杜彥彥，朱祥路

(貴州醫(yī)科大學(xué)精神病學(xué)教研室，貴州 貴陽 550004

抗抑郁藥在消化性潰瘍中的應(yīng)用

杜彥彥，朱祥路*

(貴州醫(yī)科大學(xué)精神病學(xué)教研室，貴州 貴陽 550004

進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著生活節(jié)奏的加快和受不良因素的影響，全球消化性潰瘍的發(fā)生率和致死率逐年上升，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)西醫(yī)防治消化性潰瘍主要采取抑酸制劑、黏膜保護(hù)劑及抗生素聯(lián)合應(yīng)用的方案，不能解決其復(fù)發(fā)的問題。消化性潰瘍是一種常見的心身疾病，精神心理因素對(duì)該病的發(fā)生有重要影響，多種抗抑郁藥已被用于消化性潰瘍的治療。本文總結(jié)近年來常用抗抑郁藥治療消化性潰瘍的臨床研究，為消化性潰瘍的治療提供新的思路。

消化性潰瘍；精神心理因素；抗抑郁藥物

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)泛指胃腸道黏膜被胃液侵蝕而形成深達(dá)黏膜下層的黏膜破損，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸以及胃空腸吻合口，包括胃黏膜的Meckel憩室。臨床上以胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)常見。其主要并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻和胃潰瘍癌變。消化性潰瘍是一種全球性多發(fā)病，約10%的人一生中患過此病，該病死亡率為2%～3%，主要死于并發(fā)癥，尤其是大量出血和急性穿孔，處理不及時(shí)可導(dǎo)致2.5%～5.0%的死亡率[1]。近年來，越來越多的研究顯示消化性潰瘍是生物和心理社會(huì)因素共同作用的結(jié)果。生物因素是潰瘍病的生理基礎(chǔ)，個(gè)體心理特征是潰瘍病的易患素質(zhì)。此外，潰瘍病與心理健康損害互為因果，心理損害可引起潰瘍病，潰瘍病又可作為生活事件加劇心理損害，形成惡性循環(huán)，使?jié)儾‰y以治愈。一項(xiàng)Meta分析顯示，無論是已確診還是未確診心理疾病的消化性潰瘍患者，傳統(tǒng)治療聯(lián)合抗焦慮抑郁治療均可提高消化性潰瘍的愈合率[2]。目前關(guān)于抗抑郁藥治療消化性潰瘍的臨床報(bào)道較多，但相關(guān)綜述極少，本文總結(jié)近年來臨床上常用抗抑郁藥物對(duì)消化性潰瘍療效的研究，為今后消化性潰瘍的治療提供新的思路。

1 消化性潰瘍的發(fā)生機(jī)制

1.1 生理因素對(duì)消化性潰瘍的影響

一般認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生和發(fā)展是由于胃及十二指腸黏膜的防御因素和損害因素失衡導(dǎo)致的。胃黏膜損害因素包括：①胃酸和胃蛋白酶；②藥物因素，如非甾體抗炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)；③幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染；④膽鹽；⑤乙醇。防御因素包括：①胃黏膜黏液屏障；②黏膜血流；③前列腺素及表皮生長因子；④細(xì)胞再生；⑤碳酸氫鹽等[3]。當(dāng)胃黏膜的防御因素明顯弱于損害因素時(shí)，消化性潰瘍就可能發(fā)生。近年來，越來越多的研究顯示除上述因素外，心理應(yīng)激、個(gè)性特征、社會(huì)支持等在消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中均發(fā)揮著重要作用。有學(xué)者認(rèn)為心理社會(huì)因素在消化性潰瘍的形成中有重要影響，甚至超過了Hp感染和NSAIDs的影響。

1.2 心理因素對(duì)消化性潰瘍的影響

近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，情緒既受大腦皮層的調(diào)節(jié)，又與邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、植物神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)有非常密切的聯(lián)系。當(dāng)精神緊張、悲傷、憤怒、低沉?xí)r，可引起大腦皮層功能失調(diào)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。當(dāng)迷走神經(jīng)異常興奮時(shí)，通過刺激壁細(xì)胞和G細(xì)胞，使胃酸分泌過多，造成充血的胃黏膜脆性增加而發(fā)生糜爛性潰瘍。當(dāng)焦慮或抑郁等精神因素對(duì)下丘腦產(chǎn)生刺激時(shí)，下丘腦將刺激傳遞給垂體，垂體刺激腎上腺，通過內(nèi)分泌系統(tǒng)使腎上腺皮質(zhì)激素増加，增加胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液的分泌，從而增強(qiáng)胃黏膜的損害因素并削弱保護(hù)因素，導(dǎo)致潰瘍病發(fā)生或促使其復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有研究表明情緒應(yīng)激最終是通過影響胃黏膜損害因素的侵襲力，如Hp感染、胃酸或胃蛋白酶的消化作用等和胃黏膜的防御能力，如胃黏膜血流、前列腺素、黏液-碳酸氫鹽屏障和表皮生長因子等，使損害因素對(duì)胃黏膜的侵襲力和胃黏膜的防御能力失去平衡，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。

抑郁癥是消化性潰瘍的重要誘因，抑郁癥中存在的心理應(yīng)激促發(fā)了生理應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激過程中的下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)興奮、免疫應(yīng)答、缺血、缺氧、氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧(ROS)導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧，誘發(fā)消化性潰瘍[4]。抑郁癥患者的血液檢測結(jié)果和尸檢研究提示患者的外周與中樞均有氧化應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。

2 抗抑郁藥物對(duì)消化性潰瘍的影響

抗抑郁藥物主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)與5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)。Suleyman等[7]發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥能阻止吲哚美辛所致胃潰瘍大鼠胃黏膜中抗氧化劑谷胱甘肽(glutathione，GSH)的減少及超氧化物歧化酶活性的下降，同時(shí)能減少過氧化物丙二醛的含量，降低髓過氧化物酶的活性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥能減輕壓力性潰瘍所致的胃黏膜損傷，抑酸劑能減輕抑郁樣行為，認(rèn)為抑郁癥和壓力性潰瘍有共同的發(fā)病機(jī)制—HPA軸的影響，其中大腦的H2受體起重要作用[8]。下文將臨床常用的SSRIs和SNRIs類藥物對(duì)消化性潰瘍的療效予以歸納總結(jié)。

2.1 氟西汀

氟西汀屬SSRIs類藥物。張存良等[9]采用常規(guī)內(nèi)科療法聯(lián)合氟西汀10～20 mg/d對(duì)經(jīng)胃鏡或鋇餐確診的消化性潰瘍患者(胃潰瘍73例，十二指腸潰瘍48例)治療后，聯(lián)合治療組的焦慮抑郁情緒明顯緩解，且潰瘍愈合速度快于單用內(nèi)科治療組，無明顯副作用，安全性較高，依從性好。Zhang等[8]發(fā)現(xiàn)氟西汀能減輕慢性心理應(yīng)激性潰瘍(chronic psychological stress ulce，CPSU)、慢性應(yīng)激抑郁(chronic stress depression，CSD)所致的胃黏膜損傷。有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氟西汀可提高大鼠大腦皮質(zhì)中的γ-氨基丁酸(GABA)水平，GABA可通過感覺神經(jīng)和一氧化氮(NO)系統(tǒng)介導(dǎo)增加胃黏膜血流量，達(dá)到保護(hù)胃黏膜的目的[10]。

2.2 帕羅西汀

帕羅西汀屬SSRIs類藥物。劉濤生等[11]觀察抗消化性潰瘍藥聯(lián)合帕羅西汀對(duì)18例消化性潰瘍患者的療效，發(fā)現(xiàn)其潰瘍面積縮小，且潰瘍面積的縮小與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分下降呈正相關(guān)。何建忠等[12]針對(duì)108例消化性潰瘍患者的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀聯(lián)合雷尼替丁治療組患者的潰瘍愈合率和消化道癥狀改善情況均優(yōu)于單用雷尼替丁組，且聯(lián)合組明顯縮短了緩解消化道癥狀的時(shí)間，促使?jié)冇?，認(rèn)為帕羅西汀可通過消除患者的緊張情緒，使胃腸功能及血液循環(huán)趨于平衡，促進(jìn)潰瘍病灶愈合。Takahashi等[13]用水浸拘束誘導(dǎo)急性胃黏膜損傷模型，比較單次與重復(fù)帕羅西汀預(yù)處理對(duì)大鼠胃黏膜的影響，發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥能明顯改善胃黏膜病變；同時(shí)測量血清皮質(zhì)酮的濃度，結(jié)果顯示壓力應(yīng)激可引起皮質(zhì)酮升高，經(jīng)8天預(yù)處理的血清皮質(zhì)酮并未因應(yīng)激的影響而升高。也有研究顯示，對(duì)應(yīng)激性大鼠重復(fù)給予帕羅西汀8～22天，能減輕壓力所致的應(yīng)激，可能是由于抗抑郁藥在某種程度上增加了海馬神經(jīng)元的形成[14]。Takahashi等[13]認(rèn)為SSRIs對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用是通過誘導(dǎo)大腦在更高水平調(diào)節(jié)應(yīng)力狀態(tài)的彈性，而不是直接對(duì)胃的影響。

2.3 舍曲林

舍曲林屬SSRIs類藥物。陳春鳳等[15]在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)用舍曲林，發(fā)現(xiàn)Hp陽性消化性潰瘍合并抑郁癥患者的腹痛程度、電子胃鏡檢查結(jié)果、Hp陽性率和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)分結(jié)果均較治療前改善。鹽酸舍曲林可有效升高神經(jīng)突觸間隙之間多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)與去甲腎上腺素(NE)等神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善抑郁癥狀，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，并降低胃液中的胃酸，改善胃蛋白酶的過度分泌，促進(jìn)消化性潰瘍的愈合。

2.4 西酞普蘭

西酞普蘭屬SSRIs類藥物。有學(xué)者比較西咪替丁聯(lián)合西酞普蘭與單用西咪替丁治療消化性潰瘍的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用組的癥狀自評(píng)量表(Self-reporting Inventory，SCL-90)總評(píng)分、總均分、陽性項(xiàng)目數(shù)和軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮4個(gè)因子評(píng)分均降低，認(rèn)為西酞普蘭既能提高對(duì)消化性潰瘍的療效，又能促進(jìn)患者的心理健康，提高患者的生活質(zhì)量[16]。一項(xiàng)西酞普蘭對(duì)胃黏膜保護(hù)作用的研究發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭可通過內(nèi)生的具有活性的巰基(-SH)、前列腺素(prostaglandin，PG)、ATP敏感性鉀通道(ATP-sensitive K+channel，KATP通道)的開放和NO的合成來保護(hù)胃黏膜；還可減少自由基的生成，降低脂質(zhì)過氧化物作用，降低應(yīng)激所致的胃黏膜血管通透性，增加黏液的分泌，從而加強(qiáng)胃黏膜防御屏障作用。西酞普蘭可多方面多途徑來保護(hù)胃黏膜[17]。

2.5 氟伏沙明

氟伏沙明屬SSRIs類藥物。Dursun等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)伏氟沙明預(yù)處理的吲哚美辛所致胃潰瘍大鼠胃黏膜中，GSH和NO含量增加，同時(shí)氧化劑參數(shù)水平、髓過氧化物酶和丙二醛含量降低，GSH和GSH-related酶被認(rèn)為是重要的人體細(xì)胞膜保護(hù)劑。GSH對(duì)抗過氧化氫和有毒的氧自由基，從而保護(hù)細(xì)胞免受傷害。NO可以調(diào)節(jié)酸水平、胃黏液分泌和胃組織血液流動(dòng)[19]。氟伏沙明能抑制細(xì)胞色素P450酶(cytochrome P450 enzymes，CYP)1A2[20]，該酶能促進(jìn)ROS的生成[21]，減少對(duì)胃黏膜的氧化損傷?？傊?，氟伏沙明抗?jié)冏饔檬峭ㄟ^減少氧化劑參數(shù)水平和增加抗氧化劑參數(shù)水平實(shí)現(xiàn)的。

2.6 文拉法辛

文拉法辛屬SNRIs類藥物。一項(xiàng)針對(duì)無Hp感染消化性潰瘍伴抑郁焦慮癥狀患者的RCT發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)治療(制酸劑及胃黏膜保護(hù)劑)聯(lián)合文拉法辛組患者的消化不良癥狀、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評(píng)分及胃鏡復(fù)查結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。認(rèn)為傳統(tǒng)療法聯(lián)合文拉法辛對(duì)無Hp感染消化性潰瘍的療效顯著[22]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)文拉法辛聯(lián)合奧美拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利治療慢性淺表性胃炎合并焦慮障礙，可有效治療胃炎并改善焦慮癥狀[23]。

2.7 度洛西汀

度洛西汀屬SNRIs類藥物。冀呈雪[24]的研究顯示，鹽酸度洛西汀、氟西汀和米氮平能減少吲哚美辛誘導(dǎo)的胃潰瘍大鼠胃黏膜潰瘍指數(shù)或出血評(píng)分；鹽酸度洛西汀、氟西汀、阿米替林和米氮平能減少利血平誘導(dǎo)的胃潰瘍大鼠胃黏膜潰瘍指數(shù)或黏膜出血。鹽酸度洛西汀可有效逆轉(zhuǎn)水浸-拘束6 h導(dǎo)致的胃黏膜病理變化，逆轉(zhuǎn)應(yīng)激引起的黏膜組織結(jié)構(gòu)破壞，維持黏膜細(xì)胞和腺體的正常形態(tài)，有保護(hù)胃黏膜的作用。鹽酸度洛西汀可能通過對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、HPA軸以及炎癥免疫三條通路的調(diào)節(jié)保護(hù)胃黏膜，其作用機(jī)制可能為：①通過上調(diào)下丘腦或皮層內(nèi)NE和5-HT含量，逆轉(zhuǎn)應(yīng)激誘導(dǎo)的胃壁5-HT含量降低，增強(qiáng)NE和5-HT功能。②通過減少應(yīng)激誘導(dǎo)的大鼠下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)和血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenoconicotropic hormone，ACTH)含量，減少血清皮質(zhì)酮含量，從而下調(diào)HPA軸的活性。③通過減少應(yīng)激誘導(dǎo)的胃黏膜細(xì)胞凋亡因子配體(Fas-Ligand)、炎性細(xì)胞趨化因子CINC-2a、CINC-3和胸腺趨化因子Thymus Chemokine-1含量從而減少黏膜細(xì)胞的凋亡和炎性細(xì)胞的募集，減輕胃黏膜局部的炎癥反應(yīng)；通過減少應(yīng)激誘導(dǎo)的機(jī)體淋巴細(xì)胞以及中間細(xì)胞等炎性細(xì)胞的數(shù)目，減弱應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥免疫反應(yīng)。

3 小 結(jié)

綜上所述，消化性潰瘍是生物和心理社會(huì)因素共同作用的結(jié)果，其中，心理因素對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后有重要影響，而傳統(tǒng)治療主要針對(duì)消化道癥狀，采取抑酸制劑、黏膜保護(hù)劑和抗生素聯(lián)用的治療方法，不能達(dá)到身心同治的效果，且復(fù)發(fā)率較高。在競爭激烈的當(dāng)今社會(huì)，人們受焦慮和抑郁情緒的影響較大，隨著生活節(jié)奏的加快和受不良環(huán)境等因素的影響，消化性潰瘍的發(fā)病率有明顯增長趨勢。從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的角度來看，更應(yīng)重視心理社會(huì)因素對(duì)消化性潰瘍的影響，打破傳統(tǒng)觀念，強(qiáng)調(diào)身心同治。在今后的治療中，醫(yī)護(hù)人員需鑒別患者的消化性潰瘍是否與其自身心理狀態(tài)有關(guān)，著重病因的治療；對(duì)伴焦慮或抑郁情緒的患者，要對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)或在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予抗焦慮或抗抑郁治療以調(diào)節(jié)患者情緒，減輕甚至消除焦慮、抑郁癥狀，可能有利于提高治愈率，并防止其復(fù)發(fā)。但抗抑郁藥對(duì)消化性潰瘍胃黏膜保護(hù)作用的具體機(jī)制尚不清楚，還需更深入的研究予以論證。

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(本文編輯：唐雪莉)

Influence of antidepressant drugs for peptic ulcer

DuYanyan,ZhuXianglu*

(PsychiatryDepartmentofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

*Correspondingauthor:ZhuXianglu,E-mail:zhuxianglujixiang@foxmail.com)

Since entering the 2l century, with the accelerated pace of life and the influence of adverse factors, the global incidence and fatality rate of peptic ulcer (PU) increased year by year, the people’s health and quality of life were seriously affected. In traditional western medicine, prevention and treatment of peptic ulcer mainly took combination method of acid suppression agents, mucosal protective agent and antibiotics, which couldn’t solve the problem of recurrence. PU is a common psychosomatic disease, psychological factor plays an important role in the occurrence of PU, a variety of antidepressant drugs have been used for the treatment of PU. This article summarizes clinical research about commonly used antidepressant drugs in the treatment of PU in recent years, and to provide a new idea for the treatment of PU.

Peptic ulcer; Psychological factors; Antidepressant drugs

貴州省聯(lián)合基金(黔科合LH字[2014]7109)

R573.1+R574.1

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.020

2016-10-13)

*通信作者：朱祥路，E-mail：zhuxianglujixiang@foxmail.com)