劉曉偉,陳兵,劉毅

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

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ICU膿毒癥患者中指導(dǎo)抗生素停用的血清PCT最佳水平范圍探討

劉曉偉,陳兵,劉毅

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

摘要：目的探討指導(dǎo)ICU膿毒癥患者抗生素停用的血清降鈣素原(PCT) 最佳水平范圍。方法 收入ICU的158例膿毒癥患者，全部按照抗生素使用指南及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。檢測(cè)所有患者停用抗生素時(shí)血清PCT水平，按血清PCT水平分為A、B、C、D、E、F組，其PCT水平分別為<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL，比較各組入院28 d內(nèi)的病死率、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。 結(jié)果C、D、E、F組較A、B組病死率增加(P均<0.05)；C、D、E、F組中，除C組與F組以及D組與F組患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余各組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A、B組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組較B組抗生素使用時(shí)間與住院時(shí)間增加(P分別為0.023、0.021)。結(jié)論 ICU膿毒癥患者血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL時(shí)宜停用抗生素。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；降鈣素原；抗生素

目前抗生素耐藥問題日趨嚴(yán)重，已經(jīng)成為公共健康的嚴(yán)重威脅[1~3]。對(duì)于ICU患者，由于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的特殊性，應(yīng)用抗生素時(shí)需增加劑量，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制抗生素的聯(lián)合使用，抗生素治療的療程在不會(huì)對(duì)臨床預(yù)后造成不良影響的前提下應(yīng)盡量縮短。膿毒癥是指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應(yīng)，常見于細(xì)菌感染，膿毒癥可引嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，病情進(jìn)展快，病死率高，積極合理的抗生素治療至關(guān)重要。降鈣素原(PCT)是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其能夠反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及感染控制情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后及指導(dǎo)抗生素治療都具有重要意義。但對(duì)于血清PCT處于什么范圍內(nèi)，考慮停用抗生素的問題目前仍無(wú)定論。本文進(jìn)行了相關(guān)探討。

1資料與方法

1.1臨床資料選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2014年9月～2015年5月收入ICU的158例膿毒癥患者，均符合2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男84例、女74例，年齡34～96(76.5±13.2)歲。根據(jù)停用抗生素時(shí)PCT水平分為A、B、C、D、E、F組，分別為42、30、34、24、12、16例。其血清PCT水平分別為<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、0.5～<2、2～<10、≥10 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18周歲；入院時(shí)間<24 h；自動(dòng)出院患者；既往甲狀腺髓樣癌患者、小細(xì)胞肺癌患者。6組性別、年齡有可比性。

1.2檢測(cè)方法停用抗生素后第2天清晨取血測(cè)定PCT。PCT測(cè)定方法采用ELISA法，采用小型全自動(dòng)熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)。記錄患者入院28 d內(nèi)的病死率、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.16組膿毒癥患者入院28 d內(nèi)的病死率比較158例膿毒癥患者入院28 d內(nèi)的病死率為27.8%(44/158),其中A、B、C、D、E、F組患者的病死率分別為4.8%(2/42)、6.7%(2/30)、35.3%(12/34)、41.7%(10/24)、50.0%(6/12)、75.0%(12/16)。C、D、E、F組較A組病死率明顯增加(P分別為0.001、<0.001、0.001、<0.001)；C、D、E、F組較B組病死率增加(P分別為0.006、0.002、0.004、<0.001)；C、D、E、F組除C組與F組以及D組與F組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.009、0.038)，其余各組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A、B組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.728)。

2.2A、B組膿毒癥患者抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間比較A、B組抗生素使用時(shí)間分別為(16.8±12.2)、(11.3±5.4)d，A、B組比較，t=2.332，P=0.023。A、B組住院時(shí)間分別為(17.9±12.2)、(12.2±5.6)d，A、B組比較，t=2.357，P=0.021。

3討論

膿毒癥是指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應(yīng)。膿毒癥原發(fā)感染見于肺炎、腹腔內(nèi)感染、導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥、泌尿系感染等。治療不及時(shí)可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS等。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示膿毒癥住院病死率為30%～60%[5],本研究總體病死率27.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[4]推薦盡早開始靜脈使用抗生素，膿毒性休克以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥確診后1 h之內(nèi)使用抗生素，每天評(píng)估抗生素的使用情況，使之發(fā)揮最大作用，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用,經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病盡可能針對(duì)最有可能的病原菌使用抗生素,建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3～5 d，得到藥敏結(jié)果后立即采用降階梯治療,一般抗生素治療推薦為7～10 d，對(duì)治療反應(yīng)緩慢、感染病灶無(wú)法通暢引流、免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少的患者可延長(zhǎng)療程。

PCT是1992年發(fā)現(xiàn)的無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)[6]，是位于11號(hào)染色體上的單拷貝基因，包含116個(gè)氨基酸，正常情況下PCT 在甲狀腺C 細(xì)胞中生成，健康人PCT血清水平很低，通常< 0.1 g /L，在病毒性炎癥及局部感染、手術(shù)創(chuàng)傷等疾病時(shí)，PCT的水平不增加或輕微增加，而發(fā)生全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)血漿PCT 2～4 h內(nèi)其水平可迅速上升，6～8 h達(dá)到平臺(tái)期并持續(xù)24 h以上，人體內(nèi)半衰期20～24 h，血液中PCT水平可達(dá)健康者的數(shù)百倍。血清PCT水平升高不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響，其升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在判斷是否存在感染及感染嚴(yán)重程度方面，其敏感性及特異性優(yōu)于其他生物標(biāo)志物，且對(duì)評(píng)估患者預(yù)后有一定指導(dǎo)意義[7,8]。血清PCT正常值低于0.5 ng/mL，在0.5～2.0 ng/mL時(shí)提示全身性感染的可能性為中等，達(dá)到2.0 ng/mL時(shí)提示全身性感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 近期Meta分析發(fā)現(xiàn)，PCT鑒別全身性感染與非感染疾病的敏感性和特異性分別為77% (95% 置信區(qū)間 0.72～0.81) 和 79% (95% 置信區(qū)間0.74 ～0.84)[9]。而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后及指導(dǎo)抗生素治療都具有重要意義[7]。Bouadma等[10]的研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可減少ICU膿毒癥患者的抗生素暴露，并且未增加患者的病死率。本研究中A組膿毒癥患者與B組膿毒癥患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Bouadma 等研究相似。

Liu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，PCT下降超過90%或PCT<0.25 ng/mL作為停用抗生素指征可縮短抗生素使用時(shí)間，而不增加住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、入院28 d內(nèi)病死率等。本研究中B、C、D、E組較A、B組病死率明顯增加，A組與B組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組較B組抗生素使用時(shí)間與住院時(shí)間增加，故血清PCT水平在0.1～<0.25 ng/mL時(shí)可作為抗生素停藥的參考指標(biāo)，以縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間，避免抗生素耐藥的出現(xiàn),減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

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(收稿日期：2015-06-17)

中圖分類號(hào)：R826.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)01-0087-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.034

通信作者：陳兵(E-mail:1060569063@qq.com)