天津市河北區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院（300150）姜紅

1 產(chǎn)后出血概述

產(chǎn)婦分娩后24h內(nèi)，當(dāng)陰道出血量超過500ml時(shí)，即被視作產(chǎn)后出血。相關(guān)研究表明[1]，近年來產(chǎn)后出血發(fā)生率具有上升趨勢，而我國產(chǎn)后出血患者數(shù)量居世界首位。當(dāng)患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，若病情未得到控制，并進(jìn)一步惡化，將會(huì)給患者生命安全帶來極大威脅。部分患者休克癥狀較為嚴(yán)重，并且持續(xù)時(shí)間較長，即便得到治療，依然可能出現(xiàn)席漢綜合癥。產(chǎn)后出血主要因素包括宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙及軟產(chǎn)道裂傷，上述因素即可獨(dú)立存在，又可相互作用[2]，其中宮縮乏力最為常見。為保證產(chǎn)后出血治療有效性，治療期間需要對(duì)產(chǎn)后出血因素進(jìn)行確定，結(jié)合致病因素給予針對(duì)性干預(yù)措施，以此為患者提供有效治療，保證患者生命安全。

2 宮縮乏力癥狀分析

產(chǎn)程不斷深入過程中，子宮收縮幅度會(huì)愈來愈大，收縮時(shí)間將逐漸延長，而收縮時(shí)間間隔則會(huì)降低。對(duì)于產(chǎn)婦而言，強(qiáng)有力的宮縮才能保證分娩順利進(jìn)行，但部分產(chǎn)婦宮縮并不會(huì)隨著產(chǎn)程深入而增強(qiáng)，這將導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間增加。宮縮乏力主要分為兩種類型，即原發(fā)性宮縮乏力與繼發(fā)性宮縮乏力[3]。原發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)婦分娩初期便會(huì)表現(xiàn)為子宮肌肉收縮能力不強(qiáng)。子宮肌肉水腫會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力。另外，產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過多時(shí)也會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性宮縮乏力。繼發(fā)性宮縮乏力，主要由胎頭位置偏移或骨盆狹隘所造成。出現(xiàn)上述情況，會(huì)使產(chǎn)婦正常分娩受到阻礙，并且會(huì)加重產(chǎn)婦疲勞感，宮縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性將受到影響。部分產(chǎn)婦分娩時(shí)，心理情緒會(huì)發(fā)生明顯變化，出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼等負(fù)面情緒，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長，造成宮縮乏力。通常情況下，通過以下特征對(duì)宮縮乏力進(jìn)行診斷：①宮腔內(nèi)壓低于4KPa。②子宮收縮出現(xiàn)明顯乏力，產(chǎn)程相對(duì)較長。③產(chǎn)程開始時(shí)便表現(xiàn)為宮縮收縮乏力，即為原發(fā)性宮縮乏力。④產(chǎn)程至某個(gè)階段出現(xiàn)宮縮乏力，即為繼發(fā)性宮縮乏力[4]。

3 治療措施分析

宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療方式主要包括藥物治療及手術(shù)治療，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵從以下原則：①選取合理分娩方式。②若預(yù)計(jì)產(chǎn)婦可進(jìn)行陰道分娩，需增進(jìn)產(chǎn)婦體力，并促進(jìn)子宮收縮。③當(dāng)宮縮乏力情況得以改善后，需注意控制產(chǎn)婦出血癥狀，并防止感染。下面就藥物及手術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血進(jìn)行具體探討。

3.1 藥物治療

3.1.1 縮宮素 宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療過程中，縮宮素是應(yīng)用最為普遍的藥物?？s宮素主要作用于子宮平滑肌，可與縮宮素受體產(chǎn)生結(jié)合作用，并具有選擇性特征。受體結(jié)合后，子宮平滑肌的收縮張力水平將得以促進(jìn)，并且收縮頻率將不斷提升。相對(duì)于其他藥物而言，縮宮素起效較快，不存在明顯副反應(yīng)，安全性較好?？s宮素應(yīng)用方式主要為肌肉注射或靜脈滴注，結(jié)合患者實(shí)際病情決定用量，但24h內(nèi)用量不得超過60U。相關(guān)研究表明縮宮素采取宮頸注射或?qū)m體注射，實(shí)際效果會(huì)更好。由于縮宮素半衰期偏短，因此藥用持續(xù)時(shí)間較短，需連續(xù)用藥才能保證藥效。對(duì)于不同個(gè)體而言，縮宮素敏感程度也會(huì)出現(xiàn)差異，若使用縮宮素后，子宮下段收縮依然效果不佳，需立即停止靜脈宮縮素推注，避免患者出現(xiàn)低血壓。從實(shí)際臨床效果來看，卡貝縮宮素起效較快，且藥效時(shí)間長，可持續(xù)性起效，較普通縮宮素更具優(yōu)勢。

3.1.2 麥角生物堿 麥角生物堿是應(yīng)用最早的宮縮劑，但該品會(huì)對(duì)收縮血管產(chǎn)生顯著的升壓作用，因此是高血壓、心臟病患者的禁用藥物。麥角生物堿會(huì)與α-腎上腺素受體產(chǎn)生結(jié)合作用，從而促使子宮強(qiáng)制性收縮，可對(duì)子宮肌壁可產(chǎn)生壓迫性作用，起到止血效果。麥角生物堿起效快，5min便可生效，藥效持續(xù)時(shí)間約為3h。聯(lián)合使用宮縮素與麥角生物堿可進(jìn)一步提升治療效果，可有效延長藥物作用持續(xù)時(shí)間。

3.1.3 前列腺素類藥物 前列腺素類藥物可對(duì)子宮收縮產(chǎn)生直接性作用，從而提升子宮收縮幅度，通過提升子宮內(nèi)腔壓力，促使縮宮作用大幅度提升，以達(dá)到止血目的。欣母沛是目前臨床治療產(chǎn)后出血過程中最為常見的前列腺素類藥物。該品可促使子宮平滑肌張力提升，進(jìn)而增高子宮內(nèi)壓力。子宮腔在受到刺激的情況下，開放血管將逐漸閉合，起到止血效用。另外，欣母沛中具有天然前列腺素衍生物如氨丁三醇等。相對(duì)而言，欣母沛半衰期更長，生物活性更為理想，藥效持續(xù)時(shí)間較長。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可適當(dāng)降低藥劑用量，有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生頻率，對(duì)于難治性宮縮乏力產(chǎn)后出血患者具有顯著效果。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎 當(dāng)采取常規(guī)藥物治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血無效時(shí)，可采取盆腔動(dòng)脈結(jié)扎阻斷子宮血供，起到止血效用，其中髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎與子宮動(dòng)脈結(jié)扎是主要的兩種結(jié)扎方式。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)要求較高，需要醫(yī)師對(duì)盆腔血管、神經(jīng)等分布進(jìn)行準(zhǔn)確把握。子宮動(dòng)脈結(jié)扎一般是采取五步法實(shí)施。

3.2.2 B-Lynch術(shù) B-Lynch術(shù)是一種較為典型的子宮壓迫縫合術(shù)。最早出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代出現(xiàn)，由Milton Keynes醫(yī)院推出，并逐漸推廣，是當(dāng)前應(yīng)用范圍最廣的產(chǎn)后出血治療手術(shù)方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，也逐漸出現(xiàn)了改良型B-Lynch術(shù)。B-Lynch術(shù)可對(duì)子宮肌層內(nèi)血管產(chǎn)生明顯壓迫作用，并減少剖離面積，達(dá)到止血目的，可避免子宮切除。

3.2.3 宮體補(bǔ)丁術(shù) 常規(guī)治療無效時(shí)，可采取宮體補(bǔ)丁術(shù)止血。對(duì)子宮動(dòng)脈上行支動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎并結(jié)合“補(bǔ)丁”，起到止血功效。該方法先于子宮創(chuàng)口上方3cm處由自漿膜層向粘膜層進(jìn)針，于粘膜下方出針，盡量不穿透粘膜層，平行針間距為4cm，從而得到“補(bǔ)丁”。重復(fù)以上方式，于宮體前、后壁構(gòu)建8至10個(gè)“補(bǔ)丁”，于子宮漿膜層打上縫扎結(jié)。若出血部位為前置胎盤，可于下段切口構(gòu)建“補(bǔ)丁”。相對(duì)于B-Lynch術(shù)，該法操作更為簡便，可對(duì)子宮肌層中的血管進(jìn)行有效結(jié)扎，安全性較高。

4 結(jié)語

綜合所述，宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療方式較多，主要包括藥物治療及手術(shù)治療。實(shí)際治療期間，需密切觀察患者病情，結(jié)合病情篩選有效方法。當(dāng)藥物及常規(guī)治療無法起效時(shí)，可對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療，達(dá)到止血目的。產(chǎn)婦分娩前，應(yīng)落實(shí)預(yù)防、預(yù)測工作，為產(chǎn)婦順利分娩提供保障。