劉佳貞張永麗孫興偉梁靖華

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

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梁靖華辨治小兒肛瘺經(jīng)驗(yàn)

劉佳貞張永麗孫興偉梁靖華△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

摘要目的：介紹梁靖華教授辨治小兒肛瘺的臨證經(jīng)驗(yàn)。方法：根據(jù)臨床隨師情況，將梁師治療小兒肛瘺的經(jīng)驗(yàn)加以認(rèn)識(shí)、匯總、歸納。結(jié)論：梁靖華教授認(rèn)為小兒肛瘺以脾虛肝旺、濕熱流注、胎毒未清證為主；治療上強(qiáng)調(diào)應(yīng)以盡早手術(shù)治療為主，根據(jù)肛瘺類型選擇性的行肛瘺剔除并肛腺切除術(shù)，并配合術(shù)后中藥的對(duì)癥治療。

主題詞瘺/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@梁靖華

梁靖華教授系陜西省肛腸界名中醫(yī),碩士生導(dǎo)師,從事肛腸外科30余年，在小兒肛瘺治療上，善于將手術(shù)與中藥結(jié)合運(yùn)用，每年治愈小兒肛瘺上百例，獲得了患兒家屬較高認(rèn)可和良好的口碑。小兒肛瘺是小兒比較常見(jiàn)的肛腸外科疾病，梁師治療時(shí)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)小兒肛門(mén)功能的保護(hù)?，F(xiàn)將梁師辨治本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)1.1小兒肺脾不足，胎毒未清小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“至陰至陽(yáng)”之體，年齡越小，五臟嬌嫩的表現(xiàn)越突出，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力愈不足，外邪愈易侵入[1]。梁師以為小兒這種傷食腹瀉的發(fā)生多與小兒脾胃不足，身體機(jī)能夠不完善有關(guān)。

1.2先天發(fā)育不全，腹瀉是常見(jiàn)誘因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒肛瘺的形成與解剖缺陷、損傷、感染、免疫等有關(guān)。一是認(rèn)為多因小兒骶骨曲發(fā)育不全導(dǎo)致；小兒骶骨發(fā)育不全，肛門(mén)括約肌松弛，在腹瀉和擦大便時(shí)易致肛門(mén)括約肌翻出，翻出的粘膜易受到尿布、紙巾等擦傷，傷口發(fā)生感染，化膿潰破，終成肛瘺[2]。二是認(rèn)為與先天性發(fā)育異常有關(guān)，臨床治療中，往往發(fā)現(xiàn)患兒肛腺存在發(fā)育異常，異常的肛腺易發(fā)感染，炎癥擴(kuò)散致皮膚，潰破外口形成，同時(shí)，新生男嬰體內(nèi)有來(lái)自母體的雄性激素，該激素易致肛門(mén)部皮質(zhì)腺功能亢進(jìn)，腺體分泌旺盛，最易發(fā)生細(xì)菌感染，由此，臨床患兒大多是男性，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，男性患兒占95%以上,女孩少見(jiàn)[1]。

梁師結(jié)合多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒肛腺較多而分布不規(guī)則，若腹瀉頻繁，肛隱窩常易積存稀便，多致肛隱窩炎癥，肛隱窩一旦受到炎癥刺激，便擴(kuò)張、松弛，失去收縮能力，此時(shí)，病菌入侵，而引起肛腺炎，炎癥可通過(guò)異常的肛腺分支蔓延，繼發(fā)肛門(mén)直腸周?chē)祝^而形成肛周膿腫，膿腫潰破形成肛瘺。

2辨證分析的特點(diǎn)梁師在多年臨床中總結(jié)出,嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺與胎毒關(guān)系密切。①《瘍科心得集》則分析了胎毒形成的原因[3]:“夫痘者，系先天之毒所發(fā)……胎毒潛伏命門(mén)，至受生以后，有觸即發(fā)，無(wú)觸則不發(fā)?！雹趮胗變撼錾蠓闻K、脾臟、腎臟皆成而未全、全而未壯，肺臟嬌嫩，肺與大腸相表里，故大腸易感受外邪而發(fā)??；③脾常不足，運(yùn)化力弱，飲食無(wú)節(jié)，易致便秘、泄瀉，而泄瀉則是肛瘺形成的常見(jiàn)誘因，脾胃虛弱，濕熱內(nèi)生，下注于肛門(mén)，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成；④小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，機(jī)體柔嫩、氣血未盛、腎氣未充、腠理疏松，正氣尚不足，肛門(mén)易破損染毒，而且膿腫極易穿腸穿臀、損筋破皮而出形成瘺道；⑤肝常有余，情志不調(diào)，肝火循經(jīng)下行，郁久肉腐成膿，潰后成瘺。

辨證分析為脾虛肝旺，胎毒未清，濕熱流注。病位在大腸，本虛標(biāo)實(shí)，與脾、胃、肺、肝、腎密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)為患兒肛門(mén)部腫脹、疼痛，破潰口流膿血水，可觸及條索狀硬結(jié)通向肛內(nèi)，伴神疲，納呆，無(wú)故啼哭，夜寐不安，大便秘結(jié)或溏泄，小便色黃，舌淡苔黃厚，舌邊有齒痕，指紋淡紫，及氣關(guān)?；純盒g(shù)后屬金刃所傷，氣滯血瘀，腐水流離，局部表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、有分泌物，偶有水腫。

3治療經(jīng)驗(yàn)3.1手術(shù)治療是根本，治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵肛瘺是繼肛周膿腫之后發(fā)生的病理變化，多因肛周膿腫沒(méi)有得到及時(shí)治療或是治療不徹底導(dǎo)致[4]。臨床中部分人認(rèn)為小兒肛周膿腫具有一定的自愈傾向，故多采用保守治療方案[5]。所以，保守治療多造成小兒肛周膿腫遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，日久必將破潰成漏?？梢?jiàn)手術(shù)是治療肛瘺的根本方法，而選擇合適的治療時(shí)機(jī)是治療小兒肛瘺的關(guān)鍵措施。梁師強(qiáng)調(diào)，肛周膿腫形成需及時(shí)切開(kāi)排膿，或是行一次性手術(shù)根治術(shù)，避免感染范圍加大，反復(fù)破潰成瘺。小兒肛瘺同成人肛瘺相似，一般不能自愈，只有通過(guò)手術(shù)才能徹底治愈。所以，抓住好手術(shù)治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，凡符合小兒肛瘺的臨床診斷，耐受手術(shù)治療的患兒，無(wú)論是低位或是高位，單純或是復(fù)雜，皆應(yīng)早期行手術(shù)治療，避免多個(gè)瘺口形成，或是由單純低位致高位復(fù)雜肛瘺的形成。而合并有嚴(yán)重的心、腦肝、腎和造血系統(tǒng)等先天性疾病，或是由其他原因?qū)е虏荒苣褪苁中g(shù)的患兒不能進(jìn)行手術(shù)治療，只能根據(jù)個(gè)體情況給予相關(guān)保守治療。

3.2一次性根治術(shù)的手術(shù)方式有醫(yī)家認(rèn)為小兒肛周膿腫可先行切開(kāi)排膿術(shù)，待成瘺后再行二次肛瘺切除術(shù)，目的是小兒肛門(mén)肌肉組織薄弱，發(fā)育不全，兩次手術(shù)可避免組織過(guò)多的損傷，最大程度地保全患兒肛門(mén)的功能[6]。而實(shí)際上，兩次手術(shù)給患兒及家屬帶來(lái)了巨大的痛苦，也人為的延長(zhǎng)了病程；也有很多肛腸科大夫善于運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)[5]，該術(shù)式同樣達(dá)到臨床較高治愈率，但是，這種保留肛腺，單純的掛線術(shù)，無(wú)法避免感染的肛腺致肛瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性。梁師發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒均經(jīng)外院行膿腫切開(kāi)排膿或是單純的掛線術(shù)，術(shù)后反復(fù)肛旁流膿水，使得患兒家屬過(guò)度擔(dān)憂，對(duì)根治術(shù)產(chǎn)生了極大的訴求。梁師多年臨床所見(jiàn)，小兒肛周膿腫多為皮下膿腫，其他類型如間隙膿腫少見(jiàn)，多形成皮下瘺或肌間瘺，表現(xiàn)為低位單純性或低位復(fù)雜性肛瘺[7]。對(duì)于簡(jiǎn)單的小兒低位肛瘺，如肛門(mén)皮下肛瘺，在全麻下，梁師慣用肛瘺切除術(shù)；而臨床較多見(jiàn)的是低位復(fù)雜肛瘺，梁師主張采用一次性根治術(shù)即肛瘺剔除并肛腺切除術(shù)，凡是經(jīng)過(guò)該手術(shù)治療的患兒，治愈率達(dá)98%以上，1年內(nèi)回訪無(wú)一例復(fù)發(fā)，且肛門(mén)外形及功能保持良好。

手術(shù)具體操作如下：用探針自外口探入至內(nèi)口處,沿探針切開(kāi)瘺管至內(nèi)口,擴(kuò)大切除感染的肛腺[8],剔除壞死的組織及修剪內(nèi)外口的邊緣,擴(kuò)大創(chuàng)面確保引流通暢；至于多個(gè)瘺口的低位肛瘺,則完全切開(kāi)使引流徹底;對(duì)于多個(gè)瘺口的高位肛瘺,同法，切開(kāi)主管及所有支管的皮膚，先用橡皮筋將括約肌組織掛斷,橡皮筋結(jié)扎松緊適度，然后剔除所有的支管及感染的組織，感染的肛腺組織一并切除；對(duì)于多外口且距離較遠(yuǎn)的，則是切開(kāi)行對(duì)口引流，而感染的肛腺必須切除，清理干凈?？傊?，無(wú)論小兒肛瘺是高位或是低位，簡(jiǎn)單還是復(fù)雜，切開(kāi)引流還是掛線引流，都應(yīng)處理好感染的肛腺，肛腺一旦沒(méi)有清理干凈，復(fù)發(fā)率是難免的，甚至需要二次根治手術(shù)。梁師強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作過(guò)程中，手法要輕柔、嫻熟，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)一般控制在10～20min。

3.3術(shù)后對(duì)癥中藥外用，配以膏藥敷貼很多肛腸醫(yī)師[9]慣用手術(shù)配以中藥內(nèi)服治療小兒肛瘺，而梁師多采用手術(shù)配以中藥外用，治療效果取得較高滿意。梁師認(rèn)為手術(shù)只要切除感染的肛腺及瘺管，處理好內(nèi)口，術(shù)后配合中藥熏洗，膏藥貼敷，一般都能根治，加之?huà)胗變荷L(zhǎng)發(fā)育迅速，傷口愈合也較成人快。

針對(duì)患兒肛瘺辨證分型及術(shù)后主要癥狀給予熏洗方(I號(hào)洗劑)以改善術(shù)后癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該方由梁師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)制，組方為槐花、地榆炭、馬齒莧、紫花地丁、蒲公英、黃芪各20g,蒼術(shù)、黃柏、乳香、沒(méi)藥、丹皮各15g,炙大黃9g,三七10g，瓦松、炙甘草各12g 。小兒大便后每次用1袋，加熱水200mL，沖洗肛門(mén)；坐浴時(shí)每次用2袋，加熱水400mL。中藥熏洗[10]是中醫(yī)外科治療中的一大特色, 尤其用于肛腸病術(shù)后，如痔瘡、肛周膿腫、肛瘺等疾病術(shù)后的治療；而熏洗方是主要針對(duì)小兒肛瘺術(shù)后外用的方藥，一是通過(guò)中藥藥液接觸作用于創(chuàng)面，促其生肌愈合；二是借助于中藥的藥力和熱力,刺激肛門(mén)部血管和神經(jīng), 使肛門(mén)血管擴(kuò)張, 促使局部血液和淋巴循環(huán), 減輕組織的瘀血, 有利于腸道濡養(yǎng), 增加治療作用。

梁師強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)術(shù)后不同的情況分期用藥:早期(術(shù)后1～2d)為預(yù)防創(chuàng)緣水腫，給予消腫止痛膏外敷，1d1次；中期(術(shù)后2～5d)給予拔毒膏外敷以清熱解毒、去腐生肌，1d1次；后期(術(shù)后6～15d)應(yīng)用九華膏以活血化瘀，生肌止痛，每日2次；出院后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用九華膏外敷，直到肛門(mén)部創(chuàng)面完全愈合。

3.4術(shù)后規(guī)范換藥，明確臨床護(hù)理要點(diǎn)小兒創(chuàng)口愈合較成人快,一般術(shù)后兩周左右便能愈合。術(shù)后每日換藥2—3次，規(guī)范換藥是確保創(chuàng)面愈合加快的主要措施。

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(收稿2015-11-20；修回2016-01-10)

【中圖分類號(hào)】R657.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.037

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

△西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸二病區(qū) (西安 710000)