徐 利， 葛瓊翔， 林國強（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科，浙江杭州310006）

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內(nèi)托生肌散促進(jìn)糖尿病合并肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究

徐 利， 葛瓊翔， 林國強
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科，浙江杭州310006）

摘要：目的 探討內(nèi)托生肌散促進(jìn)糖尿病合并肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法 將45例糖尿病合并肛周膿腫的患者隨機分為治療組（23例）與對照組（22例），治療組給予內(nèi)托生肌散口服，合并凡士林油紗換藥治療；對照組給予凡士林油紗換藥治療。結(jié)果 比較2組患者的總有效率，發(fā)現(xiàn)治療組為91%，對照組為81%。兩組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度、切口愈合時間，滲液情況比較，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 內(nèi)托生肌散能明顯縮短糖尿病合并肛周膿腫感染切口的愈合時間，緩解疼痛，減少滲出的作用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)托生肌散；糖尿?。桓刂苣撃[；創(chuàng)面愈合

肛周膿腫是肛門直腸周圍間隙因發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的化膿性疾病，本病有2個發(fā)病的高峰時期，嬰兒期及20～40歲青壯年期，男性發(fā)病多于女性，男女比例為9∶1［1］。國外大樣本的人口為基礎(chǔ)的隊列研究顯示，肛周膿腫確診5年內(nèi)有很高的發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險［2］。肛周膿腫一經(jīng)確診，需及時的切開引流，如延誤治療，肛周感染擴散，可導(dǎo)致肛周會陰部的壞死性筋膜炎，處理不當(dāng)，危及生命。由于糖尿病的病理基礎(chǔ)，術(shù)后切口感染、愈合緩慢是肛腸外科醫(yī)生亟待解決的問題，我科在糖尿病合并肛周膿腫患者術(shù)后應(yīng)用內(nèi)托生肌散口服治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選用2013年1月—2014年12年我院肛腸科病房糖尿病合并肛周膿腫行一次性切開根治術(shù)的患者。將45例糖尿病合并肛周膿腫術(shù)后患者按隨機數(shù)字表隨機分成2組。內(nèi)托生肌散治療組23例，男15例，女8例，年齡35～66歲，平均年齡（50.92±9.37）歲；對照組22例，男12例，女10例，年齡33～62歲，平均年齡（48.86±8.34）歲。兩組在性別、年齡、方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者分別符合2010版中國糖尿病防治指南［3］及2012年中醫(yī)肛腸科常見病診療指南［4］。肛周膿腫局部紅腫疼痛，有波動感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛周膿腫。包括坐骨直腸間隙膿腫，括約肌間隙膿腫。糖尿病符合（1）糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1 mmo1/L；（2）空腹血糖≥7.0 mmo1/L；（3）口服75 g葡萄糖糖耐量實驗中，2 h血糖≥11.1 mmo1/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合低位肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）征得病人及家屬同意；（3）無嚴(yán)重器官功能障礙；（4）無非特異性腸炎、血液病、結(jié)核病及嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）未按規(guī)定治療或資料不全者；（3）直腸息肉，直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；（4）年齡70歲之上，妊娠或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)及對多種藥過敏者；（6）合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)行性疾病、精神病患者；（7）不愿意配合治療者。

1.5 治療方法 兩組患者在控制血糖的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組于術(shù)后第2天早晨餐及晚餐后30 min服用內(nèi)托生肌散（黃芪20 g，白芍15 g，乳香9 g，沒藥9 g，丹參9 g，天花粉20 g，甘草6 g），溫服，每日2次，共服用20 d。治療期間忌食辛辣油膩的食物，戒煙酒，避免過度勞累，清潔局部衛(wèi)生，保持大便通暢。換藥時予凡士林油紗每日1次塞入切口內(nèi)；對照組每日換藥1次，僅予凡士林塞入切口內(nèi)，不予中藥口服治療。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后第2、7、15天的疼痛評分、分泌物情況，計算切口愈合時間，疼痛評分采用視覺模擬評分法（簡稱VAS）。0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4分～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。創(chuàng)面分泌物情況，以滲濕紗布層數(shù)及分泌物性質(zhì)計分。1分，滲液濕透紗布≤2層；2分，滲液濕透紗布≥2層，但≤4層；3分，滲液濕透紗布≥4層，但≤6層；4分，滲液濕透紗布≥6層，但≤8層。創(chuàng)面愈合時間，以創(chuàng)面完全上皮化所需時間為創(chuàng)面愈合時間，（以術(shù)后第1天開始計數(shù)）。愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面平齊，表皮爬行，剩余創(chuàng)面剩余寬度≤1 mm，患者無不適，可停止換藥治療。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。痊愈，癥狀消失或基本消失，積分減少大于95%以上；顯效，癥狀明顯改善，積分減少大于70%；有效，癥狀有好轉(zhuǎn)，積分減少大于30%；無效，癥狀未見好轉(zhuǎn)，積分減少小于30%。計算公式（尼莫地平法）為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計分析 定性資料或等級資料以頻率表、百分率或構(gòu)成比描述；兩組可比性分析，等級資料用Wi1coxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wi1coxon檢驗。組間比較采用重復(fù)測量的多因素方差分析，顯著性水平取P＜0.05。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 切口分泌物情況 重復(fù)測量方差分析顯示，治療組在減少創(chuàng)面滲出物方面優(yōu)于對照組（P＝0.048）。其中，術(shù)后第2天（P＝0.132）和第7天（P＝0.105）兩組間滲出物評分，無明顯差異；術(shù)后第15天，與對照組比較，治療組的滲液明顯減少（P＝0.000），見表1。

表1 兩組治療后切口分泌物情況評分

2.2 疼痛評分情況 重復(fù)測量方差分析顯示，總體上治療組的疼痛較對照組有明顯減輕（P＝0.031）。其中，術(shù)后第2天（P＝0.910）和第7天（P＝0.378）兩組間疼痛緩解程度無明顯差異；術(shù)后第14天，與對照組相比，治療組患者的疼痛有明顯緩解（P＝0.008），見表2。

表2 兩組治療后疼痛評分比較

2.3 兩組治療后愈合天數(shù)比較 治療后，t＝3.31，P＝0.002，兩組具有顯著性差異，治療組能明顯縮短愈合天數(shù)，見表3。

表3 兩組愈合時間比較

2.4 兩組療效比較 術(shù)后第30天，治療組和對照組治療后癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，治療組治愈率為91%，對照組治愈率為81%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3 結(jié)論

糖尿病是以慢性糖代謝異常為主要特征的臨床綜合征，隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病合并各種感染也呈現(xiàn)上升趨勢。宋新江研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切排術(shù)后的感染率為48.7%［6］。目前，糖尿病已成為肛周感染的主要發(fā)病原因之一，糖尿病肛周膿腫患者與非糖尿病肛周膿腫患者的菌群及臨床表現(xiàn)有所不同。謝杰斌報道肛周膿腫感染的主要細(xì)菌分別是大腸埃希菌（59.68%）、變形菌屬（11.29%）、肺炎克雷伯菌（6.45%），也有些少見菌和革蘭陽性菌的感染比例有增多趨勢［7］，任洪寧等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病肛周膿腫患者膿液培養(yǎng)的菌群多為克雷白桿菌屬，與普通肛周膿腫患者的大腸埃希菌屬不同［8］?？死装讞U菌在免疫低下或不合理濫用抗生素的人群易罹患本細(xì)菌感染。糖尿病患者細(xì)胞免疫和吞噬細(xì)胞功能異常，血糖的異?？蓽p少創(chuàng)面血管形成、造成中性粒細(xì)胞活性缺陷，這些都是糖尿病患者成為感染高危人群的因素［9］，楊海波等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者免疫功能低下主要以體液免疫功能下降為主，以補體C3、免疫球蛋白IgG為代表的體液免疫在肛周感染合并糖代謝紊亂發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中起到關(guān)鍵作用［10］。糖尿病肛周膿腫患者疼痛較無糖尿病肛周膿腫患者輕，這可能由于糖尿病的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損，或感覺中樞異常以及代謝性腦病的發(fā)生有關(guān)［11］。

表4 兩組治療后療效對比（例）

內(nèi)托生肌散出自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，由生黃芪、生甘草、乳香、沒藥、白芍、花粉、丹參7味中藥組成，主治瘰疬瘡瘍潰破后，氣血虧損、不能化膿生肌，或其瘡數(shù)年不愈，外邊瘡口甚小，里面潰亂甚大且有串至他處不能敷藥者［12］。內(nèi)托生肌散重用黃芪的意圖是補氣分以生肌肉，有丹參以開通之，則補而不滯，有花粉、芍藥以涼潤之，則補而不熱，又有乳香、沒藥、甘草化腐解毒，助黃芪以成生肌之功。甘草芍藥同用，甘苦化合味同人參，能雙補氣血，則生肌之功愈速也。同時現(xiàn)代藥理研究表明健脾益氣類中藥可以提高患者的細(xì)胞和體液免疫功能，活血化瘀類中藥能增加黏膜組織的循環(huán)灌注，促進(jìn)黏膜的能量代謝，保證黏膜上皮及潰瘍底部迅速再生，并且保持黏膜微循環(huán)環(huán)境的酸堿平衡，從而提高黏膜愈合的速度。內(nèi)托生肌散目前研究較少，多在糖尿病脫疽的患者中應(yīng)用具有較好的療效［13-14］。我們研究顯示，采用內(nèi)托生肌散口服治療后有效率為91%，顯著高于對照組81%，P＜0.05，提示內(nèi)托生肌散顯著提高糖尿病合并肛周膿腫患者療效。糖尿病肛周膿腫創(chuàng)面較其它創(chuàng)面有所不同，糖尿病患者抵抗力差，傷口易感染，肉芽生長緩慢，創(chuàng)緣易水腫。本研究顯示，術(shù)后第2天、第7天，2組創(chuàng)面疼痛評分與切口分泌物評分無顯著差異，術(shù)后第15天，治療組明顯優(yōu)于對照組，而且治療組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間明顯快于對照組，提示內(nèi)托生肌散可緩解術(shù)后疼痛、減少創(chuàng)面滲出，加快創(chuàng)面愈合時間。

由于肛周膿腫本身是污染切口的手術(shù)，加之合并糖尿病，持續(xù)的感染導(dǎo)致患者應(yīng)激性血糖升高，更導(dǎo)致切口愈合緩慢，糖尿病是患者切口愈合慢的重要原因，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。內(nèi)托生肌散有促進(jìn)切口愈合，抑制炎性反應(yīng)的作用，但由于本次研究樣本量較少，還需進(jìn)一步擴大樣本量，對內(nèi)托生肌散的促愈機制進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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作者簡介：徐 利（1977—），女，碩士，主治醫(yī)生，從事中醫(yī)藥治療肛腸病臨床研究。E-mai1：1755889877@qq.com

基金項目：浙江省中醫(yī)藥科技科研基金項目（2015ZA093）

收稿日期：2015-10-19

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.03.054

中圖分類號：I287

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1001-1528（2016）03-0712-03