甄笑穎，宦大為，劉文月，金秀娟，張允洛

(沈陽市婦嬰醫(yī)院，沈陽110011)

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惡性卵巢甲狀腺腫的病理特點及診治

甄笑穎，宦大為，劉文月，金秀娟，張允洛

(沈陽市婦嬰醫(yī)院，沈陽110011)

目的總結(jié)惡性卵巢甲狀腺腫的病理特點，探討該病的診斷及治療方法。方法收集并分析1例惡性卵巢甲狀腺腫患者的臨床資料。結(jié)果患者46歲，因盆腔腫物、陰道少量流血入院；腫瘤位于左卵巢、大小6 cm×5.5 cm×1.7 cm；腫瘤組織中見異型增生的上皮成分，形成密集管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，考慮左卵巢腺癌，行根治術(shù)；術(shù)后石蠟切片見甲狀腺濾泡并有乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，上皮具有甲狀腺乳頭狀癌特征；免疫組化結(jié)果TG、CK19陽性；診斷為惡性卵巢甲狀腺腫，腫物外均未見癌組織；患者未進行其他輔助治療，隨訪一年健在。結(jié)論惡性卵巢甲狀腺腫臨床罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，確診依靠病理檢查，其中乳頭狀癌的組織學(xué)特征與甲狀腺乳頭狀癌相同。該病治療以手術(shù)切除為主，預(yù)后較好。

卵巢腫瘤；甲狀腺乳頭狀癌；惡性卵巢甲狀腺腫

卵巢甲狀腺腫是發(fā)生于卵巢的單胚層畸胎瘤，其中甲狀腺成分占腫瘤的50%以上。此類腫瘤少見，僅占卵巢腫瘤的1%。5%～10%的卵巢甲狀腺腫可發(fā)生惡變，惡性成分主要為甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌，其中乳頭狀癌多見[1]。由于惡性卵巢甲狀腺腫病例稀少，尚無診斷及治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。2014年11月4日，我們收治了1例惡性卵巢甲狀腺腫患者，惡性成分為甲狀腺乳頭狀癌，現(xiàn)收集患者資料，總結(jié)病理特點，探討診斷與治療方法。

1　資料分析

患者46歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2個月”為主訴入院。2個月前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛，伴輕微頭暈、乏力，曾行彩超檢查提示“左附件包塊”，未治療，陰道流血持續(xù)1個月后自行消失。近日就診于我院，彩超檢查提示“左附件區(qū)腫物”，入院以來無發(fā)熱、腹痛，飲食及睡眠良好，大小便正常，體質(zhì)量無減輕。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道通暢，內(nèi)見少量白色分泌物，無臭味；宮頸正常大小，表面光滑，質(zhì)地中等；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動度好，無壓痛；左附件區(qū)觸及一直徑約5 cm腫物，質(zhì)中，活動度可，無觸痛，右附件區(qū)未觸及異常。彩超檢查：子宮前位，大小5.0 cm×5.2 cm×4.5 cm，左附件區(qū)見5.2 cm×4.3 cm中高混合性回聲，形態(tài)欠規(guī)整，邊界尚清晰，內(nèi)及周邊可見較豐富血流信號，并可引出動脈血流頻譜，RI 0.43，提示左附件區(qū)腫物。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125 6.7 U/mL，CA199 5.2 U/mL，甲胎蛋白<20.0 ng/mL，癌胚抗原<5.0 ng/mL，均在正常范圍。行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中切除左卵巢腫物，病理大體觀察見腫物內(nèi)碎囊腫壁樣物及黃色質(zhì)脆樣物一堆，大小6 cm×5.5 cm×1.7 cm，囊壁薄厚不均；冰凍病理檢查見異型增生的上皮成分，形成密集管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，提示左卵巢腺癌。向患者家屬交待病情并獲得同意后，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行全子宮及雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后游離甲狀腺素15.97 pmol/L、游離三碘甲狀腺素4.73 pmol/L、促甲狀腺激素2.13 mIU/L、抗甲狀腺球蛋白抗體26.17 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體33.56 IU/mL，均在正常范圍。

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。石蠟切片鏡檢見甲狀腺濾泡并有乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，較多區(qū)域上皮細胞呈現(xiàn)細胞核重疊，有核溝及核內(nèi)包涵體，局部囊壁內(nèi)有浸潤性生長，間質(zhì)纖維組織增生，局部囊壁內(nèi)見神經(jīng)膠質(zhì)成分。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗為TTF1、TG、CK19、Galectin-3、MC、TPO、CD56、EMA、Syn、CgA、CA125、Vimentin、Ki-67、P53，結(jié)果示TTF1、TG、CK19、MC陽性，Galectin-3、TPO、EMA灶狀陽性，CD56少數(shù)陽性，Ki-67約2%陽性，P53弱陽性，Syn、CgA、CA125、Vimentin陰性。病理診斷結(jié)果：(左側(cè))惡性卵巢甲狀腺腫，子宮體、雙側(cè)宮旁、右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管、剩余卵巢、闌尾及大網(wǎng)膜均未見癌細胞浸潤，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌細胞(0/17)。該患者根治術(shù)后未進行其他輔助治療，隨訪1年健在。

2　討論

文獻[4]報道卵巢甲狀腺腫向甲狀腺癌的惡性轉(zhuǎn)化與BRAF基因突變相關(guān)，這與在甲狀腺癌中觀察到的情況相似。甲狀腺癌組織學(xué)類型可分為乳頭狀癌、濾泡癌、島狀癌和未分化癌。Robboy等[5]報道1940～2008年共收治88例惡性甲狀腺腫，其中組織學(xué)惡性28例，20例為乳頭狀癌，患者年齡在40～50歲，癥狀主要包括腹痛、嘔吐等。Shrimali等[6]報道了6例惡性卵巢甲狀腺腫，患者平均年齡52歲，主要癥狀為腹痛、壓迫癥狀和月經(jīng)異常。

2.1惡性卵巢甲狀腺腫的病理特點及診斷惡性卵巢甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)并無特異性，如前述腹痛等癥狀可發(fā)生于多種疾病。本例為無誘因陰道少量流血而就診，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫物，這些臨床癥狀并不能為診斷提供幫助，確診要靠病理檢查。目前尚無被普遍接受的惡性卵巢甲狀腺腫的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以大部分學(xué)者使用原發(fā)性甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2003年WHO腫瘤組織學(xué)分類[7]建議甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括核增大、核重疊、核溝、核內(nèi)包涵體、毛玻璃核等核特征性改變，形成具有纖維血管軸心的不規(guī)則乳頭，但建立診斷并非要具備上述所有特征。原發(fā)性甲狀腺癌的核特征性改變及沙礫體在伴甲狀腺乳頭狀癌的卵巢甲狀腺腫中同樣存在；乳頭狀癌的濾泡亞型也存在上述核特征，但缺乏乳頭結(jié)構(gòu)。本例惡性卵巢甲狀腺腫患者甲狀腺濾泡上皮具有甲狀腺乳頭狀癌的核特征性改變，并有乳頭結(jié)構(gòu)形成，也見浸潤性生長，因此是伴有甲狀腺乳頭狀癌的惡性卵巢甲狀腺腫。

2.2惡性卵巢甲狀腺腫的鑒別診斷

2.2.1卵巢甲狀腺腫惡性卵巢甲狀腺腫的診斷要具有甲狀腺癌的形態(tài)學(xué)特征，包括細胞核的特征性改變、乳頭狀結(jié)構(gòu)及浸潤性生長。如果癌組織成分比例較小，取材不充分則容易漏診，充分取材有助于鑒別。此外，有文獻[8]報道存在腹膜播散性卵巢甲狀腺腫，腫瘤組織除原發(fā)卵巢外，腹膜、膈下、大網(wǎng)膜及腸管等表面可見腫瘤結(jié)節(jié)或腫瘤侵犯，而腫瘤組織形態(tài)及免疫組化結(jié)果均不支持惡性。對于這類情況目前認(rèn)識尚不統(tǒng)一，Roth等[9]認(rèn)為良性甲狀腺腫超出卵巢播散到腹腔或他處均顯示是一種低度惡性腫瘤，并建議廢除“良性甲狀腺腫轉(zhuǎn)移”這個術(shù)語，推測伴有腹腔播散的卵巢甲狀腺腫可能是甲狀腺濾泡癌某一時期的表現(xiàn)。

2.2.2原發(fā)甲狀腺癌卵巢轉(zhuǎn)移通過是否有原發(fā)甲狀腺癌病史及轉(zhuǎn)移癌全身癥狀可以鑒別。原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移潛能要低于濾泡癌，更多見于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到卵巢極罕見，如轉(zhuǎn)移到卵巢一般伴有其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)或雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移[10]。本例無甲狀腺癌病史，進一步檢查也無明確甲狀腺癌的證據(jù)。

2.2.3卵巢其他上皮源性腫瘤甲狀腺乳頭狀癌的冷凍切片與石蠟切片形態(tài)差異較大，冷凍切片可見獨特的形態(tài)特征[11]。如果惡性卵巢甲狀腺腫癌組織中乳頭狀結(jié)構(gòu)比例較大，術(shù)中冷凍病理容易誤診為卵巢上皮源性的惡性腫瘤。本例術(shù)中冷凍切片見廣泛紊亂的管狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)，考慮卵巢上皮來源惡性腫瘤，但未能分類，石蠟切片中見正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，得以明確診斷。

2.2.4其他①Sertoli-Leydig細胞瘤：惡性卵巢甲狀腺腫中的惡性成分如為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中冷凍切片鏡下結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能誤診為Sertoli-Leydig細胞瘤[12]。②類癌和顆粒細胞瘤：有些腫瘤實性部分和微濾泡區(qū)域需要與類癌和顆粒細胞瘤相鑒別[13]。③伴發(fā)其他卵巢惡性腫瘤：有文獻[14]報道卵巢甲狀腺腫可伴發(fā)卵巢甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型、卵巢黏液性腺癌及甲狀腺類癌，因此廣泛取材除外其他伴發(fā)病變也是非常重要的。

2.3惡性卵巢甲狀腺腫的治療與預(yù)后目前，惡性卵巢甲狀腺腫沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，一般采用經(jīng)腹全子宮切除伴雙側(cè)輸卵管卵巢切除，雙側(cè)輸卵管卵巢切除或單側(cè)輸卵管卵巢切除，尚無文獻回顧分析這些治療方法的效果及預(yù)后[1]。

文獻[15]報道卵巢甲狀腺腫中甲狀腺乳頭狀癌與原發(fā)性甲狀腺癌一樣有較好的預(yù)后，患者5年、25年生存率分別為92%及79%。腫瘤高侵襲性預(yù)測因素包括腫瘤直徑>10 cm、癌組織占甲狀腺腫體積的80%、廣泛的乳頭狀癌伴壞死、核分裂≥5個/10 HPF、有顯著的核異型性。腫瘤較大、腫瘤向卵巢外生長及具有高侵襲性組織學(xué)特點者為高風(fēng)險人群，應(yīng)做全甲狀腺切除、放射性碘消融和左旋甲狀腺素抑制治療[16]。Shrimali等[6]則主張術(shù)后積極管理，即例行全甲狀腺切除和放射性碘消融，并對患者長期跟蹤隨訪。我們更認(rèn)同根據(jù)患者腫瘤風(fēng)險評估結(jié)果來選擇治療方案。

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宦大為(E-mail：huan_dw@163.com)

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2015-12-21)