余樂(lè) 綜述 俞雨生 審校

·腹膜透析·

腹膜透析治療急性腎損傷現(xiàn)狀

余樂(lè) 綜述 俞雨生 審校

急性腎損傷(AKI)在臨床十分常見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家在AKI中應(yīng)用的腎臟替代治療方式多為血液透析、血液濾過(guò)及連續(xù)腎臟替代治療，腹膜透析(PD)在AKI中的作用常被忽視。本文就PD對(duì)于AKI治療的適用性、急診透析時(shí)機(jī)、通路和透析液、急診透析處方、并發(fā)癥及在兒童AKI患者中的應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展作一簡(jiǎn)述。

腹膜透析急性腎損傷并發(fā)癥自動(dòng)化腹膜透析

急性腎損傷(AKI)是一組常見(jiàn)的臨床綜合征，我國(guó)住院患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素主要為藥物(23.61%)和嚴(yán)重感染(19.16%)［1］。目前對(duì)AKI仍以腎臟替代治療(RRT)為主［2］，其目的在于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腎組織缺血、清除致病因子促進(jìn)腎小管恢復(fù)、度過(guò)少尿期，為原發(fā)病的治療提供條件和時(shí)機(jī)等。早在20世紀(jì)70年代，腹膜透析(PD)就已被廣泛于AKI的治療，盡管多項(xiàng)研究證實(shí)PD的療效［3－4］，但由于血液濾過(guò)、血液透析(HD)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PD治療AKI逐漸被邊緣化。Jain等［5］的調(diào)查顯示，1997年至2008年P(guān)D患者在全球透析人群的比例下降了5.3%，急診PD未受到應(yīng)有重視。與歐洲和北美不同，受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源及醫(yī)療政策等的影響，亞洲國(guó)家更樂(lè)于開(kāi)展急診PD［6］。我國(guó)AKI的病因中感染及藥物因素占首位，伴多器官功能障礙的患病率相對(duì)較低，因此更適合選用PD作為AKI的腎臟替代治療方式。

PD對(duì)于AKI的療效與優(yōu)勢(shì)

George等［3］比較了應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)和持續(xù)腹膜透析(CPD)治療AKI伴多器官受累患者的預(yù)后，結(jié)果顯示CVVHDF組對(duì)糾正代謝參數(shù)及液體超負(fù)荷的有效率達(dá)48%，PD組為56%;CVVHDF在尿素氮［(21.72±10.41) ml/min vs(9.36±4.93)ml/min，P＜0.01］和肌酐［(22.13±9.61)ml/min vs(10.5±6.07)ml/min，P＜0.001］的清除及容量的控制方面(20.31±21.86 L vs 5.31±5.75 L，P＜0.001)顯著優(yōu)于PD;而PD能更好地糾正酸中毒(CVVHDF組酸中毒的發(fā)生率為84%，PD組為64%，P＜0.001);PD和CVVHDF在糾正高鉀血癥和血流動(dòng)力學(xué)紊亂方面作用相當(dāng); CVVHDF組和PD組的死亡率分別為84%和72%。該作者考慮死亡率高是由于在這一研究中AKI患者大多伴其他臟器的受累，他們認(rèn)為基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度及需要機(jī)械通氣為影響預(yù)后的重要因素，而非透析形式。

相對(duì)于體外RRT，PD技術(shù)簡(jiǎn)單且對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的要求低，因此費(fèi)用也低，在上述George等［3］的研究中，直至研究結(jié)束，PD組的耗材費(fèi)用僅為CVVHDF組的一半。對(duì)于建立血管通路有困難及存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，PD可作為首選。由于PD的溶質(zhì)清除慢，發(fā)生失衡綜合征和顱內(nèi)液體轉(zhuǎn)移的可能性較小，可能更適用于存在顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的患者。由于無(wú)需體外循環(huán)，腎臟局部血流穩(wěn)定性能得到更好地保護(hù)。目前認(rèn)為與其他體外療法相比，PD更加接近生理狀態(tài)且由于血液不接觸合成膜，因此更少引起炎癥。這些因素使得PD能夠更好地保護(hù)殘余腎功能，并促進(jìn)腎功能更早恢復(fù)。Gabriel等［4］的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了高容量腹膜透析(HVPD)每周尿素氮清除指數(shù)(weekly Kt/V)為(3.6±0.6)和每天HD(weekly Kt/V為4.7±0.6)的療效，每組分別納入60例急性腎小管壞死患者(ATN)，結(jié)果顯示兩組患者在［尿素氮(4.6±18.7) mg/dl vs(52±18.2)mg/dl，肌酐(4.6±1.0)mg/dl vs(5.5±1.3)mg/dl，二氧化硫(22.8±8.9)mEql－1vs(22.2±7.1)mEql－1］、死亡率(58%vs 53%)和腎功能恢復(fù)(28%vs 26%)方面并無(wú)差異，同時(shí)HVPD組患者腎功能恢復(fù)的時(shí)間較DHD組顯著縮短。

在膿毒癥患者中，因?yàn)镻D能清除中大分子，因此相比于傳統(tǒng)HD或血液濾過(guò)有顯著益處。Ponce等［7］對(duì)204例AKI患者(其中70%為病情危重的ICU患者，膿毒癥占54.7%)進(jìn)行了HVPD治療，weekly kt/v 3.5±0.68，最終22.7%的患者腎功能恢復(fù)，6.6%的患者在30d后仍無(wú)法擺脫透析，57.3%的患者死亡?；谠撗芯恐蠥KI患者病情的危重程度，PD治療已取得不錯(cuò)療效。但該研究的缺陷在于未比較同期接受HD治療患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

陳伊文等［8］觀察PD治療伴AKI的局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，52.6%的患者腎功能完全恢復(fù)，總體有效率73.7%，與CRRT療效相似，除少數(shù)患者合并一過(guò)性腹膜炎外，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥。周巖等［9］對(duì)8例重癥狼瘡性腎炎(LN)合并AKI的患者行PD輔助治療，其中5例腎功能恢復(fù)擺脫透析，另3例腎功能亦有明顯改善，并且PD對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)原發(fā)病的治療提供了條件和保障。上述兩項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)PD可用于治療發(fā)生于慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI，因PD可居家進(jìn)行，為需長(zhǎng)時(shí)間治療的患者提供了便利，可顯著縮短住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用、提高生活質(zhì)量，相比HD更有利于患者的進(jìn)一步恢復(fù)。

PD治療AKI的主要不足為超濾量難以預(yù)測(cè)和溶質(zhì)清除不充分，特別對(duì)于高分解代謝、內(nèi)臟血流灌注不足或者正使用升壓藥的患者。另外對(duì)于機(jī)械通氣患者，PD對(duì)通氣的影響目前仍存在爭(zhēng)議。

總之，現(xiàn)在文獻(xiàn)顯示PD和體外RRT相比治療AKI患者的死亡率并無(wú)差異［10］。

PD在AKI治療中的應(yīng)用

透析時(shí)機(jī)AKI患者何時(shí)開(kāi)始PD治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，如原發(fā)病因、殘余尿量、氮質(zhì)血癥程度、分解代謝速度等，并非完全由尿素氮及肌酐值決定。盡早開(kāi)始RRT治療，不僅能迅速緩解AKI引起的不良反應(yīng)，亦能有效預(yù)防或延緩AKI并發(fā)癥的發(fā)生。近期文獻(xiàn)報(bào)道早期PD能明顯降低死亡率，且腎功能的恢復(fù)也較延遲透析患者更快［11］。

通路和透析液選擇在準(zhǔn)備充分的情況下，急診PD應(yīng)置入隧道式軟性PD導(dǎo)管;而在醫(yī)療資源缺乏時(shí)為了挽救生命，亦可使用硬質(zhì)套管針或簡(jiǎn)易導(dǎo)管。置管方法應(yīng)根據(jù)患者情況與醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備和耗材選擇，對(duì)于既往有腹中線手術(shù)瘢痕或腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)在直視手術(shù)下置入導(dǎo)管。Tenckhoff導(dǎo)管管腔直徑較大且有側(cè)孔，透析液流率更佳且導(dǎo)管阻塞少，不易發(fā)生滲漏，腹膜炎發(fā)生率較低，如果患者腎功能不恢復(fù)，還可用于長(zhǎng)期透析，無(wú)需更換。置管手術(shù)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)則。2004年的一項(xiàng)包含19項(xiàng)試驗(yàn)共1 949例患者的薈萃分析顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可大大降低腹膜炎、出口及隧道感染的發(fā)生率［12］。使用具有Y形連接的密閉給液系統(tǒng)，亦可減少腹膜炎發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)透析液以乳酸鹽作為緩沖劑，但AKI多見(jiàn)于危重患者，休克、組織灌注差及肝功能衰竭時(shí)影響乳酸鹽轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，導(dǎo)致或加重代謝性酸中毒。因此在休克或肝功能衰竭患者中，應(yīng)首選碳酸氫鹽透析液。另外標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析液不含鉀，而在PD過(guò)程中鉀會(huì)通過(guò)彌散和對(duì)流而丟失，因此，部分PD患者可發(fā)生低鉀血癥(血清鉀＜3.5 mmol/L)。低鉀血癥已被確定為長(zhǎng)期PD患者腹膜炎(6.9%vs 2.1%，P＜0.01)和死亡(危險(xiǎn)比:1.79;95%CI 1.12～2.85，P＜0.015)［14］的危險(xiǎn)因素。而在急診PD中鉀的流失更多，一旦血清鉀水平＜4 mmol/L，應(yīng)在透析液中加鉀以預(yù)防低鉀血癥［16］，并每天監(jiān)測(cè)血鉀。

急診PD處方AKI患者最適當(dāng)?shù)腜D劑量尚未明確界定，迄今為止最完整的研究來(lái)自Gai珓ao等［4］，發(fā)現(xiàn)PD(weekly Kt/V 3.6)與DHD治療的患者轉(zhuǎn)歸相似。Szeto等［15］對(duì)他們初始急診PD研究進(jìn)行隨訪，與較低劑量(weekly Kt/V 3.0±0.2)相比，較高劑量組(weekly Kt/V 4.13±0.6)并未獲益更多。近期一項(xiàng)綜述認(rèn)為，根據(jù)體外HD治療的數(shù)據(jù)推斷［10］，PD患者weekly Kt/V 2.1可代表合理目標(biāo)的“最低劑量”。對(duì)于合并更復(fù)雜分解代謝疾病的患者，可能有必要達(dá)到較高的小分子清除率［10］，而許多ICU醫(yī)師認(rèn)為，清除細(xì)胞因子在感染性休克中至關(guān)重要，較大分子溶質(zhì)的清除既是時(shí)間依賴性、也是對(duì)流依賴性。除了透析劑量，每個(gè)周期持續(xù)時(shí)間亦需由臨床情況決定，在治療最初的24h需應(yīng)用短周期模式(每1～2h)以糾正高鉀血癥、液體超負(fù)荷和(或)代謝性酸中毒，此后可根據(jù)臨床情況增至4～6h。避免容量超負(fù)荷極為重要，可通過(guò)提高葡萄糖濃度和(或)縮短循環(huán)持續(xù)時(shí)間增加超濾。綜上所述，需根據(jù)患者病情個(gè)體化地酌情調(diào)整PD處方。

急診PD模式配有循環(huán)控制裝置的自動(dòng)化腹膜透析(APD)在上世紀(jì)80年代進(jìn)入臨床，降低了AKI患者腹膜炎的發(fā)生率并且能有效地控制代謝及電解質(zhì)［16－17］。APD的留腹時(shí)間較短、透析液流量高，可提供更廣泛、更高效的治療選擇，治療處方靈活多變，并且其對(duì)強(qiáng)化護(hù)理的需求更少。適用于AKI治療的APD模式有以下幾種，需根據(jù)患者個(gè)體情況靈活制定。

間歇性腹膜透析(IPD)可在短期內(nèi)行強(qiáng)化治療，用2～3L的透析液短時(shí)間留腹，一般每天交換24次左右，且常規(guī)留腹時(shí)間最好不少于30 min，這對(duì)于清除尿素氮和水分最有利，但此種模式對(duì)中分子量以上的毒素清除往往不夠充分。

持續(xù)性平衡化腹膜透析(CEPD)與普通PD模式類(lèi)似，可維持穩(wěn)定的溶質(zhì)和液體平衡，每天交換的次數(shù)取決于患者需清除的液體和溶質(zhì)的量，一般每天交換4～6次，每次留腹3～6h。對(duì)于分解代謝水平較高的AKI患者需縮短留腹時(shí)間、增加交換次數(shù)，以增加溶質(zhì)清除量。

潮式腹膜透析(TPD)在每次引流透析液時(shí)腹腔內(nèi)均殘留約1L的液體，然后灌入新鮮的透析液。TPD可使透析液與血液保持一定的濃度差，增加小分子物質(zhì)的清除，并且由于透析液始終與腹膜接觸，也可清除中分子物質(zhì)。Ash等［18］發(fā)現(xiàn)在同一患者使用相同液體總量，流速較高的TPD相比于CEPD有更高的溶質(zhì)清除和超濾量。

連續(xù)性流動(dòng)腹膜透析(CFPD)在CFPD中需要置入兩根透析管，一根持續(xù)灌入透析液，另一根持續(xù)引流透棉析液，留腹量相對(duì)恒定。此種模式可維持最大的彌散和滲透梯度，顯著增加了如炎癥介質(zhì)、尿素等小分子的清除和液體超濾，且能降低腹膜炎的發(fā)生并減少蛋白質(zhì)的丟失。

大劑量腹膜透析(HVPD)每次透析劑量與普通PD類(lèi)似，但換液頻率可增至18～48次/d以大大增加小分子溶質(zhì)清除率，可與DHD的溶質(zhì)清除能力相當(dāng)，適用于合并嚴(yán)重高分解代謝的AKI患者。

PD在兒童AKI患者中的應(yīng)用AKI為兒科患者發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素［19］，常需及早開(kāi)始RRT。觀察性研究顯示PD與HD或HF治療的兒童AKI患者在死亡率方面無(wú)明顯差異［20］，死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要包括基礎(chǔ)疾病、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及升壓藥的使用，而非RRT的類(lèi)型。PD可用于治療所有年齡段兒童AKI，在發(fā)展中國(guó)家兒科AKI患者的首選方法［21］。

兒童AKI患者因其諸多特殊性，所使用的導(dǎo)管、置管方法、換液方式及透析處方均與成人有所不同［19］。APD除出生體重低的新生兒因入液量太少機(jī)器難于操作外，適用于治療兒科AKI;AKI患兒常有嚴(yán)重的液體超負(fù)荷，其可增加發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［22］，需縮短循環(huán)時(shí)間以實(shí)現(xiàn)充分超濾，這時(shí)較常規(guī)PD大大增加了清除率及超濾的CFPD則可考慮作為PD治療的選擇，鑒于兒童無(wú)法耐受腹腔內(nèi)容量過(guò)高，而CFPD無(wú)固定的入液量且腹膜流量相對(duì)較低，因此在兒科AKI中有很大的應(yīng)用前景?？傊?，PD用于治療兒童AKI是一種安全且有效的RRT方式。

PD治療AKI的并發(fā)癥

腹膜炎由于在急診PD中換液的速度常快于慢性PD，因此抗生素的清除可能增加，應(yīng)從腹腔給藥，需相應(yīng)地調(diào)整藥物劑量并監(jiān)測(cè)藥物濃度。

機(jī)械性或?qū)Ч芟嚓P(guān)問(wèn)題Ponce等［7］研究了204例接受急診PD的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率為7.3%，2.6%患者中斷治療。既往認(rèn)為，導(dǎo)致慢性PD患者技術(shù)失敗的主要原因?yàn)楦鼓ぱ?，目前一?xiàng)最大的應(yīng)用PD治療AKI的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，2004年至2014年，機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥是PD技術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因(47%)，且發(fā)生率正逐年下降，其次為腹膜炎(41.2%)［23］。

蛋白質(zhì)丟失長(zhǎng)期PD的患者蛋白質(zhì)經(jīng)腹膜流失在不同的研究中有所差異，6.2～12.8 g/24h。然而，在腹膜炎發(fā)作期間蛋白質(zhì)的丟失可高達(dá)48 g/24h［24］。一項(xiàng)巴西研究在31例接受超過(guò)208次大劑量急診PD的患者中測(cè)定了蛋白質(zhì)的丟失情況［25］，結(jié)果顯示蛋白質(zhì)丟失為4.2±6.1 g/24h，且與白蛋白水平無(wú)相關(guān)性。負(fù)氮平衡與死亡率增加相關(guān)，但此情況是與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)還是與蛋白質(zhì)的攝取不足有關(guān)尚不明確［7］。

高血糖由于PD液中含有高濃度葡萄糖，因此可能導(dǎo)致高血糖。已有研究顯示，維持血糖濃度正常可顯著改善危重患者的生存。

小結(jié):基于國(guó)內(nèi)AKI病因譜的特點(diǎn)，對(duì)于當(dāng)前絕大多數(shù)內(nèi)科AKI患者而言，PD可能是一種更好的治療方式，在發(fā)展中國(guó)家采用PD治療AKI患者具有很大發(fā)展前景。但在具體操作上，急診PD的治療模式需要根據(jù)患者的個(gè)人狀況、可用的資源和醫(yī)院環(huán)境來(lái)綜合制定，在資源缺乏地區(qū)，需要對(duì)治療模式進(jìn)行靈活且適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。另外，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用PD治療AKI的高質(zhì)量數(shù)據(jù)有限，大宗樣本量的研究更是稀少，需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床及科研工作中進(jìn)一步探索以更好的挽救患者生命、促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

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Present situation of acute renal injury treated with peritoneal dialysis

YU Le，YU Yusheng
National Clinical Research Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

Acute kidney injury(AKI)is very common in clinic．The renal replacement therapy(RRT)for AKI consists of hemodialysis(HD)，hemofiltration(HF)and continuous renal replacement therapy(CRRT)at home and abroad especially in the developed countries．The role of peritoneal dialysis(PD)in AKI is often overlooked．In this paper，we reviewed the clinical and research progress of peritoneal dialysis in AKI in recent years，such as the applicability of peritoneal dialysis，the opportunity of the peritoneal dialysis，choice of access and dialysis fluid，peritoneal dialysis prescription，complications，and the application in children with AKI．

peritoneal dialysisacute kidney injurycomplicationautomated peritoneal dialysis

2015-11-18

(本文編輯逸沐)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．018

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科碩士研究生(余樂(lè))國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所(南京，210016)