劉俊宇

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，把醫(yī)療服務(wù)供給看作一個(gè)產(chǎn)出函數(shù)，則從廠商（供給者）的角度而言，社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)的供給取決于多種因素，如同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)因素、規(guī)制因素、資本因素、勞動(dòng)因素、管理因素等。上述五大因素中，公立醫(yī)院同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)和政府規(guī)制可視為社會(huì)辦醫(yī)的外部要素，資本、勞動(dòng)、管理可視為社會(huì)辦醫(yī)的內(nèi)部要素。外部要素固然也很重要，內(nèi)部要素往往對(duì)供方在市場(chǎng)上的供給產(chǎn)生更直接的影響，供方也更容易控制和調(diào)配內(nèi)部要素的資源配比以期達(dá)到產(chǎn)出最大化。因此，本文擬結(jié)合外部要素來(lái)著重從資本、勞動(dòng)、管理三個(gè)內(nèi)部要素方面開(kāi)展分析。

一、資本要素

資本投入的現(xiàn)狀方面，若以非公立醫(yī)院為統(tǒng)計(jì)口徑來(lái)大致對(duì)應(yīng)社會(huì)資本投入，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年鑒，新醫(yī)改啟動(dòng)后，2010年至2012年全國(guó)公立醫(yī)院總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)分別從16368億元、11255億元增長(zhǎng)到19977億元、12041億元，分別增加22%、7%，全國(guó)非公立醫(yī)院總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)分別從1245億元、703億元增長(zhǎng)到1571億元、774億元，分別增加26%、10%?？梢钥闯?，雖然非公立醫(yī)院資產(chǎn)、資本總量遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院，但其增長(zhǎng)速度明顯要快于公立醫(yī)院。

消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級(jí)和政策導(dǎo)向拉動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)。綜合國(guó)力、居民收入的持續(xù)增長(zhǎng)帶來(lái)居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)由溫飽需求向健康、文化等高層次需求的必然升級(jí)，這既符合馬斯洛的需求層次理論所揭示的內(nèi)在規(guī)律，也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面發(fā)展的外在體現(xiàn)。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2014年我國(guó)人均GDP約7500美元，人均可支配收入20167元，扣除價(jià)格因素后分別同比增長(zhǎng)7.5%，已超全面建成小康社會(huì)的指標(biāo)要求，但涉及健康、貧富差距方面的指標(biāo)卻落后很多。國(guó)務(wù)院《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》顯示，截至2013年底，我國(guó)每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.55張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.06名、注冊(cè)護(hù)士2.05名。若按本科水平衡量折算醫(yī)師數(shù)，每千人合格醫(yī)師數(shù)還不到1人，說(shuō)明醫(yī)療健康離全面建成小數(shù)社會(huì)還有很長(zhǎng)的路要走。我國(guó)健康服務(wù)業(yè)在2020年將達(dá)到8萬(wàn)億元的市場(chǎng)規(guī)模。如此巨大的市場(chǎng)需求和相對(duì)貧乏的市場(chǎng)供給所形成的市場(chǎng)缺口，加上新醫(yī)改以來(lái)頻繁出臺(tái)的鼓勵(lì)、支持社會(huì)辦醫(yī)的政策導(dǎo)向，是社會(huì)資本辦醫(yī)的巨大拉力。

資本天生的逐利性推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)。社會(huì)辦醫(yī)面臨著營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院的選擇，從資本的商業(yè)天性來(lái)看，選擇營(yíng)利性醫(yī)院無(wú)可厚非。近年來(lái)，大健康概念、醫(yī)院概念在資本市場(chǎng)大興其道，PE資本紛紛涌入醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，在全國(guó)各地尋找合適的營(yíng)利性醫(yī)院并購(gòu)機(jī)會(huì)。一部分上市或非上市的產(chǎn)業(yè)整合資本，主要是一些醫(yī)藥集團(tuán)或健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，出于醫(yī)藥市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)和藥品改革的壓力需要打通從藥到醫(yī)的供應(yīng)鏈，或是出于整自身集團(tuán)旗下的其它醫(yī)療相關(guān)資產(chǎn)的目的，也急需要利用國(guó)家對(duì)非營(yíng)性醫(yī)院的優(yōu)先鼓勵(lì)政策參與到非營(yíng)利性醫(yī)院建設(shè)營(yíng)運(yùn)中來(lái)，通過(guò)整體一盤棋來(lái)實(shí)現(xiàn)自身的戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，不論是營(yíng)利性醫(yī)院還是非營(yíng)利醫(yī)院，都會(huì)有出于各種戰(zhàn)略考慮的商業(yè)資本參與其中。

二、勞動(dòng)要素分析

勞動(dòng)要素涉及醫(yī)護(hù)、行政等所有的醫(yī)院工作者，本文暫只分析醫(yī)生這一關(guān)鍵勞動(dòng)要素。2010年到2012年，全國(guó)公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士分別從165萬(wàn)人、179萬(wàn)人增加到175萬(wàn)人、215萬(wàn)人，分別增加6.3%、20.1%，全國(guó)非公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士分別從32萬(wàn)人、25萬(wàn)人增加到38萬(wàn)人、34萬(wàn)人，分別增加19.2%、34.7%。可以看出，社會(huì)辦醫(yī)的勞動(dòng)要素與資本要素基本配比，雖然都在總量上遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院，但其增長(zhǎng)速度要明顯快于公立醫(yī)院。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正式意見(jiàn)出臺(tái)將促進(jìn)非公立醫(yī)院“兼職”醫(yī)生資源明顯改善。2014年11月衛(wèi)計(jì)委等五部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》，為正式推廣多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了依據(jù)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行注冊(cè)管理，并且有條件的地方探索醫(yī)師向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行知情報(bào)備手續(xù)即可開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并完善內(nèi)部管理，這對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持力度較大。北京、浙江甚至改革力度更大，2014年8月起北京實(shí)施的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政明確申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過(guò)去要取得書面同意改為向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告即可，據(jù)該市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2014年底，該市5個(gè)月受理注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人，同比增長(zhǎng)4倍。2015年3月起浙江實(shí)施的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。對(duì)于副主任醫(yī)師以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無(wú)需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。這項(xiàng)新政的正式實(shí)施，將為社會(huì)辦醫(yī)提供重要的“兼職”醫(yī)生資源，幫助非公立醫(yī)院渡過(guò)人才不濟(jì)的困難時(shí)期。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革將促進(jìn)非公立醫(yī)院“專職”醫(yī)生資源明顯改善。2015年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于機(jī)會(huì)事業(yè)單位人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，正式啟動(dòng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的雙軌制養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌改革。這項(xiàng)改革措施影響深遠(yuǎn)，將會(huì)促使一部分有志于市場(chǎng)的體制內(nèi)醫(yī)師加速下海，一部分原準(zhǔn)備進(jìn)入體制內(nèi)的優(yōu)秀醫(yī)師資源也會(huì)調(diào)整就業(yè)方向，非公立醫(yī)院會(huì)借此機(jī)會(huì)獲得寶貴的專職醫(yī)師資源。

三、管理要素

為分析方便，以診療人次、出院人數(shù)作為衡量管理水平的代替指標(biāo)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2015年1至5月，診療人次上，公立醫(yī)院10.8億人次，同比提高4.9%;民營(yíng)醫(yī)院1.3億人次，同比提高9.9%。出院人數(shù)上，公立醫(yī)院5579.2萬(wàn)人，同比提高4.7%;民營(yíng)醫(yī)院813.2萬(wàn)人，同比提高13.2%。以上數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療服務(wù)提供量上，民營(yíng)醫(yī)院增速明顯快于公立醫(yī)院，說(shuō)明管理要素在社會(huì)辦醫(yī)中的組織作用明顯;但同時(shí)所占份額仍離“20%”的階段性改革目標(biāo)相差較遠(yuǎn)，說(shuō)明管理要素還有巨大的作用提升空間。

機(jī)制優(yōu)勢(shì)是發(fā)揮管理要素協(xié)同作用的內(nèi)在動(dòng)力。管理作為一項(xiàng)單獨(dú)的社會(huì)辦醫(yī)要素，在非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)效益上起到關(guān)鍵作用。社會(huì)辦醫(yī)在資本、勞動(dòng)要素方面都不占優(yōu)，只有充分發(fā)揮機(jī)制優(yōu)勢(shì)，抓好管理，才有可能后來(lái)居上。針對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)期運(yùn)作所顯露的行政化弊端，社會(huì)辦醫(yī)有條件在資方主導(dǎo)下按照現(xiàn)代企業(yè)制度的要求對(duì)醫(yī)院的管理流程進(jìn)行全新設(shè)計(jì)，如實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)營(yíng)行政分離、對(duì)護(hù)士開(kāi)展分級(jí)管理、全員科學(xué)績(jī)效考核等，把全體醫(yī)護(hù)人員的工作潛能激發(fā)出來(lái)，極大地提高醫(yī)療服務(wù)的供給效率。

外部監(jiān)管是社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)一步加強(qiáng)管理的外在動(dòng)力。醫(yī)療服務(wù)的公益性要求行政部門對(duì)社會(huì)辦醫(yī)在降低準(zhǔn)入門檻的同時(shí)開(kāi)展嚴(yán)格的外部監(jiān)管，包括作為醫(yī)院所受到的行業(yè)監(jiān)管和作為企事業(yè)單位所受到的工商、稅務(wù)、物價(jià)等部門的經(jīng)營(yíng)監(jiān)管。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)和復(fù)雜性，外部監(jiān)管必須對(duì)社會(huì)辦醫(yī)全程覆蓋，從投資者資質(zhì)、利潤(rùn)流向、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、質(zhì)量安全等方面進(jìn)行全方位監(jiān)管，并建立社會(huì)辦醫(yī)的退出機(jī)制。外部監(jiān)管越嚴(yán)，對(duì)內(nèi)部管理所提出的要求越高，使管理者有壓力、有動(dòng)力進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)、安全管理。

資本、勞動(dòng)、管理作為社會(huì)辦醫(yī)的三大內(nèi)部要素互相作用。資本是主導(dǎo)，與以醫(yī)師為代表的勞動(dòng)相結(jié)合，聘請(qǐng)專業(yè)的管理者設(shè)計(jì)、執(zhí)行科學(xué)合理、正面激勵(lì)的管理機(jī)制，控制成本并提高服務(wù)質(zhì)量，為市場(chǎng)提供經(jīng)濟(jì)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。