王一清，楊會(huì)生，馮歡歡，李友瓊，彭曉艷，肖晨汐，吳 松

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061;2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061)

針灸治療中風(fēng)偏癱隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析*

王一清1，楊會(huì)生1，馮歡歡1，李友瓊1，彭曉艷1，肖晨汐1，吳 松2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061;2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061)

目的:運(yùn)用Meta分析對(duì)針灸治療中風(fēng)偏癱的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。方法:依據(jù)1995至2015年P(guān)ubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)，采用計(jì)算機(jī)檢索并納入其所有有關(guān)針灸治療中風(fēng)偏癱的RCTs。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，由兩名研究人員運(yùn)用Stata13.1軟件和RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析，其內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量評(píng)估。結(jié)果:共10篇文獻(xiàn)總計(jì)783例中風(fēng)偏癱患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析結(jié)果表明，在臨床綜合療效方面治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:Meta分析結(jié)果表明，相對(duì)于純藥物治療或單純康復(fù)訓(xùn)練，針灸治療中風(fēng)偏癱的療效結(jié)果存在明顯優(yōu)勢(shì)，需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

中風(fēng)偏癱;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);針灸;Meta分析

中風(fēng)又稱腦卒中，屬于腦血管疾病中的常見(jiàn)疾病，具有很高的患病率以及致殘率［1］。隨著腦卒中診斷技術(shù)、救援水平的提高，其患者的死亡率明顯下降，但致殘率急劇上升［2］。我國(guó)每年平均突發(fā)腦卒中而死的病患超過(guò)150萬(wàn)人，經(jīng)過(guò)治療后能夠存活的患者為600～700萬(wàn)，其中每4個(gè)人當(dāng)中就有3個(gè)伴有不同級(jí)別的后遺癥［3］。其主要后遺癥之一就是偏癱，不僅使得病患生活質(zhì)量大大降低，而且給家庭和社會(huì)造成巨大壓力［4］。據(jù)報(bào)道稱在東南亞國(guó)家，有46%的腦卒中患者使用中藥、針灸或脊椎指壓療法［5］。而針灸療法作為一門(mén)中醫(yī)治療疾病技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中病患的康復(fù)治療［6］，對(duì)于治療中風(fēng)偏癱的療效確切［7］。現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)表明，針灸治療中風(fēng)偏癱患能明顯改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，但是尚無(wú)人客觀系統(tǒng)地評(píng)價(jià)不同文獻(xiàn)報(bào)道的療效。故本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)偏癱的有效性，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盲法與否不限;診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，第一診斷為中風(fēng)偏癱，參照《各類腦血管診斷要點(diǎn)》［8］、《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［9］、《中國(guó)腦血管病防治指南》［10］的標(biāo)準(zhǔn);研究對(duì)象:患者年齡、性別、病程以及病例不限;干預(yù)措施:針灸與單純中藥、單純西藥和單純運(yùn)動(dòng)療法的對(duì)照，針灸結(jié)合中藥與單純中藥的對(duì)照，針灸結(jié)合西藥與單純西藥的對(duì)照，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和藥物與單純康復(fù)訓(xùn)練和藥物的對(duì)照。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)對(duì)照組;診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確;療效指標(biāo)不規(guī)范;對(duì)照組包含了針灸療法;未提及相應(yīng)組別的有效率;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WangFang)和維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)，手工補(bǔ)充檢索湖北中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館和湖北省圖書(shū)館關(guān)于針灸治療中風(fēng)偏癱的重要會(huì)議集和過(guò)刊資料，所有檢索均截至2015年1月。按照PICOS策略制定檢索式，中英文關(guān)鍵詞為中風(fēng)偏癱、針灸、眼針、電針、頭針、穴位注射、穴位埋線、梅花針、艾灸，英文關(guān)鍵詞為acupuncture、stroke、hemiplegia、RCT。檢索式以中國(guó)知網(wǎng)為例，具體檢索策略為“SU=(“中風(fēng)偏癱”* (“針灸”+“針刺”+“電針”+“艾灸”+“耳針”+“耳穴壓貼”+“穴位注射”+“穴位埋線”+“頭針”+“梅花針”+“眼針”)”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)、提取資料數(shù)據(jù)，若意見(jiàn)產(chǎn)生分歧則由第3人介入商討。根據(jù)設(shè)計(jì)的“資料提取表”納入文獻(xiàn)中的基本信息，包括文章名、作者、發(fā)表年份、出處、總例數(shù)、實(shí)驗(yàn)和對(duì)照組人數(shù)、男女比例、年齡、病程、干預(yù)措施、對(duì)照方式、診療標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

選用Jadad質(zhì)量計(jì)分法對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)定［11］。具體評(píng)分要求如下:①未隨機(jī)、不清楚、假隨機(jī)記為0分;②提及“隨機(jī)”無(wú)相應(yīng)的隨機(jī)方法記為1分;③采用“隨機(jī)”并描述了正確的隨機(jī)方法記為2分;④未實(shí)施盲法為0分;⑥提及“雙盲”無(wú)相應(yīng)的隨機(jī)方法記為1分;⑦采用“雙盲”并記錄了正確的盲法記為2分;⑧未提及失訪、退出記為0分;⑨記錄了退出、失訪為1分。其總分為1～5分，0～2分為文獻(xiàn)質(zhì)量低，3分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)［12］。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立計(jì)分，當(dāng)計(jì)分意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，通過(guò)探討協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata13.1和RevMan5.2軟件對(duì)所有收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。當(dāng)P＜α=0.05時(shí)存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果各研究之間無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。分類變量計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(Related risk，RR)表示，并計(jì)算95%CI。Egger漏斗圖的P＜0.05時(shí)存在發(fā)表性偏移。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)699篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)2位篩選員經(jīng)過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，排除與本文獻(xiàn)無(wú)關(guān)的661篇，剩余38篇文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)進(jìn)一步篩查，排除無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)或干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)28篇，最終納入10篇文獻(xiàn)共783例中風(fēng)偏癱患者。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

表1顯示，納入的10篇文獻(xiàn)中，有1篇使用了假隨機(jī)［13］，有1篇采用抽簽法［17］，有2篇采用隨機(jī)數(shù)字表法［18，21］，其余均未描述隨機(jī)方法只說(shuō)明“隨機(jī)分為”;②所有文獻(xiàn)均有診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn);10篇文獻(xiàn)中都沒(méi)有描述是否應(yīng)用盲法及其分配隱藏的方法;10篇文獻(xiàn)均為RCT。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況(±s，分)

表1 納入文獻(xiàn)基本情況(±s，分)

評(píng)分任小英2005［13］ 30 28 針刺 西醫(yī)治療 眼穴、雙上焦區(qū)、雙下焦區(qū) 有效率納入文獻(xiàn) 例數(shù) 干預(yù)方法針灸組 對(duì)照組 針灸組 對(duì)照組 主要取穴 療效指標(biāo) Jadad 3段德才2013［14］ 46 42 針刺 醫(yī)醫(yī)治療 內(nèi)關(guān)、外關(guān)、三陰交、極泉 有效率 3韋明蘭2014［15］ 30 30 針刺+西藥 西 藥 內(nèi)關(guān)、人中、三陰交 有效率 2張翠芳2013［16］ 38 37 針刺+康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練 尺澤、極泉、足三里、豐隆 有效率 4高 甲2013［17］ 28 28 針刺 西 藥 曲池、手三里、外關(guān)、合谷 有效率 3張建華2008［18］ 71 71 針刺+中藥 中 藥 曲池、陽(yáng)陵泉、足三里 有效率 3李玉芹201319］ 40 40 針刺 中 藥 曲池、合谷、足三里、委中 有效率 4鄭麗芬2012［20］ 38 30 針刺+西醫(yī)治療 西醫(yī)治療 陽(yáng)陵泉、風(fēng)池、曲池、合谷 有效率 3霍 磊2012［21］ 42 42 針刺 中 藥 曲池、外關(guān)、合谷、足三里 有效率 4劉純興2010［22］ 36 36 針刺+西藥 西 藥 曲池、外關(guān)、合谷、足三里 有效率3

2.3 Meta分析

本研究將痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)之和作為總有效率，無(wú)效的為治療無(wú)效率，對(duì)納入的10篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析，合并后X2=4.90，P=0.84＞0.05，各項(xiàng)研究之間不存在異質(zhì)性，故該研究數(shù)據(jù)分析采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量RR=1.28＞1，95%CI為［l.19，1.37］，整體療效檢驗(yàn)(Z=6.90，P＜0.0001)，即針灸與藥物以及運(yùn)動(dòng)療法的比較在治療中風(fēng)偏癱臨床總有效率方面有優(yōu)勢(shì)。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以觀察出，菱形方塊位于右側(cè)，即針灸治療中風(fēng)偏癱有明顯療效。

2.4 發(fā)表偏倚情況

為檢驗(yàn)本次納入的10篇RCT文獻(xiàn)是否發(fā)生偏倚，以RR作為X軸，SElogRR為Y軸，繪制Egger漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果提示，P=0.32＞0.05，提示研究對(duì)象之間可能不存在發(fā)表性偏倚(見(jiàn)圖3)。

3 討論

中風(fēng)偏癱是由于腦之血脈受損、腦神受挫、肝魂失于統(tǒng)攝、氣血偏頗、不能輸達(dá)于肢體而使其功能失用，故而出現(xiàn)偏側(cè)肢體的癱瘓［23］。近年來(lái)興起的溶栓治療以及介入治療可以在早期使血管再通，恢復(fù)患者的腦功能和運(yùn)動(dòng)功能，這是一大突破。但因醫(yī)療條件、醫(yī)療費(fèi)用及成功率較低等限制，只能使少數(shù)救治的患者受益［24］。當(dāng)前在我國(guó)大陸地區(qū)，針灸治療中風(fēng)偏癱受到了極大的關(guān)注，針灸與西醫(yī)常規(guī)療法相比較，39%～41%的中風(fēng)偏癱患者針灸治療效果明顯［25］。

本文通過(guò)對(duì)納入的10篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析表明，針灸治療中風(fēng)偏癱的有效性顯著高于對(duì)照組;針灸能夠有效改善血液流變學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)局部微循環(huán)，降低患者腦血管緊張度，從而加速患側(cè)腦組織功能的恢復(fù);經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出，穴位外關(guān)、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里、肩髃、太沖、手三里、陽(yáng)陵泉、委中、豐隆、百會(huì)使用頻率最高。其中曲池、合谷、肩髃、手三里、足三里、豐隆歸手足陽(yáng)明經(jīng)，有治萎獨(dú)取陽(yáng)明之意;委中歸足太陽(yáng)經(jīng)，其與腦和脊髓聯(lián)系緊密，針刺其經(jīng)穴位可以促進(jìn)腦功能的恢復(fù);陽(yáng)陵泉和環(huán)跳歸足少陽(yáng)經(jīng)，具有息內(nèi)風(fēng)、祛外風(fēng)、疏通經(jīng)絡(luò)之效;外關(guān)和太沖分別歸手少陽(yáng)經(jīng)和足厥陰經(jīng)，分別治療上下肢的痿痹;針刺百會(huì)穴開(kāi)竅醒腦，能夠很好地調(diào)節(jié)腦卒中患者腦皮質(zhì)中央生物電活動(dòng)，有利于復(fù)活處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞［26-27］，能夠明顯改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

由于納入文獻(xiàn)存在一些不足，如隨機(jī)方式不正確，未描述是否使用盲法和分配隱藏的方法等，導(dǎo)致文章存在一定的發(fā)表性偏倚。針灸治療中風(fēng)偏癱的研究方法尚有諸多矛盾，受到病患體質(zhì)強(qiáng)弱等因素的影響，從而所選病例證型不一，病情輕重不同，使得選取統(tǒng)一證型的病例進(jìn)行分析比較困難［28］。同時(shí)由于目前對(duì)中風(fēng)偏癱患者生活質(zhì)量以及研究報(bào)道較少，所以缺乏較系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而缺乏納入標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，并且Jadad質(zhì)量計(jì)分法存在一定的主觀性，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0及以后版本中提出了該量表的缺陷性，它忽略了“分配隱藏”的核心性，這是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究過(guò)程中存在的一個(gè)具有重要意義的潛在偏倚，故不推薦使用，從而影響文獻(xiàn)的質(zhì)量。因此，本文章的研究具有一定的局限性，需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)來(lái)為此提供依據(jù)。

針灸療法的不斷進(jìn)步，使得對(duì)于中風(fēng)偏癱恢復(fù)率的臨床研究水平也不斷提高，在此，筆者建議依據(jù)中風(fēng)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙程度以及生活質(zhì)量來(lái)細(xì)化相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而提高文獻(xiàn)質(zhì)量。開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本且多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供更為有利、精確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖1 針灸治療中風(fēng)偏癱meta分析Egger漏斗圖

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Acupuncture for Apoplectic Hemiparalysis:A Meta-analysis of Randomized Controlled trials

WANG Yi-qing1，YANG Hui-sheng1，F(xiàn)ENG Huan-huan1，LI You-qiong1，PENG Xiao-yan1，XIAO Chen-xi1，WU Song2△

(1.HuBei Univercity of TCM，Wuhan 430061，China;2.Hubei Provincial Collaborative Innovation Center of Preventive Treatment by Acupuncture and Moxibustion，Wuhan 430061，China)

Objiective:To evaluate the comprehensive clinical therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia.Methods:Publications which related to the clinical randomized controlled trials about therapy of acupuncture treatment in stroke hemiplegia in CNKI，Wanfang，PubMedand VIP from 1995 up to 2015 were identified.The results are assessed by the Cochrane system，we used Stata 13.1 and RevMan5.2 software by two researchers according to the Cochrane system evaluation method for Meta analysis，it includes the test bias risk and quality assessment.Results:A total of 10 publications met the criteria for this analysis，and the total number of patients was 783.The differences in the comprehensive clinical therapy between the experimental group and the control group were quantified.Conclusion:According to the results of the meta-analysis，the therapy of acupuncture in stroke hemiplegia is better than the single medicinal or rehabilitation treatment.But more randomized controlled trials with large quantity and high quality are also necessary for further study.

Apoplectic hemiparalysis;Randomized controlled trials;Acupuncture-moxibustion;Meta-analysis

R255.2

A

1006-3250(2016)12-1670-03

2016-06-10

湖北省教育科學(xué)“十二五“規(guī)劃課題“挑戰(zhàn)杯”模式下大學(xué)生綜合能力培養(yǎng)研究(2014B095)

王一清(1993-)，女，湖北黃岡人，醫(yī)學(xué)本科，從事針灸效應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)研究。

△通訊作者:吳 松(1980-)，男，湖北武漢人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事針灸的基礎(chǔ)效應(yīng)研究，Tel:18971681903，E-mail: 119065124@qq.com。