余文雯崔家康周倩儀劉曉玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

類風濕關節(jié)炎之從肝論治

余文雯1崔家康1周倩儀1劉曉玲2

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

類風濕關節(jié)炎（RA）是以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。與祖國醫(yī)學的痹證相對應?！秲?nèi)經(jīng)》中有“肝主筋”、“膝為筋之府”、“手足肝之分野 ”等論述。對于類風濕關節(jié)炎（RA）從肝論治之中醫(yī)辨證的提出，主要從中醫(yī)學理論基礎，RA的病因特點以及RA的論治等方面加以闡述。中醫(yī)學肝功能包括與RA發(fā)病相關的關節(jié)、筋脈、肌肉和臟腑，其與人體正常的氣血津液代謝關系密切。

類風濕關節(jié)炎；痹證；從肝論治；病因病機

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機制不明。我國RA患者的發(fā)病率約為0.32%～0.36%，早期的診斷和治療非常重要［1］。祖國醫(yī)學認為其初始多為風寒濕熱等外邪兼夾侵襲，日久則痰瘀互結致病。

1 RA的病理基礎

RA一般認為屬于痹證的范疇?！墩f文解字》：“痹，濕病也”。痹者，閉阻不通?！端貑枴け哉摗罚骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！稘健罚骸敖砸蝮w虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也”。指出痹證是因人體正氣虧虛，外受風寒濕邪而引起。《丹溪心法·肢節(jié)痛》：“若肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血。又曰：肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。說明痹證的發(fā)生與痰濁、瘀血及血虛等因素相關。吳瑭《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡……宣痹湯主之”。表明經(jīng)絡被濕熱之邪所傷亦是痹證的原因之一。

2 從肝論治的淵源與依據(jù)

肝主疏泄，主藏血，在體合筋?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸皷|方生風，風生木……肝生筋”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅ぁ??！端貑枴の迮K生成》：“諸筋者皆屬于節(jié)……手足，肝之分野”?！端貑枴っ}要精微論》：“膝者筋之府”。筋指的是附于骨骼及關節(jié)的肌腱和韌帶，主司肢體運動的組織，亦指具有收縮功能的肌肉和傳導作用的組織［2］。筋得到充足的肝血濡養(yǎng)，則關節(jié)運動功能正常，輕勁多力；肝血失充，則不能養(yǎng)筋，導致手足麻木、抽搐等。此即為類風濕關節(jié)炎從肝論治的理論依據(jù)。

2.1 肝主疏泄，條暢氣機

肝氣升發(fā)，可疏通、暢達全身氣機，維持血液的正常運行?！陡裰掠嗾摗罚骸八臼栊拐吒我病薄！蹲x醫(yī)隨筆》：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。全身各臟腑功能的正常發(fā)揮離不開肝主疏泄的作用，若肝氣失疏，則氣血運行必將受阻，氣結不散而化火，火邪煎津灼液而成痰；氣滯血瘀，經(jīng)絡遲滯不暢，則瘀血內(nèi)生，痰瘀互結，導致關節(jié)屈伸不利，肌肉麻木、重著、疼痛等癥狀?！端貑枴け哉摗罚骸安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀”。病久入絡，加之陰血暗耗，故容易出現(xiàn)虛實夾雜之癥，也是 RA病程纏綿的一個重要原因。

2.2 肝助脾胃運化，使氣血生化有源

肝主疏泄，脾主運化。《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃”?！秼D人良方大全》：“夫人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷其氣血者”。四末為脾胃所主，脾胃乃氣血生化之源，運化功能正常則氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，外邪不易侵襲而致病。肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃氣機升降，使膽汁輸于腸道，促進對食物的消化與吸收。肝升之氣機暢達有助于脾功能的發(fā)揮，既可制約脾之太過，又可防止脾失健運［3］。若脾胃失健，無以運化，氣血失調(diào)，則易致風寒濕邪侵犯，進而發(fā)病。《金匱要略》：“少陰病……風血相搏，即疼痛如掣”。陰血虧虛，風邪乘虛而入，侵及血脈，邪正劇爭，經(jīng)脈痹阻，發(fā)為痹證。《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也……不與風寒濕氣合，故不為痹”。氣血在痹證的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，而此又依賴于脾胃功能的強健，肝脾兩者關系密切，故在治療中，應調(diào)肝理脾，肝氣達，脾氣健則氣血調(diào)和，邪不可干。

對于 RA的臨床治療，非甾體抗炎藥是常用藥物，而且大多是長期服用，其消化道不良反應較多，容易導致胃潰瘍，甚至出血和穿孔。有研究表明［4］：NSAIDS引起的消化道黏膜損傷中胃糜爛者占50%，消化性潰瘍占10%。因此針對RA患者的治療特點，在應用相關西藥時顧護脾胃，保持其運化功能的正常，可以有效的減輕西藥的不良反應，提高治療效果。

2.3 肝腎同源，陰陽互滋

肝藏血，腎藏精，精血同源。精血是由水谷之精化生和滋養(yǎng)，兩者相互資生?！稄埵厢t(yī)通》：“精不泄，歸精于肝而化清血”。洪素蘭等［5］認為血液的正常運行與腎的關系也十分密切，腎為生氣之源，腎氣旺則可帥血運行，腎藏精，精充血盈則經(jīng)脈調(diào)暢。RA久病不已，易致瘀血內(nèi)生，肝氣的疏泄，促進血行，減少血瘀的出現(xiàn)，緩解RA的臨床癥狀。肝主疏泄，腎主閉藏，肝腎藏泄互用，相互滋養(yǎng)，則肝脈不寒，腎閉藏有制。腎陰腎陽乃五臟陰陽之本，陰陽調(diào)和，有助于全身機能的發(fā)揮，外邪不能侵襲人體。肝主筋，腎主骨，內(nèi)因肝腎精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，外受風寒濕邪，流注筋骨、肌肉、關節(jié)，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)脈。劉曉玲等［6］從肝腎著手論治，用斷藤蝎子湯治療RA，顯示出較為滿意的療效。

2.4 疏肝解郁，調(diào)暢情志

RA患者不積極治療，會導致關節(jié)畸形，而大多數(shù)人都是在活動受限時就診，一定程度上耽誤了治療。他們長期遭受全身多處關節(jié)腫脹疼痛、麻木僵硬甚至生活不能自理等病痛的折磨，生活質(zhì)量大大降低，造成內(nèi)心自卑，心情壓抑，肝氣郁結不暢。有研究表明［7］RA患者中35%～40%的有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀，對治療喪失信心等精神疾病，并且與年齡、職業(yè)、文化層次等有密切關系?，F(xiàn)代醫(yī)學證實［8］在消極情緒的影響下，血液中自然殺傷細胞活性降低，淋巴細胞增殖減少，白細胞和抗體的數(shù)量改變，導致免疫功能減退。機體的調(diào)節(jié)機能減弱，從而進一步加重功能性或器質(zhì)性病變?！吨胁亟?jīng)》曰“氣痹者，愁思喜怒過多”?！鹅`樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居”。肝主疏泄，主藏血，能條暢情志，使郁結得解，氣血調(diào)和，則神明安于本位?！鹅`樞·本藏》云：“血和則經(jīng)脈流行……筋骨勁強，關節(jié)清利矣。人體氣血調(diào)和，經(jīng)脈、肌肉、關節(jié)得以充養(yǎng)，則疼痛、屈伸不利等癥狀可明顯緩解。

3 類風濕關節(jié)炎的從肝論治

3.1 疏肝、柔肝、養(yǎng)肝

肝喜條達惡抑郁，調(diào)暢全身氣機，協(xié)調(diào)脾胃運化、氣血津液的運行和代謝以及情志調(diào)節(jié)；主藏血，濡養(yǎng)肌肉、關節(jié)和臟腑，氣機失調(diào)百病始生。有報道［9］消化、皮膚、神經(jīng)、腫瘤、婦等科雜病皆可從肝入手治療?！端貑枴の迮K生成》：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝血在維持機體功能有重要作用，肝血虧虛易導致肢體關節(jié)失養(yǎng)而疼痛。故治療中，要兼顧疏肝、護肝、養(yǎng)肝。

3.2 補益肝腎，填精生血

肝腎精血相互化生，肝腎不足，氣血虧虛，則筋骨不充，六淫侵犯人體，流連不去，深入筋脈肌肉腠理之間，久而成痹。所以，在 RA患者的治療中，不僅要祛風除濕，宣痹通陽治其標，還要調(diào)補肝腎，調(diào)補氣血固其本，扶正祛邪，標本兼顧。蓋補益肝腎陰血，肝氣得疏，氣機調(diào)暢，則氣滯濕阻、氣滯痰凝、氣滯血瘀之癥皆可隨之而解；運用滋補肝腎、清熱養(yǎng)陰法治療陰虛火旺證，可緩解疼痛、消除腫脹、縮短晨僵時間［10］。

3.3 祛除痰濕，活血化瘀

《類證治裁》：“久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經(jīng)絡”。RA患者，病情長期不愈，日久氣機阻滯，則瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡不通則痛；又氣機受阻，影響脾胃運化功能，津液代謝失常，造成痰濕內(nèi)停，痰瘀膠結，病難速已；若郁久不解而化熱，則體內(nèi)津血暗耗，病益加深。故治療應不忘祛濕、活血化瘀之法，使痰濕去，瘀血行，則新血易生，增強藥效。《臨證指南醫(yī)案》：“外邪留著，氣血皆傷……須用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。瘀血久停，活血化瘀之藥，非草木之性所及，須用蟲類，方可行血理氣，如全蝎、地龍、蜈蚣、土鱉蟲等。

4 總結

RA病情纏綿的特點決定了其臨床治療，需要長時間的藥物控制，正氣不足，風寒濕等外邪侵襲是致病的主要原因，中后期又有痰瘀夾雜，陰血耗傷等表現(xiàn)。在發(fā)病和治療的過程中，肝具有舉足輕重的作用，因此，從肝論治 RA具有很大的理論和臨床參考價值。

［1］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：808.

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Analysis on Rheumatoid Arthritis （RA） treated from liver

Rheumatoid Arthritis （RA） is corrosive， symmetrical polyarthritis as the main clinical manifestations of chronic， systemic autoimmune disease. Belong to the category of traditional Chinese medicine treatment of， in the Classical "liver advocate muscle"， "fu of knee for muscle"， "division" of the brotherhood of liver， etc. For Rheumatoid Arthritis （RA） from liver differentiation of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， major medical theory foundation， the cause of RA characteristics are discussed as well as the treatment of RA. TCM liver function including RA pathogenesis related joint， ribs， muscle and viscera， and closely related to the human body normal metabolism of qi-blood. Theory， this paper discusses the argument for this article， in order to provide some ideas for the clinical treatment of RA.

Rheumatoid Arthritis （ra）； Bi syndrome； treatment from the liver； etiology and pathogenesis

R593

A

1008-1151（2016）01-0075-02

2015-12-11

余文雯（1990-），女，四川自貢人，廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生，從事中醫(yī)藥治療風濕病的臨床和實驗研究。

劉曉玲（1964-），女，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院碩士研究生導師，教授，從事中醫(yī)藥治療風濕病的臨床和實驗研究。