呂蕾,李怡,鮑海華，張玉英

(1青海大學附屬醫(yī)院,西寧810001;2青海省人民醫(yī)院)

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比較影像學在頸動脈斑塊評估中的研究進展

呂蕾1,李怡2,鮑海華1，張玉英2

(1青海大學附屬醫(yī)院,西寧810001;2青海省人民醫(yī)院)

頸動脈粥樣硬化斑塊的破裂、栓塞及動脈管腔狹窄是引起缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險因素。對頸動脈斑塊易損性及頸動脈狹窄程度的早期評估、早期干預可以明顯降低心腦血管急癥的病死率和致殘率。血管超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射、簡便易行的檢查手段，可作為頸動脈斑塊檢查的初篩工具，各種超聲新技術(shù)的發(fā)展也在頸動脈斑塊易損性的評價方面起了很大作用。CT血管造影在鈣化斑塊的檢查優(yōu)于其他影像檢查方法，成像速度快，可作為其他檢查方法的補充。磁共振成像軟組織分辨率高，可清晰顯示頸動脈管壁及管腔內(nèi)情況，可對頸動脈斑塊成分進行定性測量。目前，診斷頸動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄程度的金標準仍然是數(shù)字減影血管造影。綜合分析各種影像檢查手段的優(yōu)缺點，選擇患者最易接受，對臨床治療指導價值最高的檢查方式仍然是比較影像學的重中之重。

動脈粥樣硬化斑塊；比較影像學；頸動脈；動脈狹窄

頸動脈粥樣硬化斑塊導致的動脈管腔閉塞是引起缺血性腦梗死的主要危險因素，頸動脈易損性斑塊破裂、栓塞更與急性缺血性腦卒中及急性心肌梗死等致死性急癥密切相關(guān)[1]。因此對頸動脈斑塊引起的管腔狹窄程度及斑塊易損性進行早期影像學評估，對治療方式及手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要，可極大程度改善患者預后，降低致死率以及致殘率。比較影像學[2]是當下影像學研究熱點，綜合分析各種影像學檢查方法的利弊，將解剖學、病理生理學以及影像學結(jié)合起來，分析疾病不同發(fā)展過程中同病異影、異病同影與正常解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床疾病診斷及治療提供可靠、安全、經(jīng)濟的客觀依據(jù)。目前，應(yīng)用于頸動脈斑塊檢查的影像技術(shù)有超聲(US)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA),其中DSA更是評估頸動脈狹窄程度及閉塞的金標準，本文就以上幾種影像檢查方法在頸動脈斑塊應(yīng)用的優(yōu)缺點進行綜述。

1　頸動脈斑塊的病理生理特點

頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，頸動脈斑塊更是反映全身動脈斑塊的理想、敏感性窗口[3]。動脈粥樣硬化斑塊是在動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上形成的，其表現(xiàn)為動脈內(nèi)-中膜的局限性非對稱性增厚及不同程度的動脈管腔狹窄，病理過程主要分為3步：脂紋形成、纖維斑塊形成，最后發(fā)展為粥樣斑塊[4]。斑塊管腔面為質(zhì)硬纖維結(jié)締組織，包括大量的平滑肌細胞和細胞外基質(zhì)，又稱為纖維帽，深部為質(zhì)軟的脂質(zhì)核心，包括壞死崩解產(chǎn)物、脂質(zhì)以及鈣鹽成分等，斑塊底部為新生肉芽組織、少量淋巴細胞以及泡沫細胞。

動脈粥樣硬化斑塊包括穩(wěn)定性斑塊和易損性斑塊兩類[5]。易損性斑塊是指具有薄纖維帽以及較大的偏心性脂質(zhì)核心的斑塊，能進展為斑塊出血破裂、形成血栓或是能夠引起急性缺血性事件的斑塊。易損性斑塊導致的急性犯罪性事件往往呈隱匿性起病，而且許多患者屬于年輕的沒有任何臨床癥狀的健康患者。因此對頸動脈斑塊進行早期影像學評估，測定頸動脈狹窄程度，識別斑塊易損性顯得至關(guān)重要。

2　US對頸動脈斑塊的評估

US具有無創(chuàng)、無輻射、價格低廉、成像快捷、可重復性高等優(yōu)點，是評估頸動脈斑塊風險性的初診常規(guī)檢查方法。隨著US新技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影(CEUS)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、三維成像(3D-US)、速度向量成像等可從不同層面反映頸動脈斑塊的特性，為臨床早期干預提供更準確、客觀的方法學依據(jù)。

2.1常規(guī)US對頸動脈斑塊的評估常規(guī)高分辨率US可對頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)進行準確測量，以早期評估頸動脈粥樣硬化程度。頸動脈IMT≥1.0 mm，為IMT增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊[6]。根據(jù)斑塊回聲特點，將頸動脈斑塊分為軟斑塊、硬斑塊以及混合型斑塊，其中軟斑塊纖維帽較薄，含有較多的脂質(zhì)成分，為高風險的易損性斑塊。另有研究[7]將頸動脈斑塊分為5種類型：Ⅰ型為均質(zhì)無回聲斑塊；Ⅱ型為斑塊內(nèi)主要為低、無回聲區(qū)>75%斑塊面積；Ⅲ型為斑塊內(nèi)主要為強回聲區(qū)>75%斑塊面積；Ⅳ型為均質(zhì)強回聲斑塊；Ⅴ型為未分類斑塊。Casadei等[8]指出Ⅰ型及Ⅱ型斑塊為誘發(fā)心血管不良事件的高風險易損性斑塊，需要US檢查密切隨診。二維US還能夠?qū)嗝姘邏K大小、管腔狹窄程度進行初步測量，由于斑塊為不規(guī)則三維結(jié)構(gòu)，常規(guī)US無法對其容積進行準確測量。

2.2CEUS頸動脈斑塊內(nèi)新生血管缺乏內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞支撐，血管脆性大，通透性高，容易出血，導致斑塊破裂、脫落，造成栓塞，是易損性斑塊的主要特征之一[9]。CEUS是將特殊的聲學造影劑通過靜脈注射，到達頸動脈斑塊后，通過諧波成像技術(shù)顯示斑塊內(nèi)新生血管，以評估斑塊的易損性，可顯著提高成像的敏感度、特異度。斑塊內(nèi)新生血管密度越高、斑塊增強越明顯。Müller等[10]采用三分法(視覺評分法：0分：無增強; 1分：少量增強; 2 分：彌漫增強)評價斑塊內(nèi)血管密度，發(fā)現(xiàn)觀測者間一致性高達94%，組織學分析發(fā)現(xiàn)1分及2分患者比0分患者有更多CD34染色體表達，說明CD34染色體高水平表達與血管生成有關(guān)。另有研究[11]發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷易損性斑塊的敏感性、特異性、準確率分別為88%、59%、72%,而彩色多普勒診斷斑塊易損性的敏感性、特異性、準確率分別為29%、73%、54%。雖然CEUS具有較高的敏感性及特異性，然而其仍具有一定的局限性：對斑塊內(nèi)新生血管的視覺評分法具有一定的主觀性及操作者依賴性；不能顯示血管結(jié)構(gòu)，無法評估新生血管的三維形態(tài)；斑塊成像受呼吸、脈搏、探頭運動的影響。

2.3IVUSIVUS可對血管腔作360°橫斷面圖像，可清晰顯示血管壁及動脈斑塊的形態(tài)，能準確測量動脈管徑及橫斷面積，判斷管腔狹窄程度及狹窄長度。IVUS能早期發(fā)現(xiàn)血管重構(gòu)現(xiàn)象，對DSA無法檢出的輕度動脈管腔狹窄(狹窄率<40%)作出判斷。有研究[12]指出IVUS可判斷斑塊成分，計算斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心大小、血管狹窄程度以及血管重構(gòu)指數(shù)。然而，IVUS空間分辨率較低，不能準確測量易損性斑塊的薄纖維帽厚度(50～70 μm)，對頸動脈斑塊的精確識別仍然需要新技術(shù)的補充。

2.43D-US3D-US通過圖像采集、圖像后處理、三維重建和定量測定等步驟，可直觀顯示頸動脈顱外段的3D解剖結(jié)構(gòu)，可準確顯示斑塊形態(tài)、位置、總體積、管腔狹窄率，3D-US也可準確反映斑塊表面情況以及監(jiān)測治療前后斑塊容積變化，重復性高。穆潔等[13]發(fā)現(xiàn)，對于管腔狹窄率>70%的重度狹窄，3D-US較DSA檢測結(jié)果更可靠，對管腔狹窄率為90%～99%的患者，3D-US較DSA顯示效果較差，可能是管腔重度狹窄患者二維圖像采集欠佳，導致三維重建結(jié)果受到影響。Yamaguchi等[14]使用3D-US及磁共振技術(shù)監(jiān)測應(yīng)用西洛他唑治療6個月后頸動脈斑塊變化情況，發(fā)現(xiàn)斑塊容積明顯下降，3D-US及磁共振技術(shù)均能定量顯示斑塊容積變化情況。然而，3D-US不能準確評估易損性斑塊內(nèi)部成分情況，其手動和半自動測量也存在人為主觀因素。

US及其新技術(shù)能夠從不同層面反映頸動脈斑塊的易損性及管腔狹窄程度。但是，對于頸動脈顱內(nèi)段，US顯示效果較差；US技術(shù)不能準確反映血管的變異情況,尤其對顱內(nèi)動脈迂曲變異者，準確率較低；US技術(shù)主觀性較強，US檢查者的技術(shù)水平及經(jīng)驗對檢查結(jié)果有一定影響；與CTA及MRA相比US的空間分辨率及組織分辨率不足。

3　CTA對頸動脈斑塊的評估

多層螺旋CT血管造影(MS-CTA)具有較高的密度分辨率和空間分辨率，成像速度快，輻射損傷小，不受血流動力學影響。MS-CTA能清晰顯示頸動脈斑塊位置、大小以及形態(tài)，更可以根據(jù)CT測值，分析斑塊的組成成分，評估斑塊易損性。MS-CTA圖像重建形式包括多平面重建(MPR)、最大密度投影和容積再現(xiàn)(VR)三種技術(shù),可從不同層面測量頸動脈的狹窄程度。

CTA可準確區(qū)分軟斑和鈣化斑，尤其對鈣化斑塊敏感性最高。CTA對鈣化斑塊檢出率為50%,遠大于US及磁共振成像(MRI)的檢出率；對于潰瘍性斑塊，CTA的檢出率低于US和DSA。de Weert等[15]將CT測值與病理結(jié)果對照研究，將CT值<60 Hu界定為脂質(zhì)斑塊，60 Hu130 Hu界定為鈣化斑塊。嚴重的斑塊內(nèi)鈣化對斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分及管腔狹窄率的測量造成影響，可適當調(diào)節(jié)窗寬窗位，增加動脈管壁的顯示效果。有研究[16]發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊脂質(zhì)核和出血斑塊出血部分的平均CT值分別為(28.07±26.84)和(97.17±35.82)Hu，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，測量斑塊CT值可以區(qū)別斑塊內(nèi)成分，有助于判斷斑塊易損性。CTA可準確測定頸動脈狹窄程度，其檢測結(jié)果與DSA有較高的相關(guān)性，尤其對于重度狹窄及閉塞，其敏感性為89%～100%，特異性為94%～100%。對于MS-CTA不同圖像重建技術(shù)，MPR可清晰顯示動脈管壁及動脈支架置入情況，VR通過參數(shù)調(diào)節(jié)，可更直觀顯示管腔狹窄及斑塊形態(tài)。結(jié)合原始橫斷圖像，綜合運用MS-CTA重建技術(shù)，可對動脈狹窄率做出更準確測定。

常規(guī)CTA檢查具有一定的輻射損傷，圖像后處理所需時間長?；颊咴跈z查時做吞咽動作容易產(chǎn)生容積偽影，頸動脈斑塊內(nèi)的粗大鈣化容易產(chǎn)生線束偽影，圖像重建時骨結(jié)構(gòu)不易分離等，都對診斷結(jié)果造成一定影響。臨床上為了減少上述影響，在對頸動脈進行CTA檢查時，采用更薄層掃描，為了提高診斷準確率往往聯(lián)合減影CTA進行檢查。

4　MRI對頸動脈斑塊的評估

MRI的軟組織分辨率高,能進行多參數(shù)、多序列成像，并且沒有輻射, MRI能根據(jù)動脈斑塊的不同信號來判斷動脈斑塊的性質(zhì)及成分。

4.1高分辨率MRI對斑塊成分的定性判斷①纖維帽：由平滑肌細胞及細胞外基質(zhì)等構(gòu)成。MRI表現(xiàn)為斑塊內(nèi)層帶狀信號，T1WI多為等信號,T2WI和PDWI多為信號強弱不定,而三維時間飛躍法多表現(xiàn)為低信號。纖維帽內(nèi)富含新生血管，增強掃描纖維帽信號增高，可更直觀地顯示纖維帽厚度及其連續(xù)性，也能更好地與未強化的脂核進行鑒別[17]。具有薄纖維帽(<65 μm)的易損性斑塊與心血管急性事件的發(fā)生密切相關(guān)[18]。②斑塊出血：斑塊出血說明斑塊處于變化中，增加了斑塊破裂的風險程度，是其不穩(wěn)定性的主要因素。新近斑塊內(nèi)出血在MRI各序列上主要表現(xiàn)為斑點、片狀高信號，近管腔側(cè)的弧形高信號，多提示為表淺出血。斑塊內(nèi)出血與斑塊內(nèi)新生血管呈正相關(guān)。Saam等[19]發(fā)現(xiàn)，對比增強MR不僅能評估斑塊內(nèi)新生血管，還能反映血液供應(yīng)及通透性參數(shù)。通透性參數(shù)Ktrans與斑塊內(nèi)巨噬細胞含量有較好的相關(guān)性(r=0.75)，可無創(chuàng)評估斑塊內(nèi)炎癥活動情況[20]。③脂質(zhì)壞死池：斑塊內(nèi)偏心性脂質(zhì)核心>40%斑塊面積，提示斑塊為易損性斑塊。高分辨率T1WI能識別斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分以及脂質(zhì)含量，脂質(zhì)核在T1WI上呈高信號，T2WI上呈混雜信號。脂質(zhì)壞死池較脂質(zhì)成分信號高，在TOF、T1WI、T2WI、PDWI均呈高信號,可能與壞死細胞內(nèi)自由水含量增加有關(guān)。Fabiano等[21]發(fā)現(xiàn)，MRI顯示斑塊脂核敏感度、特異度分別為92%、72%。另有文獻[22]報道，有癥狀和無癥狀斑塊脂質(zhì)核心面積與斑塊總面積比分別為116±129、59±62。④鈣化：斑塊內(nèi)鈣化在MRI各序列上呈不規(guī)則低信號，斑塊表面鈣化由于流空效應(yīng)在黑血序列無法判別，而在亮血序列易于檢測。

4.2MRA對頸動脈狹窄程度的評估MRA可直觀顯示頸動脈管腔狹窄程度，其作用與DSA相近。MRA在顯示管腔狹窄方面包括3D-TOF-MRA、相位對比法MRA和三維對比增強(3D-DCE)MRA等成像方法，前兩者成像受血流動力學影響，成像效果與DSA有一定差距，3D-DCE MRA成像不受血流動力學影響，成像效果與DSA相近。MRA還能顯示管壁厚度及其與管腔的關(guān)系，對于重度狹窄及閉塞的管腔，3D-DCE MRA還能顯示側(cè)支循環(huán)建立情況，測量狹窄范圍[23]，這是DSA無法達到的。謝元亮等[24]發(fā)現(xiàn)，與動態(tài)MRA及DCE-MRA比較，TOF-MRA無靜脈污染，診斷頸總動脈分叉處狹窄準確率高于頸總動脈起始部,但是其在血管彎曲或狹窄處容易造成信號丟失，易高估管腔狹窄程度。

MRI評估頸動脈斑塊也有一定局限:①MRI檢查費用較高；②MRI成像時間較長，不適合幽閉恐懼癥患者檢查；③體內(nèi)有金屬異物患者不能接受MRI檢查；④難以鑒別動脈嚴重狹窄和閉塞；⑤頸動脈分叉處血流呈湍流，MRA容易夸大狹窄程度[25]。

5　DSA對頸動脈斑塊的評估

DSA被看做是診斷頸動脈狹窄程度的金標準，空間分辨率高，可準確反映管腔狹窄或閉塞的范圍、程度以及各級分支血管病變,清晰顯示是否存在相鄰管腔的多處狹窄以及側(cè)支循環(huán)的血供情況。此外，DSA還能準確評估顱內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)及畸形血管，反映顱內(nèi)血管病變及栓塞。在沒有手術(shù)病理結(jié)果作為對照的情況下，其他影像學檢查結(jié)果都將DSA檢查結(jié)果作為對照參考標準[26]。DSA在發(fā)現(xiàn)血管狹窄的同時還可進行支架置入血管成形術(shù)[27]。

DSA具有一定的創(chuàng)傷性，輻射損傷較大。由于其反映的是血管腔的變化，對頸動脈管壁厚度變化及頸動脈斑塊形態(tài)顯示欠佳，不能反映斑塊內(nèi)部情況。對于頸動脈斑塊易損性的評估存在一定風險，甚至有誘發(fā)腦血管痙攣、腦卒中的可能。在動脈粥樣硬化早期，由于血管重塑，動脈斑塊向管腔側(cè)外移，雖然已存在頸動脈狹窄，但DSA往往提示動脈管徑正常。對于廣泛的頸動脈粥樣硬化，整個頸動脈管腔出現(xiàn)相應(yīng)狹窄，DSA不能區(qū)分狹窄段與正常段的界線，有低估狹窄程度的可能。隨著無創(chuàng)性影像新技術(shù)的不斷發(fā)展，DSA作為診斷頸動脈狹窄程度的金標準地位正在受到挑戰(zhàn)。雖然目前其他影像檢查技術(shù)能否取代DSA還未達成共識，但是將來診斷頸動脈斑塊的金標準有可能發(fā)展為IVUS聯(lián)合MRA檢查[28]。

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