志強 譯

一例拉布拉多尋回犬無端恐懼行為的診治

志強 譯

一只體重40 kg（88磅）的9歲已去勢拉布拉多尋回犬雜交犬因在聽到較大的噪音（包括一只非洲灰鸚鵡（Psittacus erithacus）模仿煙霧探測器產(chǎn)生的聲音）時表現(xiàn)出無端恐懼而入院檢查。

一、病史

犬主人表示，該犬于1年前由朋友贈與，同時他還飼養(yǎng)有1只非洲灰鸚鵡。該主人經(jīng)營寵物托管業(yè)務(wù)，該犬會定期與不同年齡和品種的其他犬接觸。據(jù)該犬前任主人表示，該犬小時候曾被小孩圍堵于墻角并用煙花恐嚇，導致該犬對煙花產(chǎn)生恐懼。自從來到當前主人家后，無論何時聽到諸如煙花和鸚鵡模仿煙霧探測器的聲音時，都會豎起耳朵，并轉(zhuǎn)向聲音來源，同時低頭并上下?lián)u動尾巴。數(shù)秒后，該犬會轉(zhuǎn)身逃走并破壞性地啃咬前門或后門。當其通過犬門時，它會跑到外面，啃咬柵欄，并逃走。之后，該犬通常會坐在主人車旁，但有時也會四處徘徊。上次獨立日期間，該犬啃咬地毯、門和門把手。當晚，主人給該犬服用了乙酰丙嗪（劑量未知），雖然當時該犬比較安靜，但在第二天又開始啃咬門，并導致多顆牙齒折斷。

當將鸚鵡置于籠內(nèi)（鸚鵡主要在此模仿煙霧探測器的聲音）時，犬會非常緊張，并盯著鸚鵡。主人飼喂該犬時，它還會看向該鸚鵡。如果鸚鵡發(fā)出聲音，該犬會立即停止進食并跑向門。當鸚鵡入睡時，該犬可安靜進食。

主人曾試圖通過外激素霧化器并站于門前來改變該犬的行為，但均無效。主人向該犬發(fā)出“離開”的命令，并于門處向另一犬拋出一裝有玩具鏈的包，會使該犬暫時停止啃咬，但之后會表現(xiàn)出恐懼并逃走。如果主人將手置于該犬耳處，并輕輕撫摸，該犬會稍微平靜下來，但不會一直保持平靜。當鸚鵡發(fā)出較大噪音時，主人將其置于另一房間，使鸚鵡在夜間發(fā)出較大噪音的頻率降低了80%～90%。當主人發(fā)現(xiàn)該犬變得不安并走向門時，會向犬扔一玩具球，同時鼓勵鸚鵡“唱歌”，這會最大限度降低犬焦慮的程度。

與此同時，主人給予該犬多種藥物進行嘗試治療。最初，三環(huán)抗抑郁藥阿米替林（1.88 mg/kg，口服，每12小時1次）似乎可以降低該犬的焦慮程度，但2個月后，似乎已無療效。阿扎哌隆類藥物丁螺旋酮（0.38 mg/kg，口服，每12小時1次，連用1個月）無效。還嘗試給予苯二氮卓類藥物氯氮?（0.75～1.13 mg/kg，口服，每12小時1次），但在給藥1周后，該犬對不熟悉犬產(chǎn)生了攻擊性，停止給藥后，攻擊性消失。在首次入院診療時，該犬未服用任何藥物（包括口服用藥和局部用藥），并飼喂平衡日糧。

二、身體檢查結(jié)果

在檢查室，該犬耳朝后回徘徊了15 min，然后將耳放下。當通過音響播放煙花聲音時，該犬看著音響豎起耳朵，并開始喘息。之后，該犬對音響的嗶嗶聲做出反應(yīng)，耳朝后站立，喘息，朝門走去，并開始徘徊。主人呼喚該犬，雖然該犬轉(zhuǎn)向主人，但仍繼續(xù)徘徊，未對命令做出反應(yīng)。經(jīng)身體檢查，該犬體況評分為6分（范圍為1～9分）。所有犬齒和上頜雙側(cè)第四臼齒已折斷。其他所有身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果未見異常。

三、診斷

犬對噪音產(chǎn)生恐懼反應(yīng)的鑒別診斷包括：噪音恐懼癥、認知功能障礙、分離焦慮癥、尋求關(guān)注行為和醫(yī)療原因。根據(jù)該犬在聽到噪音時的焦慮行為、破壞性和自殘行為，以及在經(jīng)音響播放聲音時的觀察結(jié)果，診斷為噪音恐懼癥?？紤]到缺乏相關(guān)癥狀以及該行為于該犬年少時出現(xiàn)，因此排除了認知功能障礙。由于分離焦慮癥常與噪音恐懼癥同時存在，我們也考慮了這一點，但由于該犬不具破壞性且未在單獨在家時逃離，所以排除了分離焦慮癥?？紤]到軀體反應(yīng)的嚴重程度和焦慮癥，所以該犬行為也與尋求關(guān)注行為不符?？紤]到身體檢查結(jié)果無異常，因此我們也認為不太可能是其他醫(yī)療和神經(jīng)系統(tǒng)原因，但全血細胞計數(shù)、血清生化檢查和尿檢是排出潛在醫(yī)療原因的第一步。由于懷疑存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還需要做進一步的診斷檢查（如磁共振），以確定是否存在顱內(nèi)病變。另外，該犬還存在多個牙齒折斷。

四、治療

告知主人避免該犬受到噪音刺激以防再次出現(xiàn)恐懼反應(yīng)，并控制再次出現(xiàn)噪音。這包括放置屏風來隔開鳥籠，使用棉球當作耳塞，并播放音樂來掩蓋不可避免的噪音。如果該犬感到任何不適，可停用棉球。同時，制定了一套命令響應(yīng)獎勵方案，該方案可為該犬創(chuàng)建結(jié)構(gòu)與可預見性，并教授該犬在遇到麻煩的情況下看向主人。主人教授該犬眼神接觸命令來幫助該犬將注意力集中于她，同時該命令還可用于將來的系統(tǒng)性脫敏和對抗條件反射方案。以低熱量可口食物作為獎勵，以防體重增加。已有研究表明，脫敏、對抗條件反射和外激素可改善與噪音恐懼有關(guān)的行為，但之前外激素未能成功緩解該犬的焦慮。系統(tǒng)性脫敏是指通過逐漸暴露于引發(fā)不良反應(yīng)的刺激源來減輕這種反應(yīng)。對抗條件反射是指通過教授動物另一種與不良行為存在競爭性抵觸的行為，來建立一種新的反應(yīng)來代替之前的負面反應(yīng)或不良行為。此外，還在脫敏和對抗條件反射期間，給該犬佩戴頭箍來更好地加以控制。

強烈建議給予抗焦慮藥物，以及全血細胞計數(shù)、血清生化檢查和尿檢。該犬主人同意進行實驗室檢查，但對使用藥物治療猶豫不決，因為之前該犬在服用氯氮?之后表現(xiàn)出了攻擊行為。此外，我們還建議該犬主人去牙科獸醫(yī)處就診來解決該犬牙齒折斷問題。

五、后續(xù)情況及討論

5周后復查時，該犬在該鸚鵡周圍變得越來越緊張。每天早上當鸚鵡籠上蓋有籠衣時，該犬會注視置于鳥籠前的屏風后面并停止進食；但總的來說不像之前那么焦慮了，主人認為這是鸚鵡發(fā)出的噪音較少的原因。該犬已經(jīng)學會了眼神接觸命令，并舒適地佩戴頭箍。我們指導該犬主人通過輕聲播放從網(wǎng)站下載的煙霧探測器和煙花聲音來對該犬進行脫敏和對抗條件反射，以便在其發(fā)出命令時讓該犬保持平靜，并對該犬做出回時用特制犬糧給予獎勵。

采集血樣和尿液進行分析，除等滲尿、輕微白細胞減少癥和輕微低鈣血癥檢查外，檢查結(jié)果并無異常。淡粉尿樣檢測呈等滲尿可能是由于在采樣前飲用了大量的水造成的，因此，檢查的第一步就是復查當天犬授粉尿樣的比重。持續(xù)出現(xiàn)等滲尿的原因包括早期腎機能不全、腎上腺皮質(zhì)機能減退和精神性煩渴。根據(jù)臨床病理檢查結(jié)果，可以將糖尿病、腎上腺皮質(zhì)機能減退、肝功能衰竭、高鈣血癥和低鉀血癥排除在鑒別診斷之外。除存在輕微白細胞減少癥（輕微淋巴細胞減少癥）外，全血細胞計數(shù)結(jié)果正常，這可能是由于應(yīng)激造成的。除輕微低鈣血癥外，血清生化檢查結(jié)果也無異常，建議復查血清總鈣濃度和血清離子鈣濃度。低鈣血癥的鑒別診斷包括：檢查結(jié)果有誤和早期腎機能不全。不太可能存在原發(fā)性甲狀旁腺機能不全和腸道吸收障礙，因為該犬未表現(xiàn)出其他癥狀。建議繼續(xù)監(jiān)測并評估犬低鈣血癥和等滲尿癥。

強烈建議長期給予抗焦慮藥物（如選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑）進行治療，該犬主人最初拒絕了，但在最初入院檢查8周后，同意該建議。選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑通過抑制5-羥色胺的重吸收來發(fā)揮作用，從而導致5-羥色胺能神經(jīng)傳遞增多。長期使用該藥物，可減少5-羥色胺受體數(shù)量。在存在特殊焦慮癥的情況下，可以使用選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑，且該藥的不良反應(yīng)比三環(huán)抗抑郁藥要少。雖然該犬主人表示該犬在服用氯氮?后表現(xiàn)出了攻擊性，我們?nèi)蚤_具了一種作用時間較短的苯二氮卓類藥物——阿普唑侖（0.05～0.075 mg/kg，按需口服，每天最多給藥3次），用于治療快速緩解因不可避免的較大噪音引發(fā)的焦慮癥。給予緩解焦慮用的苯二氮卓類藥物可造成抑制喪失，從而導致攻擊性，但使用阿普唑侖時的這種風險可能較低，因為阿片類在的作用時間要比氯氮?短，且僅在需要時才使用，而不是每天都要服用。苯二氮卓類藥物起效迅速，并通過促進γ-氨基丁酸（一種中樞神經(jīng)中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）來發(fā)揮作用。已經(jīng)表明，阿普唑侖和氯米帕明（一種三環(huán)抗抑郁藥）可減少與雷雨恐懼癥相關(guān)的行為。我們對該藥物的不良反應(yīng)（包括攻擊性和鎮(zhèn)靜）和標簽外用法進行了討論，并在給藥前對肝腎功能進行了評估，并考慮了該犬不明原因的等滲尿癥，結(jié)果表明可以給予保守初始劑量的阿普唑侖（該藥通過腎臟排出）。

自首次入院檢查8周后，我們給該犬開具了選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑——氟西?。?.75 mg/kg，口服，每24小時1次）。這次我們?nèi)匀唤o予保守初始計量，因為氟西汀也是通過腎臟排出的。自首次入院檢查10周后（自給予氟西汀2周后），犬主人表示該犬表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜狀態(tài)。選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑的直接作用導致了直接的不良反應(yīng)，受體的脫敏與耐受性和緩解不良反應(yīng)有關(guān)。我們對降低藥量進行了討論，但該犬主人決定繼續(xù)給予相同劑量以確定鎮(zhèn)靜作用是否能夠減輕。自首次入院檢查13周后（自給予氟西汀5周后），該犬在鄰居燃放煙花時會跑向門，但不會試圖逃離。在聽到鸚鵡叫聲時，該犬也會跑向門，但犬主人可很容易通過發(fā)出命令和獎勵美食來讓其掉轉(zhuǎn)方向。

自首次入院檢查17周后，該犬狀況繼續(xù)有所改善，當其聽到煙花聲音時，它會看向主人，甚至是在主人發(fā)出命令之前。該犬主人表示，當時該犬開始沖向靠近的其他熟悉犬，并露出牙齒。我們建議該犬主人盡量避免這種情況，并再次對降低藥量進行討論，但犬主人仍決定維持原給藥量，以確定該犬的攻擊性能否消失。

自首次入院檢查20周后（自給予氟西汀12周后），該犬開始向陌生人人狂吠。為此，一個月后，開始逐漸降低藥量。犬主人表示，當給藥量降至0.5 mg/kg（口服，每日1次）時，該犬對熟悉犬和陌生人的攻擊性消失。當給藥量降至0.25 mg/ kg（口服，每日1次），對犬的鎮(zhèn)靜作用也消失了。對該犬的鎮(zhèn)靜作用似乎存在劑量依賴性，對該犬的最佳劑量僅為文獻中報道劑量的一小部分。在該犬氟西汀的有效劑量較低，可能是因為甚至功能受損導致藥物排泄減慢的結(jié)果。給予氟西汀治療4個半月后，在該犬完全停用氟西汀，但該犬對鸚鵡的焦慮癥也隨著復發(fā)。

自首次入院檢查7個月后，再次給予該犬氟西汀（0.25 mg/kg，口服，每24小時1次）。這種低劑量可有助于緩解犬的噪音恐懼癥但仍保持其警覺，同時不會使之產(chǎn)生攻擊性。此外，我們還考慮改用其他選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑或三環(huán)抗抑郁藥，因為不同藥物有可能進一步緩解焦慮癥，而不會引發(fā)不良反應(yīng)，但由于不可避免的噪音刺激以及產(chǎn)生攻擊性（考慮到寵物托管業(yè)務(wù)，該犬主人無法容忍）的風險，同時考慮到我們已經(jīng)了解到在低劑量即可起效且不會引發(fā)攻擊，為此我們?nèi)圆捎梅魍∵M行治療。同時，犬主人繼續(xù)對該犬進行脫敏和對抗條件反射。8個月后，該犬不但可以在鸚鵡發(fā)出聲音時撿回主人丟出的球，而且還平靜地走出屋外直至鸚鵡安靜下來，同時沒有任何焦慮跡象。該犬主人從未給予過該犬阿普唑侖。另外，雖然獸醫(yī)多次建議，但該犬主人沒有繼續(xù)治療牙齒折斷，或進一步查找低鈣血癥和等滲尿癥的原因。