吳斌，李君，金彪，王永杰，盧子逍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150)

磁共振彌散加權(quán)成像在不同來源椎骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用

吳斌，李君，金彪，王永杰，盧子逍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150)

目的 探討磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)在不同來源椎骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用。方法選擇80例椎骨轉(zhuǎn)移瘤患者，其中原發(fā)病為乳腺癌22例(乳腺癌組，共38個(gè)病變椎骨)、肺癌33例(肺癌組，共52個(gè)病變椎骨)、前列腺癌25例(前列腺癌組，共35個(gè)病變椎骨)，同期體檢健康者30例作為對(duì)照組(共30個(gè)正常椎骨)。各組均在磁共振常規(guī)序列的基礎(chǔ)上行DWI成像，分析其信號(hào)特點(diǎn)，測(cè)量患者病變椎骨及對(duì)照組正常椎骨感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)(ADC)。結(jié)果乳腺癌組、肺癌組和前列腺癌組椎骨DWI信號(hào)特點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，上述三組與對(duì)照組DWI信號(hào)特點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。乳腺癌組椎骨ADC為(2.82±0.11)×10-3mm2/s、95%CI為2.76～2.88，肺癌組分別為(1.50±0.24)×10-3mm2/s、1.37～1.64，前列腺癌組分別為(1.73±0.21)×10-3mm2/s、1.59～1.86，對(duì)照組分別為(0.58±0.12)×10-3mm2/s、0.53～0.64，各組椎骨ADC兩兩比較P均<0.01。結(jié)論磁共振DWI的ADC改變有助于鑒別椎骨轉(zhuǎn)移瘤的來源，但信號(hào)特點(diǎn)的變化則不能用于其鑒別診斷。

脊椎轉(zhuǎn)移瘤；磁共振成像；彌散加權(quán)成像；彌散系數(shù)

椎骨是體內(nèi)多種惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，部分椎骨轉(zhuǎn)移瘤甚至不能找到原發(fā)灶。據(jù)統(tǒng)計(jì)12%～20%的惡性腫瘤患者最先表現(xiàn)出椎骨轉(zhuǎn)移[1]，其原發(fā)腫瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌居多[2]。椎骨轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后較差，平均生存時(shí)間約為7個(gè)月[3]。不同來源的椎骨轉(zhuǎn)移瘤治療方法各有差異，治療前準(zhǔn)確進(jìn)行病情評(píng)估是選擇治療方法的關(guān)鍵[4，5]。研究表明，椎骨轉(zhuǎn)移瘤的來源不同與術(shù)中出血量存在相關(guān)性[6]。因此，明確椎骨轉(zhuǎn)移瘤的來源對(duì)患者治療方式的選擇、完善圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作以及保證手術(shù)安全等極為重要。病理穿刺活檢是甄別椎骨不同病理類型的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性，亦有損傷脊髓神經(jīng)以及引起種植轉(zhuǎn)移的可能。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)可反映人體細(xì)胞在分子水平上的特性。本研究對(duì)比分析不同來源椎骨轉(zhuǎn)移瘤的DWI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年10月我院收治的80例椎骨轉(zhuǎn)移瘤患者，男46例、女34例，年齡(60.0±16.4)歲；原發(fā)病為乳腺癌22例(乳腺癌組，共38個(gè)病變椎骨)，肺癌33例(肺癌組，共52個(gè)病變椎骨)，前列腺癌25例(前列腺癌組，共35個(gè)病變椎骨)。病理證實(shí)或經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為椎骨轉(zhuǎn)移瘤；無MRI禁忌證，如安裝心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、金屬異物、幽閉恐懼癥等；均未接受放化療或手術(shù)等針對(duì)性治療。選擇同期體檢健康者30例作為對(duì)照組(共30個(gè)正常椎骨)，男18例、女12例，年齡(45.0±4.8)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，受試者均知情同意。

1.2 磁共振DWI檢查 采用美國(guó)GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)核磁共振掃描儀，8通道頸胸腰聯(lián)合線圈。常規(guī)矢狀位FSE T1WI，F(xiàn)SE T2WI(TR分別為475和3 000 ms，TE分別為最小值和102 ms)。NEX 2，矩陣256×160，F(xiàn)RFSE脂肪抑制序列T2WI掃描(TR/TE，3 000 ms/102 ms)；NEX 3，矩陣320×160。DWI成像采用SE-EPI序列(TR/TE，5 000 ms/最小值)；NEX 4，矩陣128×128；其他參數(shù)均與常規(guī)掃描一致：層厚4 mm、層間距1 mm，F(xiàn)OV 320 mm，掃描層數(shù)11層，在X、Y、Z 軸三個(gè)方向上分別施加擴(kuò)散敏感梯度，b 值取500 s/mm2。 圖像分析及指標(biāo)觀察采用MRI自帶工作站AW4.3 Functool2軟件。對(duì)椎骨轉(zhuǎn)移瘤患者的病變椎骨及對(duì)照組的正常椎骨進(jìn)行定位，確定感興趣區(qū)(ROI)位置、形狀以及大小。由2名具有十年以上磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)兩組DWI表現(xiàn)進(jìn)行分析比較。記錄各組椎骨在T1WI、T2WI及脂肪抑制序列上的信號(hào)特點(diǎn)。最終測(cè)試區(qū)邊緣距離椎骨邊緣不小于1.5 mm，ROI的形狀、大小視病灶形狀、大小而定，測(cè)量每個(gè)ROI內(nèi)的表觀彌散系數(shù)(ADC)；測(cè)量3次，取平均值。對(duì)照組ADC測(cè)量時(shí)取正常椎骨的中心區(qū)域，且測(cè)量時(shí)避開椎間盤、脊髓等結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 各組椎骨DWI信號(hào)比較 乳腺癌組17個(gè)椎骨(44.7%)表現(xiàn)為等信號(hào)或混雜信號(hào)、21個(gè)(55.3%)表現(xiàn)為高信號(hào)，肺癌組分別為22個(gè)(42.3%)、30個(gè)(57.7%)，前列腺癌組分別為16個(gè)(45.7%)、19個(gè)(54.3%)，對(duì)照組均表現(xiàn)為等信號(hào)。乳腺癌組、肺癌組和前列腺癌組椎骨DWI信號(hào)特點(diǎn)組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但與對(duì)照組DWI信號(hào)特點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

2.2 各組椎骨ADC比較 乳腺癌組椎骨ADC為(2.82±0.11)×10-3mm2/s、95%CI為2.76～2.88，肺癌組分別為(1.50±0.24)×10-3mm2/s、1.37～1.64，前列腺癌組分別為(1.73±0.21)×10-3mm2/s、1.59～1.86，對(duì)照組分別為(0.58±0.12)×10-3mm2/s、0.53～0.64；各組椎骨ADC兩兩比較P均<0.01；肺癌組和前列腺癌組ADC的95%CI存在交叉。

3 討論

椎骨轉(zhuǎn)移瘤有多種治療方式，須對(duì)患者年齡、腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)、對(duì)激素和放射線的敏感性、對(duì)腫瘤藥物的耐受情況、脊椎的不穩(wěn)定程度、神經(jīng)系統(tǒng)狀況等進(jìn)行綜合性分析[7,8]，然后選擇個(gè)體化治療方案。因?yàn)榛颊哳A(yù)后與原發(fā)腫瘤有直接關(guān)系[3，9]，因此對(duì)于原發(fā)腫瘤的鑒別診斷有助于制定治療方案，尤其是對(duì)于尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤以及難以行穿刺活檢者可依據(jù)影像學(xué)資料來完善其疾病信息。常規(guī)磁共振掃描顯示，來源不同的椎骨轉(zhuǎn)移瘤其形態(tài)、影像信號(hào)以及增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式相似，難以甄別。DWI是目前醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域惟一能夠反映活體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的檢查方法，不同來源的椎骨轉(zhuǎn)移瘤其病理基礎(chǔ)、組織學(xué)類型不同，細(xì)胞外水分子的彌散程度也不相同。研究認(rèn)為，DWI對(duì)乳腺癌、肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)MRI[10]。

ADC反映的是組織彌散和灌注情況，與腫瘤細(xì)胞分布的密集程度密切相關(guān)。轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，組織密度高，生物膜結(jié)構(gòu)限制了水分子的擴(kuò)散，故ADC減??；ADC還與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)、微環(huán)境變化、核質(zhì)比以及組織的水腫、壞死、纖維化等密切相關(guān)[11]；不同的組織其病理、生理過程不同，水分子彌散運(yùn)動(dòng)程度不同，故不同組織的ADC也不同[12]。有報(bào)道稱，b值過小(200 s/mm2)或過大(800 s/mm2)均難以真實(shí)反映病灶情況[13，14]，因此研究中b值取為500 s/mm2。

Kakhki等[2]研究表明，肺癌、乳腺癌和前列腺癌是導(dǎo)致椎骨轉(zhuǎn)移瘤的前三位原發(fā)腫瘤，因此本研究?jī)H選擇上述三種原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的椎骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，乳腺癌組、肺癌組和前列腺癌組椎骨DWI信號(hào)特點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明磁共振DWI信號(hào)特點(diǎn)改變對(duì)于不同來源椎骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷意義不大。本研究各組椎骨ADC測(cè)量結(jié)果為乳腺癌組>前列腺組>肺癌組>對(duì)照組，且組間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，肺癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度較乳腺癌和前列腺癌快(骨轉(zhuǎn)移者平均生存時(shí)間僅為2個(gè)月)，肺癌轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞密集分布，為水分子擴(kuò)散限制最高的細(xì)胞，因此ADC相對(duì)較低；而乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)較慢(骨轉(zhuǎn)移患者平均存活時(shí)間可達(dá)30個(gè)月)，故ADC相對(duì)較低。本研究中肺癌組和前列腺癌組ADC的95%CI存在交叉，具體原因有待于進(jìn)一步研究。此外椎骨內(nèi)脂肪含量變化對(duì)其ADC的測(cè)量結(jié)果亦有影響，整個(gè)研究中須保證空間分辨率、信噪比、NEX、b值等成像參數(shù)一致，盡量避免其對(duì)ADC的影響。

綜上所述，磁共振DWI的ADC改變有助于鑒別椎骨轉(zhuǎn)移瘤的來源，而信號(hào)變化則不能用于其鑒別診斷。本研究中正常椎骨的ADC最低，肺癌、前列腺、乳腺癌椎骨轉(zhuǎn)移瘤ADC依次升高，肺癌與前列腺癌椎骨轉(zhuǎn)移瘤的ADC還存在交叉，診斷時(shí)還需結(jié)合MRI常規(guī)序列及臨床信息進(jìn)行綜合分析。另外，ADC的測(cè)量受磁共振設(shè)備、掃描參數(shù)設(shè)置以及測(cè)量誤差等影響，目前仍難以獲得區(qū)分不同來源椎骨轉(zhuǎn)移瘤的最佳ADC臨界值，尚需進(jìn)一步研究。

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