)膜往往發(fā)育不良，因血供不足影響受精卵著床、胎兒及胎盤(pán)的發(fā)育，導(dǎo)致早期流產(chǎn)；宮腔形態(tài)的異常及容積不足也容易導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)，尤其合并宮頸機(jī)能不全或多胎妊娠時(shí)更為顯著。在明確診斷前，患者需行流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，容易發(fā)生手術(shù)操作困難、流產(chǎn)不全[6]，反復(fù)的清宮又造成子宮內(nèi)膜的損壞，進(jìn)一步影響患者受孕能力，造成繼發(fā)性不孕。故對(duì)有不良妊娠史的子宮縱隔患者，及早的確診，選擇合適的手術(shù)方式，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，才能最大限度的保護(hù)和提高患者生育功能。經(jīng)腹部二維超聲無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)，但對(duì)于鑒別子宮畸形的類(lèi)型有其局限性，經(jīng)陰道三維超聲可提高診斷的準(zhǔn)確性[7]，結(jié)合宮腔鏡檢查具有較高的靈敏性及特異性，我們的臨床觀察中符合率達(dá)到100%。 關(guān)于縱隔子宮的手術(shù)指征，我們認(rèn)為，凡是有不良妊娠史或不孕的確診患者，均可以進(jìn)行矯治手術(shù)[8]。縱隔子宮為唯一可以經(jīng)過(guò)宮腔鏡手術(shù)矯治的子宮畸形，業(yè)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。我院收治的縱隔子宮患者中，只有少數(shù)系因月經(jīng)異常、同時(shí)合并其他婦科疾病需要手術(shù)，絕大多數(shù)為有迫切生育要求、既往有不良孕產(chǎn)史或不孕的患者。鑒于亦有部分患者可正常妊娠且足月分娩，無(wú)癥狀及不良妊娠史、未經(jīng)試孕的患者是否手術(shù)我們尚持保守態(tài)度。國(guó)外有研究表明，對(duì)于完全縱隔子宮同時(shí)為雙宮頸及完全陰道縱隔者，沒(méi)有不良妊娠歷史或不孕癥的患者可以不進(jìn)行手術(shù)[9]。

傳統(tǒng)治療縱隔子宮為經(jīng)陰道或經(jīng)腹部子宮縱隔切除，前者手術(shù)為盲操作、出血較多且不確切；后者創(chuàng)傷大，易造成盆腔黏連，且術(shù)后需避孕1～2年，妊娠后有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，目前這兩種術(shù)式已廢棄。宮腔鏡子宮縱隔切開(kāi)術(shù)( transcervical resection of septum,TCRS)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，作為治療縱隔子宮的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，直觀且微創(chuàng)[10]。環(huán)狀電極或針狀電極電切過(guò)程中，只進(jìn)行有必要的切割，最大限度的保護(hù)宮腔正常內(nèi)膜。但宮腔鏡亦有其局限性，對(duì)子宮外觀形態(tài)及盆腔情況難以觀察，電切接近宮底時(shí)，對(duì)是否接近漿膜層難以把控，有子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床常選用超聲引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)視來(lái)彌補(bǔ)，提高操作的精細(xì)程度及安全性。腹腔鏡因可直觀觀察子宮外形并同時(shí)了解盆腔有無(wú)其他病變，可同時(shí)治療盆腔病變，發(fā)生子宮穿孔可立即修補(bǔ)，比超聲優(yōu)勢(shì)更大。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可最大限度去除干擾患者生育功能的不利因素。我們TCRS的110例患者中，53例同時(shí)做了腹腔鏡手術(shù)治療，利用1次麻醉同時(shí)解決宮腔及盆腔疾病，經(jīng)濟(jì)有效。利用透光實(shí)驗(yàn)[11]指導(dǎo)宮腔鏡電切，無(wú)一例子宮穿孔發(fā)生，有效保證了手術(shù)的安全性。

對(duì)于目前尚有爭(zhēng)議的TCRS術(shù)后是否需要常規(guī)放置宮內(nèi)IUD防止宮腔黏連，我們通過(guò)術(shù)后妊娠情況分析可知，不放置IUD的患者術(shù)后妊娠結(jié)局與放置IUD患者妊娠結(jié)局無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故我們認(rèn)為，該類(lèi)術(shù)后可不常規(guī)放置IUD，對(duì)患者妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響。與國(guó)外相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道[12-14]觀點(diǎn)相一致。

綜上所述，腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮縱隔切除，安全、有效，顯著提高了患者妊娠率及改善了生育結(jié)局，是治療縱隔子宮的首選方法,也是治療縱隔子宮合并盆腔病變的首選方法。

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Clinical analysis of 110 cases which were treated with transcervical resection of septum with laparoscopic monitoring

HU Peng-fei， SHUI Li-jun ，WANG Wen-yan，et al

(DepartmentofObstetricsandGynecology，TheSecond

AffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects and the value of transcervical resection of septum(TCRS) with laparoscopic monitoring in treating patients with uterine septum.Methods110 patients with uterine septum from January 2010 to January 2014 were treated with TCRS with laparoscopic monitoring,while pelvic diseases were treated with laparoscopic-surgery ,investigate the pregnancy rates and outcomes.ResultsAll patients were treated successfully at one-time,the mediastinal resection time were 8～25 min,the blood loss was (20±7)mL,no serious complications occurred; hysteroscopy uterine morphology were close to normal 3 months later; the investigate-time was 12 to 60 months,90 cases were pregnant 1～4 times,including 80 cases of full-term ,41 cases of miscarriage,6 cases of premature birth,the pregnancy rate was 82%. ConclusionTCRS with laparoscopic monitoring is the safest and the most effective treatment of uterine septum and also the preferred method of treating patients who have pelvic diseases at the same time; pregnancy rates could be enhanced and fertility outcomes could be improved obviously.

Key words:uterine septum;laparoscopy;transcervical resection of septum(TCRS);pregnancy

(收稿日期：2015-10-17，修回日期：2015-12-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.017

通信作者：衛(wèi)兵，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向:腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦科良惡性疾病中的應(yīng)用，E-mail:weibing1965@hotmail.com

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金(No 81100412)