蔡緒明　張軍城　曹利平

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

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曹氏加味清金化痰湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效

蔡緒明張軍城曹利平△

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

摘要目的：評(píng)價(jià)曹氏加味清金化痰湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期的臨床療效。方法 ：筆者回顧分析曹利平主任醫(yī)師64例COPD患者，分為治療組和對(duì)照組，每組各32例，對(duì)照組患者應(yīng)用了吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，治療組患者在吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑基礎(chǔ)上，加用了曹氏加味清金化痰湯。每月為1療程，連續(xù)用藥3個(gè)療程。治療前后分別記載兩組臨床療效積分、呼吸困難指數(shù)、肺功能，同時(shí)匯總了不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組(90.63% VS 71.88%)。與治療前比較，兩組治療后單項(xiàng)癥狀、呼吸困難指數(shù)、肺功能水平均顯著改善；兩組治療后單項(xiàng)癥狀、呼吸困難指數(shù)變化顯著；治療組肺功能改善優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：曹氏加味清金化痰湯治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期可改善咳嗽、咳痰癥狀、呼吸困難、肺功能等指標(biāo)，療效顯著。

主題詞肺疾病，慢性阻塞性/中西醫(yī)結(jié)合療法@曹氏加味清金化痰湯

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，它以不完全可逆持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限呈進(jìn)行性，與肺因有害顆?；驓怏w所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD雖然是氣道的疾病，但對(duì)全身系統(tǒng)影響也不容忽視，如：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺癌、食欲不振等，且病情多呈反復(fù)發(fā)作、逐年加重趨勢(shì)，目前缺乏有效防治措施[1]。曹利平主任醫(yī)師系陜西省名中醫(yī)、全國首屆百名杰出女中醫(yī)，臨床主張肺以清肅為宜，并由此自擬加味清金化痰湯治療COPD痰熱郁肺型，改善患者臨床癥狀，療效顯著。筆者回顧分析了曹利平主任醫(yī)師應(yīng)用曹氏加味清金化痰湯聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD穩(wěn)定期64例的臨床療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料回顧分析了曹利平主任醫(yī)師自2009年9月～2010年3月64例COPD患者，分為治療組、對(duì)照組各32例。其中治療組男17例，女15例；年齡38～76歲，平均55.1歲；病程最長27年，最短2.5年，平均16.8年。對(duì)照組男20例，女12例；年齡40～73歲，平均51.3歲；病程最長23年，最短3年，平均14.9年。兩組病例在人口學(xué)、病情、病程、生命體征等指標(biāo)方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)兩組具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)入選病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：凡有吸煙史和/或環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史，臨床癥見咳痰、咳嗽、呼吸困難者，結(jié)合體征及肺功能檢查，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查可見持續(xù)氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件，在吸入支氣管舒張劑之后FEV1/FVC<0.7是確診存在氣流持續(xù)受限的標(biāo)準(zhǔn)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]滿足中醫(yī)證候?qū)儆谔禑嵊舴涡驼?，均可納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如：肺惡性腫瘤、嚴(yán)重心功能不全、抑郁等；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖明顯異常者；中醫(yī)辨證不屬于痰熱郁肺證。

治療方法 兩組均吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭，葛蘭素史克)，50/500μg/次，吸入，1次/12h。此外，治療組加用曹氏加味清金化痰湯(主要成分為：枳殼、桔梗、陳皮、杏仁、黃芩、款冬花、炒白術(shù)各10g，法半夏9g,茯苓、桑白皮、浙貝母、烏賊骨、炒冬瓜仁、太子參各15g，炒麥芽30g等)，1d1劑，水煎400mL，早晚各半分服。治療前后詳細(xì)詢問病史、查體、肺功能檢查等，并填寫了mMRC問卷表。治療期間注意生活起居，嚴(yán)禁煙酒并禁止咖啡、濃茶、辛辣刺激食物的攝入。兩組均30d為1個(gè)療程，連續(xù)用藥3個(gè)療程，觀察結(jié)束評(píng)價(jià)療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效[3]觀察項(xiàng)目包括主要癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘)、次要癥狀(口干口苦、煩躁不安、大便秘結(jié)、小便短赤)、參照舌象及脈象等。按照程度無、輕、中、重分別積分為主癥0、2、4、6分；次癥分別為0、1、2、3分。

呼吸困難指數(shù)采用mMRC呼吸困難量表評(píng)價(jià)患者治療前、治療后呼吸困難指數(shù)變化。

肺功能檢查治療前后分別進(jìn)行了肺功能檢查，首先評(píng)價(jià)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，確定存在氣流持續(xù)受限。其次記錄了前后FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)的百分比。對(duì)比前后FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)的百分比變化。

臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，運(yùn)用尼莫地平法。無效：癥狀積分減少率≤30%或者加重；有效：癥狀積分減少率>30%且≤70%；顯效：癥狀積分減少率>70%且≤95%；臨床控制：癥狀積分減少率>95%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)型變量。同組前后均數(shù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間治療前后差值比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組總有效率比較，采用χ2檢驗(yàn)；兩組療效分布比較，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

治療結(jié)果臨床療效比較 治療組臨床控制8例(25.00%)，顯效14例(43.75%)，有效7例(21.88%)，無效3例(9.37%)，總有效率為90.63%。對(duì)照組臨床控制4例(12.50%)，顯效8例(25.00%)，有效11例(34.38%)，無效9例(28.12%)，總有效率為71.88%。兩組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

單項(xiàng)癥狀比較治療組治療前、后的平均“咳嗽”評(píng)分別為5.21±0.72分、1.84±0.55分；對(duì)照組分別為5.16±0.80分、3.78±0.63分。兩組治療前“咳嗽”評(píng)分比較(P>0.05)。組內(nèi)治療前、后比較(P<0.05)；治療后治療組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療前、后的平均“咳痰”評(píng)分別為5.46±0.53分、1.67±0.62分；對(duì)照組分別為5.42±0.49分、4.01±0.59分。

呼吸困難程度比較 治療組治療前、后的平均“呼吸困難”評(píng)分分別為3.5±0.5分、1.6±0.4分；對(duì)照組分別為3.3±0.7分、2.2±0.6分。兩組治療前“呼吸困難”評(píng)分比較(P>0.05)。組內(nèi)治療前、后比較(P<0.05)；治療后治療組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

肺功能指標(biāo)比較兩組治療前FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)的百分比比較(均P>0.05)；組內(nèi)治療后FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)的百分比均較治療前有所上升，組內(nèi)及組間分別比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

不良反應(yīng)治療組未見不良反應(yīng)；對(duì)照組發(fā)生2例患者血糖升高，未經(jīng)特殊處理，治療后隨訪3個(gè)月血糖均復(fù)原，沒有因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能耐受而終止治療者。

討論近期對(duì)我國7個(gè)地區(qū)2045名成年人進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率較高[2]。COPD的發(fā)病因素很多，包括吸煙、慢性炎癥、反復(fù)感染等，迄今尚有許多發(fā)病因素不夠明了，尚待研究。近年來認(rèn)為，COPD有關(guān)發(fā)病因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面。目前沒有任何藥物能夠逆轉(zhuǎn)慢阻肺的肺功能逐年下降趨勢(shì)，該病主要通過藥物改善患者的生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)[4]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢阻肺屬肺脹范疇，是指各種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，長期遷延不愈，致使肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的一類病證。治療學(xué)上，仍以辨證論治為主。國內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用化痰、祛瘀等方法進(jìn)行治療，對(duì)肺功能改善有一定作用[5-7]。張勇等觀察到，參芎葡萄糖注射液有助于糾正紊亂的慢阻肺穩(wěn)定期椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者血流變及細(xì)胞因子水平，并改善呼吸系統(tǒng)癥狀[8]。

曹利平主任醫(yī)師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，在原《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》[9]清金化痰湯的基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量，并加減化裁而成曹氏加味清金化痰湯，主要用于慢阻肺辨證屬于痰熱郁肺者。該方其組方包括枳殼、桔梗、陳皮、法半夏、茯苓、桑白皮、杏仁、黃芩、浙貝母、烏賊骨、款冬花、炒冬瓜仁、太子參、炒白術(shù)、炒麥芽等，全方共奏清肺化痰、宣肺平喘之功效。分析可見，在清金化痰湯原方去山梔子避免其過于寒涼而傷害胃氣，加用款冬花、冬瓜仁，旨在加強(qiáng)清肺熱作用；加太子參、炒白術(shù)、炒麥芽，意欲健脾補(bǔ)肺，取義“培土生金”；加用烏賊骨與原方中浙貝母取意于烏貝散，防止方中苦寒藥物損傷脾胃之氣，固護(hù)脾胃；化療后或虛勞患者加黃芪、女貞子，鼓舞正氣。該方藥性平和，在清化痰熱同時(shí)重視培補(bǔ)脾胃之氣，亦可調(diào)理中焦氣機(jī)，尤其適宜肺中有痰熱、脾胃虛弱之中老年患者。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，杏仁具有抑制呼吸中樞作用，能使呼吸加深，咳嗽減輕，痰易于咳出[10]。黃芩具有廣譜抗菌、抗病毒作用[11]。曹氏加味清金化痰湯全方藥理作用仍有待進(jìn)一步研究，推測(cè)可能具有修復(fù)受損纖毛上皮、改善呼吸道清除能力、促進(jìn)排痰、改善患者咳嗽、咳痰癥狀，進(jìn)而使氣道通暢，減低慢阻肺急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；亦可能具有解除氣道痙攣、減輕慢性炎癥，改善肺通氣功能，從而緩解呼吸困難、改善肺功能指標(biāo)等作用，最終顯示出優(yōu)于單用支氣管舒張劑的臨床療效。誠然，上述機(jī)理尚需進(jìn)一步試驗(yàn)研究證實(shí)。

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(收稿2015-12-28；修回2016-01-18)

通訊作者：△曹利平名醫(yī)工作室(西安 710003)

【中圖分類號(hào)】R256.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.006