陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(銅川 727000)　高亞東

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腰大池腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)壓增高28例

陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(銅川 727000)高亞東

摘要目的：探討應(yīng)用可調(diào)壓分流管行腰大池腹腔分流術(shù)治療顱內(nèi)壓增高的療效。方法: 對28例顱內(nèi)壓增高患者采用經(jīng)皮穿刺可調(diào)壓腰大池腹腔分流術(shù)，其中腦室擴(kuò)張15例，腦室形態(tài)正?；蚱?3例，評價(jià)分流手術(shù)的效果和特點(diǎn)。結(jié)果: 所有患者隨訪3～24個(gè)月，臨床癥狀均明顯改善，CT顯示擴(kuò)張的腦室明顯縮小，無硬膜下積液和分流過度的出現(xiàn),未出現(xiàn)分流管感染和癲癇等并發(fā)癥。結(jié)論: 腰大池腹腔分流治療顱內(nèi)壓增高患者療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；特別是腦室形態(tài)正?；蚱〉幕颊呤鞘走x的治療方式。

主題詞顱內(nèi)高壓/外科學(xué)腦脊髓液分流術(shù) @ 腰大池腹腔分流

顱內(nèi)壓增高是由多種原因造成顱內(nèi)容積增加，或由先天性畸形造成顱腔容積狹小時(shí)，顱內(nèi)壓力增高并超出其代償范圍(>200mmH2O)，繼而出現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。腰大池腹腔分流(Lumboperitoneal shunt，L-P)是將腰段蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液分流至腹腔以恢復(fù)腦脊液分泌與吸收之間的平衡，從而達(dá)到治療顱內(nèi)壓增高的目的。我院于2011年1月至2013年1月對28例顱內(nèi)壓增高患者施行腰大池腹腔分流手術(shù)，并分析該手術(shù)方式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料本研究28例，其中男16例，女12例，年齡9～62歲，平均36.7歲。腦室形態(tài)擴(kuò)張15例，腦室形態(tài)正常或偏小13例，外傷性腦積水7例，高血壓腦出血后腦積水8例，靜脈竇血栓導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高6例，顱內(nèi)感染后顱內(nèi)壓增高4例，不明原因3例?；颊呔胁煌潭鹊念^痛、頭暈、惡心、嘔吐和行走不穩(wěn)等顱內(nèi)壓增高癥狀，腰穿顯示顱內(nèi)壓高于正常值。28例均符合入選標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；②腰穿證實(shí)顱內(nèi)壓高于正常值，腦脊液生化和常規(guī)均在正常范圍內(nèi)；③無脊柱、腹部手術(shù)禁忌證；脊柱無感染和側(cè)彎等，腹腔無既往手術(shù)粘連病史等；④壓頸試驗(yàn)顯示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，無梗阻；⑤試驗(yàn)性腰穿釋放腦脊液和脫水治療后臨床癥狀有一定的緩解。

2分流管分流管選用法國Sophysa公司生產(chǎn)的體外可調(diào)壓型腰大池腹腔分流管，其分流閥可在30、50、70、90、110、140、170、200mmH2O 8個(gè)檔位范圍閾值之間調(diào)節(jié)，配套穿刺針為14G，長度為9cm，針頭及內(nèi)芯頭端約成30°角。

3手術(shù)方法根據(jù)患者病情及合作程度，選擇局麻或全麻。體位采用側(cè)臥位，分別于腰椎間隙、麥?zhǔn)匣蚍贷準(zhǔn)宵c(diǎn)和髂后上棘標(biāo)記穿刺部位，消毒后屈膝屈髖，保證腰部穿刺的順利進(jìn)行。腰部穿刺點(diǎn)選擇在L2～3或L3～4椎間隙。于穿刺點(diǎn)切開2cm皮膚切口，斜面朝向頭側(cè)，刺入套針頭5～7cm，有落空感后退出針芯，見腦脊液流出后置入腰大池分流管15～20cm，見分流管有腦脊液流出后拔出穿刺針，確保腰大池內(nèi)分流管的長度在5～10cm以上。髂前上棘近髂窩處做2cm皮膚切口。皮下通條與兩側(cè)的切口做一皮下隧道置入分流管至切口引出。選下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第三處切口，切開皮膚、淺筋膜、腹直肌前鞘、外斜肌腱膜和腹膜后置入分流管，根據(jù)患者的年齡，可適當(dāng)調(diào)整腹腔端分流管長度，減少分流管在腹腔的纏繞。分別將兩側(cè)分流管與可調(diào)節(jié)分流閥門按引流方向連接，閥門的儲液囊安放在髂棘處便于按壓?？p合傷口，手術(shù)完畢。術(shù)前顱內(nèi)壓過高者暫先給予高壓分流管，隨訪期間根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整分流閥的壓力值。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

所有患者采取電話隨訪和門診隨訪相結(jié)合，隨訪3～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后所有患者的頭痛、惡心和嘔吐癥狀較術(shù)前均有明顯改善，無切口感染、分流管堵塞和低顱壓的出現(xiàn)，臨床療效滿意。15例腦室擴(kuò)張的其形態(tài)恢復(fù)正常或明顯縮小，術(shù)前腦室形態(tài)正常或縮小的患者無明顯變化。2例尿失禁患者可以自主排尿，7例步態(tài)不穩(wěn)的患者隨訪期間癥狀消失，分流術(shù)前反應(yīng)遲鈍9例患者癥狀明顯改善，記憶力減退的11例患者均有不同程度的恢復(fù)好轉(zhuǎn)。隨訪期間有17例患者調(diào)整了分流閥的壓力，無一例硬膜下血腫或積液的出現(xiàn)。

討論

顱內(nèi)壓增高的原因眾多，主要是由于正常腦脊液通路受阻、腦脊液分泌過多、腦脊液吸收障礙、靜脈竇血栓和一些不明原因所致，顱腦外傷或腦出血術(shù)后形成的腦積水是常見的顱內(nèi)壓增高原因。目前最常采用的手術(shù)方式是側(cè)腦室腹腔分流，手術(shù)效果良好，但術(shù)后并發(fā)癥也較多[1，2]，臨床醫(yī)師常常認(rèn)為腦室腹腔分流手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)也是并發(fā)癥較多的手術(shù)。腦室腹腔分流需行腦室穿刺，且多數(shù)為依照經(jīng)驗(yàn)盲穿，腦室形態(tài)正常或偏小的顱內(nèi)壓增高癥患者，腦室穿刺有一定困難，穿刺風(fēng)險(xiǎn)極大[3]。穿刺可能導(dǎo)致腦組織損傷，腦內(nèi)血腫或瘢痕形成，繼發(fā)癲癇發(fā)生率為9.4%～24%；脈絡(luò)叢將分流管頭端阻塞出現(xiàn)分流失敗是該分流手術(shù)最常見的并發(fā)癥[4]。腦室腹腔分流由于高度差的虹吸作用，容易導(dǎo)致分流過度而出現(xiàn)硬膜下/外血腫或硬膜下積液[5]。顱內(nèi)或腹部感染及分流管異位脫出也是較常見的并發(fā)癥，特別是兒童和青少年。

腰大池腹腔分流術(shù)是完全腦組織外操作，避免穿刺腦組織，不損傷椎體正常結(jié)構(gòu)，操作簡單、安全。正常生理狀態(tài)下側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管、第四腦室及其正中孔及外側(cè)孔分別向上、向下到達(dá)大腦和腰椎的蛛網(wǎng)膜下腔。因此，與其他手術(shù)相比，L-P分流術(shù)分流腦脊液更符合人體腦脊液生理流向[6]。趙開勝等研究認(rèn)為：硬膜下血腫鉆孔置管引流術(shù)，顱腦CT評價(jià)及臨床療效好，而且并發(fā)癥低，可以作為臨床的優(yōu)先選擇[7]。但馮家豐認(rèn)為L-P分流已經(jīng)被證實(shí)是繼發(fā)出血或感染后的交通性腦積水、原發(fā)性顱內(nèi)壓增高和正常壓力性腦積水的一種有效治療方法[8]。

L-P分流中消毒范圍要廣泛，盡量包括腰腹部和大腿全部，無菌敷料單包裹雙下肢，避免屈膝屈髖過程中污染手術(shù)切口，也利于腰背部的穿刺，腹腔切口時(shí)也可將雙下肢復(fù)位于自然狀態(tài)。腰大池穿刺針較粗，穿刺出血不可避免，防止術(shù)后血紅蛋白堵塞分流閥，穿刺后反復(fù)生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，直至腦脊液完全清亮。分流閥兩端盡量用絲線固定于周圍結(jié)締組織上，防止術(shù)后運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)分流閥翻轉(zhuǎn)，影響術(shù)后調(diào)壓的精確度。分流閥盡量貼近髂棘，有利于術(shù)后分流閥的手工按壓，減少按壓中出現(xiàn)的疼痛。Sophysa可調(diào)壓分流系統(tǒng)提供了最多8個(gè)檔位的選擇，滿足了手術(shù)植入后不同壓力變化調(diào)節(jié)和不同經(jīng)濟(jì)能力患者的需要。L-P分流皮下穿行距離短，術(shù)后患者異物不適感少，降低患者分離管處皮膚破潰的發(fā)生率，且沿身體橫軸穿行，避免兒童因生長發(fā)育導(dǎo)致分流管相對縮短而重新更換分流管。體外可調(diào)壓腰大池腹腔分流系統(tǒng)是依靠周圍磁場變化調(diào)節(jié)的機(jī)械裝置，行MRI檢查或接觸高場強(qiáng)磁場后仍建議檢查和校對閥門壓力[9]。

L-P分流的有效率以及與腦室腹腔分流的比較，不同文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)波動(dòng)較大，這可能與術(shù)前病例選擇和術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)有很大關(guān)系。目前，腦積水治療中應(yīng)用最廣泛的是腦室腹腔分流術(shù)，L-P分流作為一種新的分流方式，在腦室擴(kuò)張型腦積水中，該手術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢和并發(fā)癥仍需要更大的手術(shù)樣本進(jìn)行論證和發(fā)現(xiàn)。研究表明[10]：從手術(shù)調(diào)整次數(shù)，住院時(shí)間和花費(fèi)方面，L-P分流對于原發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者并不一定是的首選治療方法。腦室形態(tài)正?；蚱〉娘B內(nèi)壓增高患者，腦室與腰大池相通，無脊柱及腹部分流術(shù)禁忌證時(shí)，L-P分流術(shù)效果確切，可以作為一種臨床治療的選擇。

綜上所述，體外可調(diào)壓腰大池腹腔分流術(shù)降低了傳統(tǒng)腦脊液分流術(shù)后感染、堵塞和分流過度的發(fā)生率，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小且操作簡單，在顱內(nèi)壓增高患者中臨床應(yīng)用前景廣泛。

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(收稿：2015-10-20)

【中圖分類號】R651.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.014