田培任，戴富強，薛金偉(1.河北大學(xué)研究生學(xué)院，河北 保定 071002；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

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·論著·

脈沖電磁場對中重度肘管綜合征術(shù)后尺神經(jīng)修復(fù)的影響

田培任1，2，戴富強1，2，薛金偉2*(1.河北大學(xué)研究生學(xué)院，河北 保定 071002；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

[摘要]目的通過檢測尺神經(jīng)電生理、直徑值的動態(tài)變化及術(shù)后隨訪，評價早期脈沖電磁場干預(yù)對中重度肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CUTS)神經(jīng)松解術(shù)后尺神經(jīng)修復(fù)的影響。方法將中重度CUTS手術(shù)患者107例隨機分成2組。治療組51例，尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)后行早期脈沖磁場干預(yù)；對照組56例，單純行尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)。術(shù)前和術(shù)后2、4、12周檢測肌電圖病變區(qū)尺神經(jīng)橫截面長徑，并比較臨床療效。結(jié)果對107例中重度CUTS患者尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)后隨訪12周，2組不同時點間神經(jīng)傳導(dǎo)速度均呈加快趨勢，潛伏期均呈縮短趨勢，誘發(fā)電位波幅均呈增大趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組病變區(qū)尺神經(jīng)橫截面長徑變化不明顯，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論脈沖電磁場可以有效促進中重度CUTS神經(jīng)松解術(shù)后尺神經(jīng)修復(fù),恢復(fù)手部支配肌群功能，減少后遺癥，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]肘管綜合征;脈沖療法,藥物;尺神經(jīng)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.005

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CUTS) 是臨床上常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病[1]。主要病理改變?yōu)槌呱窠?jīng)周圍結(jié)締組織增生、纖維變性、瘢痕卡壓、神經(jīng)內(nèi)水腫、神經(jīng)外膜增厚、神經(jīng)束間形成粘連及瘢痕。目前CUTS主要采用尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)等手術(shù)治療[2]，但術(shù)后神經(jīng)及周圍組織瘢痕形成，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，影響臨床療效。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后1年尺神經(jīng)支配區(qū)手內(nèi)收肌及骨間肌肌力僅恢復(fù)35%[3-4]。研究證明脈沖電磁場能夠有效減少組織瘢痕形成，臨床已廣泛應(yīng)用于皮膚瘢痕、術(shù)后腸粘連、面神經(jīng)炎等疾病的治療[5]。本研究對中重度CUTS患者術(shù)后進行早期脈沖電磁場干預(yù)治療，觀察尺神經(jīng)動態(tài)肌電生理及病變區(qū)神經(jīng)直徑變化，進行臨床療效評分，對比分析脈沖電磁場對尺神經(jīng)修復(fù)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月—2015年7月河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中重度CUTS患者107例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組51例，男性30例，女性21例，年齡46～76歲，平均(59.2±12.4)歲；左側(cè)22例，右側(cè)29例；中度14例，重度37例；病程4～108個月，平均(7.8±3.1)個月；尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)后行早期脈沖電磁場干預(yù)。對照組56例，男性40例，女性16例，年齡45～74歲，平均(60.9±13.0)歲；左側(cè)35例，右側(cè)21例；中度15例，重度41例；病程2～108個月，平均(10.1±4.9)個月；單純行尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)。

入選標準：①臨床癥狀、體征以及肌電生理檢查均符合Ⅱ、Ⅲ度CUTS診斷；②術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證：心臟病患者、動脈血壓嚴重不穩(wěn)者、癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)嚴重紊亂者、腎功能不全者、孕婦及月經(jīng)期婦女、使用起搏器或電子植入物者、金屬假肢或可產(chǎn)生磁性的綜合體；③同意手術(shù)(尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù))治療并積極配合肌電生理、高頻B超追蹤檢測者；④無脈沖電磁場治療禁忌者[6]。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備丹麥產(chǎn)Krypoint 4型肌電檢測儀器；B型超聲儀PILIPS HDI 5000(探頭L5-12)、PILIPS IU-22(探頭L12-5)；脈沖電磁治療儀(廣東一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生YK-5000型)。

1.2.2肌電生理診斷檢查①檢查環(huán)境溫度控制：保持室溫在20～29 ℃，皮膚溫度30～37.2 ℃。②檢測位置：患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，保持相對一致性。③電極刺激部位：S3(肘上)尺神經(jīng)上臂體表投影，肱骨內(nèi)上骸近端約5 cm；S2(肘下)肱骨內(nèi)上骸遠端前臂尺側(cè)約5 cm尺神經(jīng)體表投影；S1(腕部)腕皺謄與尺側(cè)腕屈肌肌鍵外側(cè)交點的尺神經(jīng)體表投影處。④肌電圖[神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)、潛伏期(latency,LAT)、誘發(fā)電位波幅(amplitude,AMP)]、病變區(qū)尺神經(jīng)直徑B超檢測時間：術(shù)前和術(shù)后2、4、12周。

1.2.3病變區(qū)尺神經(jīng)高頻B超檢測探頭頻率9～15 MHz,患者取平臥位，手心向上、上臂稍外旋放于檢查床上。以卡壓病變區(qū)(術(shù)前肌電圖診斷及術(shù)中所見)為中心，檢測長軸觀橫截面最小長徑值。

1.2.4手術(shù)操作[7]①均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉。②皮膚縱行切口10 cm，常規(guī)探查尺神經(jīng)潛在受壓的5個部位(Struthers腱弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osbor筋膜、尺側(cè)腕屈肌腱膜、屈肌總腱)。③統(tǒng)一手術(shù)松解神經(jīng)外膜標準。④采用深筋膜下尺神經(jīng)前置，術(shù)中檢查尺神經(jīng)新通道，防止二次嵌壓。⑤術(shù)后患肢屈肘位懸吊胸前，3周后肘關(guān)節(jié)開始活動。

1.2.5脈沖電磁場干預(yù)治療組標準處方設(shè)定：脈沖電磁治療儀照射患者手術(shù)切口部，頻率15 Hz，密度30%，照射時間30 min，1次/d。術(shù)后第1天開始，7 d為1個療程，持續(xù)治療2個療程(至術(shù)后14 d拆線)。照射環(huán)境溫度19～28 ℃。早期治療時注意保持屈肘位。

1.2.6臨床療效評定標準根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的關(guān)于評定尺神經(jīng)修復(fù)后功能的試用標準，其臨床療效分為4級[8]：Ⅰ級(優(yōu))，即麻木感覺消失，癥狀完全緩解，查體肌力正常，支配區(qū)肌肉無進行性萎縮，手部精細動作恢復(fù)，兩點辨別覺<6 mm；Ⅱ級(良)，即治療后感覺、運動癥狀以及體征部分緩解，精細動作部分恢復(fù)；Ⅲ級(中)，即治療后感覺、運動癥狀、體征均無明顯改善；Ⅳ級(差)，即治療后進行性感覺障礙加重，手內(nèi)在肌萎縮進一步加劇，手部爪形畸形，精細動作嚴重障礙。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對107例中重度CUTS患者尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)后隨訪12周，2組不同時點間NCV均呈加快趨勢，LAT均呈縮短趨勢，AMP均呈加快趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組病變區(qū)尺神經(jīng)長徑變化不明顯，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對照組，優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表12組不同時間肌電圖比較

Table1Comparison of EMG between pulse electromagnetic

therapy group and control group at different time points

組別例數(shù)NCV(m/s)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后12周治療組 5122.26±3.2633.04±4.5436.98±3.6039.45±4.69對照組 5622.62±3.8228.60±3.8529.71±3.4131.14±5.51組間 F=123.230 P<0.01時點間 F=404.180 P<0.01組間·時點間F=49.130 P<0.01組別例數(shù)LAT(ms)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后12周治療組 5111.03±2.978.56±1.998.47±1.108.18±0.72對照組 5611.37±3.669.84±1.219.43±1.329.06±0.80組間 F=21.150 P<0.01時點間 F=55.850 P<0.01組間·時點間F=10.360 P<0.01組別例數(shù)AMP(μV)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后12周治療組 512.87±0.964.84±1.205.96±1.236.15±1.64對照組 562.75±0.924.20±1.244.41±0.955.09±1.37組間 F=53.760 P<0.01時點間 F=236.060 P<0.01組間·時點間F=9.650 P<0.01

表22組病變區(qū)尺神經(jīng)橫截面長徑比較

Table 2Comparison of the length and diameter of the ulnar

nerve in the treatment group and in the contrast group

分組例數(shù)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后12周治療組 514.35±0.314.30±0.184.33±0.324.38±0.39對照組 564.33±0.304.37±0.254.32±0.314.31±0.39組間 F=0.100 P=0.750時點間 F=0.002 P=0.970組間·時點間F=0.500 P=0.480

表3　2組尺神經(jīng)松解術(shù)后12周手部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

3討論

CUTS是臨床上常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，主要是由于尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受到卡壓導(dǎo)致神經(jīng)纖維及周圍組織纖維變性、粘連，而引起的一系列臨床癥狀和體征。在外周神經(jīng)嵌壓性疾病中，CUTS的發(fā)病率僅次于腕管綜合征。主要發(fā)病原因包括：肘部老年性骨關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)增生)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸活動、肘關(guān)節(jié)外傷骨折后外翻畸形愈合或創(chuàng)傷性骨化、肘管內(nèi)腫物等。尺神經(jīng)病理表現(xiàn)：早期主要為神經(jīng)纖維水腫，由于神經(jīng)局部卡壓缺血，微循環(huán)障礙產(chǎn)生局限性變性；中期神經(jīng)外膜肥厚增生，周圍組織粘連；晚期神經(jīng)束間結(jié)締組織增生，神經(jīng)瓦勒式(Waller)變性，神經(jīng)干變硬，近端棱形膨大，可產(chǎn)生瘤樣變。 尺神經(jīng)主要支配一些手部精細動作內(nèi)在肌群，尺神經(jīng)的損傷會引起其支配區(qū)感覺及運動障礙且不易復(fù)原[9]。

CUTS診斷標準如下。(1)臨床癥狀：①感覺異常，手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半麻木感或刺痛感；②繼發(fā)出現(xiàn)小指對掌無力、手指內(nèi)收及外展不靈活。(2)體征：①手部尺神經(jīng)支配區(qū)肌肉萎縮(小魚際肌、骨間肌)，環(huán)、小指呈爪狀畸形；②肘部尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性，F(xiàn)roment征(夾紙試驗)陽性；③電生理檢查尺神經(jīng)NCV減慢、AMP值減小、LAT延長、小魚際肌及骨間肌電圖異常。采用McGowan評分法進行CUTS分級：Ⅰ度(輕度)，感覺異常輕度表現(xiàn)，主觀肌無力感確實存在(震動覺增高，運動自覺衰弱乏力、笨拙或失去協(xié)調(diào)性)，Tinel征陽性；Ⅱ度(中度)，感覺異常明顯，并伴有肌無力，肌電生理等相關(guān)檢查測出并支持，Tinel征陽性；Ⅲ度(重度)，嚴重感覺異常并持續(xù)存在，肌肉明顯萎縮，同時伴有肌無力，F(xiàn)roment征陽性。診斷CUTS的肌電圖標準[10]：即肘上與肘下的NVC<50 m/s, 肘上至下對比肘下至腕部的NVC減慢10 m/s以上。肌電圖檢測可作為研究術(shù)后尺神經(jīng)修復(fù)的重要指標[11]。

目前，對于中重度CUTS主要采用尺神經(jīng)外膜松解前置術(shù)治療，然而部分患者術(shù)后尺神經(jīng)支配區(qū)手功能恢復(fù)并不理想。對于周圍神經(jīng)損傷后修復(fù)過程的研究，學(xué)者多關(guān)注于對神經(jīng)纖維、髓鞘等神經(jīng)組分有促進作用的因素，如中藥及針灸刺激、促神經(jīng)生長因子應(yīng)用[12]、術(shù)中放置抗粘連材料及藥物等[13]。對術(shù)后神經(jīng)及周圍組織瘢痕形成的抑制性研究較少。

基礎(chǔ)性研究表明，脈沖電磁場的生物效應(yīng)是利用磁場互感、極性原理減少細胞排列紊亂、抑制組織瘢痕形成、防止神經(jīng)纖維與周圍組織粘連；改變細胞酶促反應(yīng)、鈣離子通道第二信使作用[14]，促進細胞內(nèi)生物合成，增加損傷神經(jīng)遠端再生軸突直徑及軸突再生的速度，從而加速神經(jīng)電生理傳導(dǎo)；同時磁刺激也可以轉(zhuǎn)變?yōu)殡娏餮厣窠?jīng)傳導(dǎo)運動軸突刺激肌肉的重建，促進神經(jīng)支配區(qū)功能的恢復(fù)。脈沖電磁刺激穿透性強，幾乎無衰減穿透組織，刺激時無明顯疼痛，具有很好的臨床適用性。本研究選用脈沖電磁場對中重度CUTS術(shù)后患者進行早期干預(yù)，追蹤觀察尺神經(jīng)松解術(shù)前后不同時期動態(tài)肌電生理及神經(jīng)B超長徑值的變化，結(jié)果顯示：2組不同時點間NCV均呈加快趨勢，LAT均呈縮短趨勢，AMP均呈增大趨勢，治療組波動幅度大于對照組，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明脈沖電磁場可以有效促進尺神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù),顯著提高臨床療效。

高頻超聲作為臨床診斷外周神經(jīng)卡壓癥、外周神經(jīng)閉合性損傷、外周神經(jīng)腫瘤及外周神經(jīng)炎癥的輔助方法之一，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其檢測指標主要有神經(jīng)橫截面長徑、橫徑、橫截面積及回聲結(jié)構(gòu)等[15-16]。本研究選用長軸觀橫截面長徑檢測值[17]，2組尺神經(jīng)B超形態(tài)學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),證明術(shù)后12周脈沖電磁場治療對病變區(qū)尺神經(jīng)B超形態(tài)學(xué)改變無明顯影響。

綜上所述，行脈沖電磁場早期干預(yù)，能夠使中重度CUTS患者手術(shù)松解后，尺神經(jīng)NCV恢復(fù)明顯加快，LAT明顯縮短，AMP明顯增大，臨床療效顯著提高，且觀察期內(nèi)尺神經(jīng)橫截面長徑B超檢測值無明顯變化。表明脈沖電磁場能夠明顯改善中重度CUTS患者術(shù)后尺神經(jīng)支配區(qū)功能恢復(fù)，對尺神經(jīng)損傷的功能修復(fù)具有顯著促進作用和積極影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

The influence of pulsed electromagnetic fields on repair of ulnar nerve in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrom

TIAN Pei-ren1，2，DAI Fu-qiang1，2，XUE Jin-wei2*

(1.The School of Graduate，Hebei University， Baoding 071002， China；2．Department of Orthopaedic，the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of pulsed electromagnetic fields on repair of ulnar nerve in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrom(CUTS). MethodsA total of 107 patients with moderate to severe cubital tunnel syndrom were randomly divided into minimally pulsed electromagnetic fields treatment group and control group. Then, electromyography, ulnar nerve diameter and curative effect index were detected in patients of two groups before surgery and at 2， 4 and 12 weeks after surgery. The statistical analysis was made. ResultsOne hundred and seven patients with moderate to severe CUTS after surgery were followed-up for 12 weeks. Nerve conduction velocity in two groups was gradually elevated. Latency in two groups was gradually declined. Amplitude in two groups was gradually elevated. The fluctuation range in treatment group was faster than that in the control group. The differences between groups，point-in-time and intercept were statistically significant(P<0.05). The ulnar nerve long diameter of the lesions between two groups had no significant difference. The differences of the ulnar nerve diameter between groups，point-in-time and intercept were not statistically significant(P>0.05). The clinical efficacy of pulsed electromagnetic fields treatment group was better than that in the control group(P<0.05).ConclusionThe pulsed electromagnetic fields can effectively promote the repair of ulnar nerve and the muscle group in hand in postoperation of moderate to severe cubital tunnel syndrome. This technique can reduce complications and improve clinical efficacy.

[Key words]cubital tunnel syndrome; pulse therapy, drug; ulnar nerve

[中圖分類號]R745

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)03-0264-04

[作者簡介]田培任(1970-)，男，河北晉州人，河北大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨科疾病診治研究。*通訊作者。 E-mail：16239928@qq.com

[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-01-04