駱歡歡 王 婷 吳 薇（廣州中醫(yī)藥大學，廣州，510405）

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廣州市612例慢性乙型肝炎患者大便異常癥狀與證候相關(guān)性研究

駱歡歡 王 婷 吳 薇
（廣州中醫(yī)藥大學，廣州，510405）

摘要目的：觀察廣州市慢性乙型肝炎各常見證型與大便異常癥狀發(fā)生的相關(guān)性。方法：采集廣州市2所醫(yī)院612例慢性乙型肝炎患者的一般資料、病情程度指標、大便異常情況、癥狀體征、中醫(yī)辨證分型等一手資料，統(tǒng)計分析揭示大便情況（a.泄瀉或大便稀溏，b.大便黏滯不爽，c.大便時干時溏，d.大便正常，e.便結(jié)或便秘）與慢性乙型肝炎、各證型、年齡性別、病情程度的關(guān)系。結(jié)果：612例慢乙肝病例中，大便異常發(fā)生率為70. 91%。其中，男女大便異常發(fā)生率分別為72. 28%和69. 12%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）；不同年齡組大便異常發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），41～50歲年齡組大便異常發(fā)生率為75. 52%，51～65歲為88. 27%，明顯高于31～40歲和18～30歲年齡組。大便異常發(fā)生率順位為b、a、e、c。612例慢乙肝病例辨證分型順位為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、濕困脾胃證、肝腎陰虛證、肝血瘀阻證5型，各證型大便異常發(fā)生率順位為肝膽濕熱證、濕困脾胃證、肝郁脾虛證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證。肝膽濕熱證患者中，94. 61%的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為86. 53%；濕困脾胃證患者中，85. 57%的患者大便異常，其中也是b型異常發(fā)生率最高，為54. 64%；肝郁脾虛證患者中，51. 75%的患者大便異常，其中a型異常發(fā)生率最高，為40. 35%。612例慢乙肝患者中，重度患者38例，92. 10%的患者大便異常，其中a型異常發(fā)生率最高，為47. 37%；中度患者303例，98. 02%的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為80. 86%；輕度患者271例，僅37. 64%的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為25. 09%。中重度患者大便異常發(fā)生率均極高，輕度患者則較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），此也可能與慢乙肝病情發(fā)展及用藥影響胃腸道功能有關(guān)。結(jié)論：大便異常實為慢乙肝患者極常見的一種癥狀，尤其是中老年患者；大便黏滯不爽、泄瀉或稀溏是其中最常見的大便異常，值得臨床醫(yī)者關(guān)注。肝膽濕熱證是廣州慢性乙型肝炎患者最常見證型，且同時也是大便異常發(fā)生率最高者，其中又以大便黏滯不爽最為高發(fā)，可以部分印證便溏不爽為嶺南慢乙肝濕熱證臨床的極為常見癥狀、應納入肝膽濕熱證證型辨證的主癥之假說。

關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎；大便；流行病學；辨證分型

Correlatlon between Dlfferent Syndromes of Chronlc Hepatltls B and Stool Abnormallty：A Report of 612 Cases

Luo Huanhuan，Wang Ting，Wu Wei
（Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Abstract Objectlve：To observe the relation between main syndromes of chronic hepatitis B and the occurrence of stool abnormality. Methods：General information of 612 chronic hepatitis B patients from two hospitals in Guangzhou，including the index of the severity of patients，their stool abnormality，symptoms and signs，syndrome differentiation of TCM and other first-hand accounts were collected. Then these were used to statistically analyze the relation between stool（a. diarrhea or thin sloppy stool，b. stool viscosity and stoppage，c. sometimes dry，while sometimes viscous stool，d. normal stool，e. constipation）and chronic hepatitis B，different syndrome types，age，gender and severity of patient's condition. Results：Among the 612 chronic hepatitis B patients，the incidence of abnormal stools was 70. 91%，with the incidence of male abnormal stools being 72. 28%and female being 69.12%，there being no statistical significance（P＞0. 05）. There was statistical significance among different age groups（P＜0. 05）. The incidence of abnormal stools of the 41 to 50 and 51 to 65 age groups were 75. 52%and 88. 27%respectively，which was much higher than that of the 31 to 40 and 18 to 30 age groups. The priority of the incidence of abnormal stools was b，a，e，c. The priority of the five types of syndrome differentiation among the 612 chronic hepatitis B patients was dampness-heat of liver and gallbladder syndrome，liver depression and spleen deficiency syndrome，dampness obstructing spleen-stomach syndrome，yin deficiency of liver and kidney syndrome and hepatic blood stagnation syndrome. Among patients with dampness-heat of liver and gallbladder syndrome，94. 61%of them suffered from stool abnormality and the abnormal rate of type b was the highest，accounting for 54. 64%. Among patients with liver depression and spleen deficiency syndrome，51. 75%of them suffered from stool abnormity and the abnormal rate of type a was the highest，amounting to 40. 35%. Among the 612 chronic hepatitis B patients，38 were se-vere cases，of whom 92. 10%suffered from stool abnormality，also the abnormal rate of type a was the highest，accounting for 47. 37%；303 were moderate cases，of whom 98. 02%suffered from stool abnormality and the abnormal rate of type b was the highest，accounting for 80. 86%；271 were mild cases，of whom only 37. 64%suffered from stool abnormality and the abnormal rate of type b was the highest，amounting to 25. 09%. The abnormal rate of severe and moderate patients who suffered from stool abnormality was high，while that of mild patients was relatively low（P＜0. 05）. This may relate to the development of chronic hepatitis B and the drugs influence on gastrointestinal function. Concluslon：Stool abnormality was a common syndrome among chronic hepatitis B patients，especially among middle-old aged patients；stool viscosity and stoppage，diarrhea or thin sloppy stool were the most common abnormal stool，which deserved special concern by clinicians. The dampness-heat of liver and gallbladder syndrome was the most common type among chronic hepatitis B patients in Guangzhou Province with the highest occurrence of stool abnormality. Stool viscosity and stoppage being the most common syndrome. This paper can partially prove that stool viscosity and stoppage is the most common syndrome of damp-heat syndrome for chronic hepatitis B patients in the south of the Five Ridges，which should be the primary symptom of dampness-heat of liver and gallbladder syndrome.

Key Words Chronic hepatitis B；Stool；Epidemiology；Syndrome differentiation

慢性乙型肝炎（慢乙肝）是廣東地區(qū)高發(fā)疾病，中醫(yī)診治特色優(yōu)勢頗為彰顯。近年來，隨著嶺南地區(qū)人民生活環(huán)境、工作作息、飲食習慣、防治措施、健康養(yǎng)生觀念等的發(fā)展與變化，嶺南慢乙肝臨床的癥狀譜也隨之發(fā)生著衍變，主癥次癥、舌象脈象更迭，既往未納入的癥狀逐漸被挖掘、已納入的癥狀趨于罕見［1-3］。譬如，慢乙肝是嶺南脾胃科臨床濕熱證最常見病種之一，濕熱既是慢乙肝的最主要致病病機，又是其最常見臨床證候。作為臨床常見中醫(yī)證型，慢乙肝濕熱證多呈現(xiàn)大便黏滯，不成形，排便不爽等大便異常癥狀，為多數(shù)嶺南醫(yī)者，甚至患者的共識，然其并非濕熱證辨證的最重要癥狀指標之一。為了客觀驗證大便異常癥狀的發(fā)生頻率，并明確大便異常癥狀的臨床意義，筆者對廣州2所醫(yī)院612例慢乙肝患者進行流行病學橫斷面調(diào)查，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1. 1 一般資料 所有病例均為2013年11月1日至2014年12月31日，來自廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）的慢乙肝患者，共700例。根據(jù)排除標準排除88例（嚴重酗酒者6例，發(fā)展至肝硬化19例，伴嚴重心血管疾病18例，伴嚴重腎臟疾病23例，可能存在藥物性肝損傷3例，不愿意合作者8例。另有11例因未按規(guī)定進行相關(guān)癥狀采集或所采集的資料不能滿足分析需要或辨證分型所得主癥較為少見而被剔除）。進入研究的612例患者，男327例，女285例；年齡18～65歲，平均（55. 9歲±20. 7）歲；病程24. 5～53. 5年，平均35. 6年；病情輕度271例，中度303例，重度38例。

1. 2 診斷標準 參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》［4］。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）和／或乙型肝炎病毒（HBV）DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。慢乙肝病情程度標準。輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常；中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓癥者。實驗室檢查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和／或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）反復或持續(xù)升高，白蛋白（Alb）降低或Alb／Glb比值異常、丙種球蛋白明顯升高。凡Alb≤32 g／L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2 500 U／L，4項檢測中有1項達上述程度者即可診斷為重度。

1. 3 排除標準 年齡在18歲以下或65歲以上；非廣州本地戶口；妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女；乙肝病毒標志物陽性，而肝功能正常；血清學檢測證實由肝炎病毒重疊感染（如丙肝、丁肝）、非病毒感染（如酒精性肝?。┮鸬穆愿窝?；合并嚴重并發(fā)癥及心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血液系統(tǒng)疾??；精神異常不能表達自身感受者；不愿意配合研究者。

2　研究方法

2. 1 癥狀調(diào)查表 整理各類中醫(yī)學文獻（《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］及各中醫(yī)學期刊中相關(guān)研究［5］）中有關(guān)慢乙肝的癥狀體征，并咨詢廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院3位脾胃科（內(nèi)二科）主任醫(yī)師對現(xiàn)今臨床證候變化趨勢的意見，經(jīng)過反復論證和修改，設(shè)計確定中醫(yī)辨證調(diào)查問卷條目。為了提高精確性及可行性，全部資料辨證分型均抓住舌脈等數(shù)條關(guān)鍵癥狀體征，并只取主癥。條目一：詳敘舌脈。條目二：1）有無發(fā)熱，2）有無胸悶、脅痛、背痛、腰痛、周身疼痛、四肢沉重等，3）有無口渴、厭食、消谷善饑、饑不欲食等，4）有無煩躁、抑郁、疲倦等。條目三：詳敘二便情況：有無便秘、泄瀉、稀溏，或大便時干時溏，肛門灼熱、里急后重、排便不爽、小便異常等。條目四：記錄病程，及肝功能、凝血功能等指標結(jié)果以判定病情程度。

2. 2 辨證分型綱領(lǐng) 肝膽濕熱證：舌紅苔黃膩，脘悶腹脹，煩熱，口干而苦，小便黃赤，或見發(fā)黃、黃色鮮明。肝郁脾虛證：舌淡脈弦，脅肋脹痛，食欲不振，倦怠乏力，或見煩躁易怒，時時太息。濕困脾胃證：舌苔白膩，脘悶腹脹，頭身困重，食欲不振，或見身黃、黃色晦暗。肝血瘀阻證：舌質(zhì)紫暗，脈澀，脅肋刺痛，蜘蛛痣，面色晦暗。肝腎陰虛證：舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)，腰膝酸軟，口干咽燥。

2. 3 大便異常分析 參照布里斯托大便分類法（第一型：硬球，第二型：香腸狀，但表面凹凸，第三型：香腸狀，表面有裂痕，第四型：香腸或蛇狀，且表面很光滑，第五型：斷邊光滑的柔軟塊狀，第六型：粗邊蓬松塊，糊狀大便，第七型：水狀，無固體塊的完全液體），具體將條目三獲知的大便異常情況再進行分類：a.泄瀉或大便稀溏、b.大便黏滯不爽、c.大便時干時溏、d.大便正常、e.便結(jié)或便秘。

2. 4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3. 0進行資料錄入，采用SPSS 16. 0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用描述性方法對病例基本信息、辨證分型情況和大便異常分類結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計算構(gòu)成比、頻率，進行正態(tài)性檢驗和相關(guān)分析。

3　結(jié)果

3. 1 大便異常發(fā)生率分類情況 612例慢乙肝病例中，大便異常發(fā)生率為70. 91%（434／612）。其中，男女大便異常發(fā)生率分別為72. 28%（237／327）和69. 12%（197／285），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）；不同年齡組大便異常發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），41～50歲年齡組大便異常發(fā)生率為75. 52%（108／143），51～65歲為88. 27% （271／307），明顯高于31～40歲［47. 11%（49／104）］和18～30歲［10. 34%（6／58）］年齡組。大便異常發(fā)生率順位為b、a、e、c，分別為51. 31%（314／612）、12. 58%（77／612）、3. 59%（22／612）、3. 43% （21／612）。各種大便異常發(fā)生率性別間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）。見表1。

表1　年齡、性別與大便異常發(fā)生率及其細分的關(guān)系（例）

3. 2 辨證分型情況及與大便異常關(guān)系 612例慢乙肝病例辨證分型順位為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、濕困脾胃證、肝腎陰虛證、肝血瘀阻證5型，分別為48. 53%（297／612）、18. 63%（114／612）、15. 85% （97／612）、14. 87%（91／612）、2. 12%（13／612）。肝膽濕熱證頻率最高，肝血瘀阻證最低，與其余各證型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。各證型大便異常發(fā)生率順位為肝膽濕熱證、濕困脾胃證、肝郁脾虛證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證。肝膽濕熱證患者中，94. 61%（281／297）的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為86. 53%（257／297）；濕困脾胃證患者中，85. 57%（83／97）的患者大便異常，其中也是b型異常發(fā)生率最高，為54. 64%（53／97）；肝血瘀阻患者中，15. 38%（2／13）的患者大便異常，全部為b型異常。肝郁脾虛證患者中，51. 75%（59／114）的患者大便異常，其中a型異常發(fā)生率最高，為40. 35% （46／114）。肝腎陰虛證患者中，9. 89%（9／91）的患者大便異常，其中e型異常發(fā)生率最高，為4. 40% （4／91）。肝膽濕熱證、濕困脾胃證大便異常發(fā)生率明顯高于其他證型，并均以b型異常為主；肝腎陰虛證患者大便異常發(fā)生率最低，且以e型異常為主。值得注意的是，肝郁脾虛證患者大便異常發(fā)生率較高，僅次于肝膽濕熱證及濕困脾胃證，明顯高于肝腎陰虛證和肝血瘀阻證，且以a型異常為主，指示其病機強調(diào)脾虛因素為主的可能。肝血瘀阻患者出現(xiàn)b型大便異常，可以考慮個別現(xiàn)象，同時也可認為是瘀阻氣血，水濕不化的病機結(jié)果。見表2。

表2　辨證分型與大便異常發(fā)生率及其細分的關(guān)系（例）

3. 3 病情程度與大便異常關(guān)系 612例慢乙肝患者中，重度患者38例，92. 10%（35／38）的患者大便異常，其中a型異常發(fā)生率最高，為47. 37%（18／38）；中度患者303例，98. 02%（297／303）的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為80. 86% （245／303）；輕度患者271例，僅37. 64%（102／271）的患者大便異常，其中b型異常發(fā)生率最高，為25. 09%（68／271）。中重度患者大便異常發(fā)生率均極高，輕度患者則較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），此也可能與慢乙肝病情發(fā)展及用藥影響胃腸道功能有關(guān)。見表3。

表3　病情程度與大便異常發(fā)生率及其細分的關(guān)系（例）

4　討論

本研究結(jié)合嶺南臨床之實踐與經(jīng)驗，引發(fā)思考，提出了便溏不爽為嶺南慢乙肝濕熱證臨床的極為常見癥狀、應納入肝膽濕熱證證型辨證的主癥之假說。筆者采集了廣州市2所醫(yī)院612例慢乙肝患者的辨證分型、大便異常、病情程度等一手資料，發(fā)現(xiàn)大便異常與慢乙肝確實有著密切的關(guān)系，大便異常發(fā)生率高達70. 91%；并且，大便異常的發(fā)生與慢乙肝患者的年齡也有密切關(guān)系，41～50歲和51～65歲的高年齡組大便異常發(fā)生率高達75. 52%和88. 27%，明顯高于31～40歲和18～30歲低年齡組。提示大便異常實為慢乙肝患者極常見的一種癥狀，尤其是中老年患者，值得臨床醫(yī)者關(guān)注。

本研究以中醫(yī)的大便異常癥狀為研究對象，類似的中醫(yī)癥狀學研究甚是少見，所以在確定大便異常的細分方面未能尋到中醫(yī)癥狀學的參照文獻。故本研究的大便分型將臨床常用的布里斯托大便分類法與中醫(yī)癥狀學的內(nèi)容相結(jié)合，將大便性狀分為a.泄瀉或大便稀溏、b.大便黏滯不爽、c.大便時干時溏、d.大便正常、e.便結(jié)或便秘5類。其中d型不屬于大便異常，為布里斯托大便分類法中的第四型（香腸或蛇狀，且表面很光滑）和第五型（斷邊光滑的柔軟塊狀）。研究發(fā)現(xiàn)，慢乙肝患者大便異常發(fā)生率順位為b、a、e、c，即大便黏滯不爽、泄瀉或稀溏是慢乙肝患者最常見的大便異常。究其原因可能為，食物中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物必須經(jīng)過消化酶的作用才能被吸收，肝炎患者，尤其是中老年病程較長患者，肝臟功能降低，膽汁生成減少，膽鹽缺乏，影響了脂肪的乳化和吸收；肝炎引起門靜脈壓力升高，腸黏膜瘀血水腫，也影響了食物的吸收；腸道細菌繁殖過多，患者腸道內(nèi)菌群紊亂，有些細菌分泌的毒素可影響消化酶的作用，從而導致大便黏滯或稀溏。

陸永釗［6］在2009—2010年通過逐篇檢閱近15年廣東南粵及山東地區(qū)中醫(yī)藥治療慢乙肝中涉及中醫(yī)證型的臨床文獻，對慢乙肝中醫(yī)證型分布的文獻做病例回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在廣東地區(qū)濕熱中阻型最多，肝郁脾虛型次之；在廣東與山東兩省相關(guān)證型比較中，廣東地區(qū)慢乙肝患者中濕熱中阻型構(gòu)成比明顯高于山東地區(qū)，山東地區(qū)慢乙肝患者中肝郁脾虛型構(gòu)成比明顯高于廣東地區(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。本研究中，特選廣州本地戶口612例慢乙肝病例，盡可能排除環(huán)境地域因素影響，其辨證分型順位為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、濕困脾胃證、肝腎陰虛證、肝血瘀阻證，與上述針對廣東地區(qū)的文獻研究結(jié)果不謀而合。廣東地屬嶺南，氣候環(huán)境潮濕炎熱，日照時間長、氣溫高、雨水充沛，易致地濕上蒸［7］；加之近年來生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，過食肥甘、多逸多勞，可致脾氣受損，陽氣阻遏，濕邪內(nèi)生；清代薛生白謂：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，嶺南中醫(yī)臨床濕熱證極其常見且呈明顯反復趨勢，涉及疾病譜極其廣泛，但其因病理機制、證候?qū)嵸|(zhì)不明，病情纏綿、治療棘手、預后不佳，故始終是研究的熱點難點。

進一步對各證型大便異常發(fā)生率及細分情況進行比較，發(fā)現(xiàn)大便異常發(fā)生率順位為肝膽濕熱證、濕困脾胃證、肝郁脾虛證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證。肝膽濕熱證患者中，又以b型異常發(fā)生率最高，達86. 53%；濕困脾胃證患者中，也是b型異常發(fā)生率最高。國醫(yī)大師路志正認為，在慢乙肝癥情中，常出現(xiàn)便溏不爽，并指出這一癥狀的出現(xiàn)多為濕熱之邪阻滯胃腸所致［8］。慢乙肝多由外感濕熱疫毒之邪（乙肝病毒），克于肝臟，導致肝失于疏泄，肝氣橫逆犯胃，使脾失健運，胃失和降，脾不升清，胃不降濁；正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”，濕濁內(nèi)生，進而濕熱內(nèi)聚，阻滯氣機，耗傷陰液，導致大腸傳化糟粕的功能受阻，糟粕結(jié)滯，故見大便黏滯；濕邪易困脾陽，使脾失健運，小腸泌別清濁功能失調(diào)，清濁不分，水谷混雜而下，易發(fā)生大便不成形，排便不爽。

肝臟作為人體極其重要的消化器官和免疫器官，是腸道微生物經(jīng)肝腸循環(huán)進入全身血液循環(huán)的最后一道防線。腸道菌群與慢性肝損傷，如病毒性、酒精性、藥物性、營養(yǎng)代謝性、免疫性、肝硬化及其并發(fā)癥等，相關(guān)關(guān)系日益引起重視，腸道菌群異常的典型癥狀——大便異常，在慢乙肝中發(fā)生率極高，尤其是慢乙肝濕熱證型中，大便黏滯不爽一癥發(fā)生率超過85%。但腸道菌群與慢性乙型肝炎相關(guān)的研究較少。在一個乙肝性肝硬化的研究中提示，腸道菌群及其代謝發(fā)生了顯著改變，以致可能可以影響乙肝性肝硬化的預后［9］。乙肝性肝硬化腸道菌群變化是否始于慢性乙型肝炎？其密切程度如何？慢性乙型肝炎菌群變化規(guī)律如何？其中發(fā)生關(guān)鍵作用的菌種為何種或幾種？菌群變化是核心環(huán)節(jié)還是伴隨現(xiàn)象？腸道菌群及其引發(fā)的免疫炎性反應與慢性乙型肝炎中醫(yī)濕熱證是否有聯(lián)系？慢性乙型肝炎及其濕熱證的實質(zhì)亟須闡明。

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（2015－11－23收稿 責任編輯：洪志強）

中圖分類號：R512. 6＋2

文獻標識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 014

作者簡介：駱歡歡（1980—），女，副研究員，研究方向：濕熱證證候?qū)嵸|(zhì)，E-mail：xzy36585696＠qq. com

基金項目：國家自然科學基金項目（編號：81102535）