陳筑紅　胡國慶

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院內分泌科，北京，100091)

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魏子孝教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗

陳筑紅胡國慶

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院內分泌科，北京，100091)

魏子孝教授從事內分泌研究40余年，對甲狀腺疾病學驗俱豐，作者對其臨床經驗進行總結。魏教授提出甲亢病機多為本虛標實，本虛以陰虛為主，漸及氣虛，標實表現(xiàn)為氣、血、痰、火四郁。辨證善抓主癥，施治分標本緩急。組方原則，以滋陰、降火、解郁、益氣之四法為常法，同時注意情緒疏導。

甲狀腺功能亢進；中醫(yī)藥

甲狀腺功能亢進癥屬中醫(yī)“虛勞”“癭病”“肝郁”“消癉”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)認為甲狀腺功能亢進癥的病機復雜，治療也各異，強調治療的個體化。魏子孝教授主張辨病與辨證相結合，辨病指西醫(yī)病名診斷，辨證是指中醫(yī)的辨證論治原則。辨病可以使我們對病情輕重緩急、治療難易、疾病預后有所估計，對療效的評價重視臨床癥狀的緩解同時也依據檢測指標，這樣療效能得到公認。魏子孝教授從事內分泌臨床研究40余年，對甲狀腺疾病學驗俱豐，我等有幸侍診，特將其臨床經驗介紹如下。

1　甲狀腺功能亢進病機特點

魏老[1]認為，甲亢的高代謝特征，主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的興奮狀態(tài)，主要表現(xiàn)為精神緊張、煩躁、易怒，多動，多汗，多食易饑，消瘦，手指震顫，大便多等，應屬于中醫(yī)內傷雜病范疇，應按臟腑、八綱分析最合適。甲亢發(fā)病有家族性，并且精神創(chuàng)傷常常是重要的誘因，病位涉及臟腑較多，以心、肝、腎為主，病性多為陰不足而陽有余，證候特點為本虛標實。本虛以陰虛為主，漸及氣虛；標實則無形之邪與有形之邪兼見，表現(xiàn)為氣、血、痰、火四郁。主要為氣郁化火，繼而導致郁火亢盛，氣陰兩傷，重則虛陽浮越，陰陽離絕；亦有陰虛陽亢，壯火食氣，致脾腎陽虛，痰瘀互阻。甲亢病機復雜，治療各異，所以強調個體化治療。

2　辨證善抓主癥

魏老認為甲亢的臨床表現(xiàn)很復雜[2]，由于患者的體質，病程，生活環(huán)境等不同，往往會出現(xiàn)個體差異，在明確西醫(yī)診斷后，臨床上要注意抓主癥，選取一個或幾個相互聯(lián)系的癥狀作為主癥，使主要問題明朗化，局限了辨證范圍，從而有利于辨證過程的簡單化，有利于主要癥情的控制。針對患者主要病情的特點進行辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結合，更利于治療時把握標本先后，在標、本治療互不干擾的情況下，標本兼顧；若標、本治療不能兼顧的情況下，則應本著“先急后緩，先易后難”的原則進行治療。

3　組方原則

甲亢本虛標實，且療程較長，根據證候分型特點配以滋陰、降火、解郁、益氣之法，運用四個常法時，以滋陰為重。四者單獨運用很少，常常二、三者并用。

3.1滋陰甲亢特點為本虛標實[3-4]，本虛以陰虛為主。魏老認為臨床注重滋補肝腎之陰，滋陰的目的，一方面，“壯水之主以制陽光”，上濟心火，下抑肝陽；二是養(yǎng)肝體，助肝之疏泄；又肝為藏血之器，滋陰養(yǎng)血并用。陰虛者多伴有虛熱，臨床常以一貫煎為基礎方養(yǎng)陰清熱。魏教授選擇養(yǎng)陰藥物喜用清潤之品，避免滋膩之藥阻礙氣機，且遠溫近涼。一般選用地骨皮、細生地黃、麥冬、制鱉甲、玄參、白芍、女貞子、雞血藤等。

3.2降火甲亢病情發(fā)展至盛期，多見火旺之證[5-6]。清熱注意分部位，同時還要注意顧護陰津。心經有熱，表現(xiàn)為心悸、心煩、失眠，可予黃連、梔子、蓮心、水牛角等直折心火，同時配伍磁石、玄參等上濟心火；并以柏子仁、夜交藤、麥冬等以養(yǎng)心安神。熱在肺胃，可見消谷善饑、便頻，多以生石膏、知母、黃連、黃芩、防風、甘草直折其火，并同時配伍細生地黃、玄參等滋養(yǎng)肺胃陰。肝經火旺表現(xiàn)為頭暈目脹、煩躁易怒、手顫，多治以清肝瀉火，常用黃芩、夏枯草、茺蔚子、川楝子等，同時配伍白芍、玄參、天冬滋養(yǎng)陰液，以懷牛膝、生龍牡、代赭石滋補肝腎、平肝潛陽。運用清熱瀉火藥同時，配伍蘆根、竹葉、通草等，清熱利小便而不傷陰，使邪有出路。

3.3解郁郁證分為兩類，凡舌苔薄黃或少苔、脈細數者，屬氣郁或氣郁化火；凡舌苔黃膩、脈滑數者，屬痰郁化火。治氣血之郁，有“順氣為先”之古訓，故以柴胡、香附、郁金、白術等疏肝健脾行氣。又因肝為藏血之臟，體陰用陽，故疏肝同時勿忘養(yǎng)血，重用白芍、雞血藤養(yǎng)血。治痰郁化火[7-8]，以清熱化痰為法，痰火與陰液耗傷互為因果，因此清熱化痰同時也不可忽視滋養(yǎng)陰液。清熱化痰常用藥物有黃芩、梔子、黃連、龍膽草、青黛、夏枯草及瓜蔞、天花粉、半夏等；養(yǎng)陰則只選清潤之品，如麥冬、玄參、鮮蘆根等。痰火上擾多有精神癥狀，甲亢患者精神狀態(tài)異常興奮，夜不能寐，情緒不能自制，可以清心滾痰丸清心滌痰。

3.4益氣氣虛可見于臨床上疾病發(fā)展的各階段[9-10]。辨氣虛的綱要在舌、脈：舌質淡、嫩、胖、齒痕；脈軟弱無力，即是氣虛。選用補氣藥主要著眼在心、肺、脾三臟。心悸顯著，補心氣，以生脈飲為基礎方；多汗顯著，補肺氣，以玉屏風散為基礎方，重用黃芪、白術；困倦乏力顯著，補脾氣，以四君子湯為基礎方。補氣同時要兼行滋陰清熱，可參考當歸六黃湯。

3.5兼證對于甲狀腺突眼患者，在清肝瀉火基礎上根據證候配合利濕化痰散瘀，酌加祛風之品。常用生薏苡仁、澤瀉利濕，半夏、白芥子、夏枯草、生牡蠣化痰散結，莪術、益母草、赤芍活血化瘀，“肝開竅于目”，故祛風藥多選用走肝經的菊花、白蒺藜。魏老自擬外洗方(芒硝20 g，蒲公英15 g，菊花9 g，紅花9 g)，用于突眼、多淚，對臨床有一定效果。

4　病案舉例

某，男，42歲，初診：2014年3月19日，主因汗出、發(fā)熱2年來診?；颊?年前診斷甲亢，服用甲巰咪唑，出現(xiàn)肝損傷，于2013年8月自行停藥。刻下見：汗出明顯，畏熱，心煩，性情急躁，納可，體重不變，眠差夢多，大便偶粘滯，舌胖邊齒痕略紅苔薄白，脈稍滑。膽囊炎病史反復發(fā)作，進食較多時脘脹。甲狀腺功能示：FT3 8.35 ng/mL(2.3～4.2)，F(xiàn)T4 3.13 ng/dL(0.89～1.80)，TSH 0.01 uIU/mL(0.55～4.78)，aTPO 145.60 U/mL。甲狀腺B超示：甲狀腺彌漫性病變。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)診斷：癭氣，氣郁化火，痰熱內蘊證。治擬清熱解郁，化痰散結。處方：柴胡10 g，赤芍15 g，白芍15 g，郁金12 g，枳殼15 g，生甘草6 g，法半夏12 g，黃芩12 g，夏枯草12 g，浙貝母15 g，黃藥子12 g，菖蒲15 g，遠志10 g，浮小麥30 g，30劑，他巴唑5 mg，3次/d。二診：2014年5月21日，汗多，無心慌煩躁，體重無變化，近半月膽囊炎未發(fā)作，胃脘未脹，大便欠暢，量少，3～4次/d，舌胖邊齒痕略紅苔薄白，脈弦稍細。上方加煅龍骨、煅牡蠣各30 g，黨參12 g，玄參10 g，去遠志，浮小麥，增枳殼為20 g，30劑。三診：2014年8月28日，汗出癥狀消失，勞累后心慌，頭暈，尿頻，大便粘，少，腹脹，舌胖邊齒痕紅苔薄微膩，脈稍弦。上方去龍骨、牡蠣、浙貝母、赤芍、甘草，加穿山龍15 g，浙貝母15 g，增白芍為30 g，枳殼為30 g，30劑。四診：2014年10月28日，無汗出，無心慌，無腹脹，各方面癥狀改善，復查甲功提示FT3 3.75 ng/mL(2.3～4.2)，F(xiàn)T4 0.93 ng/dL(0.89～1.80)，TSH 1.28 uIU/mL(0.55～4.78)，aTPO 120.60 U/mL。

按：《諸病源候論·癭候》“憂圭氣結所生”強調了情志的重要性。甲亢患者普遍存在著情緒障礙[11-13]等特點，該患者心煩，性情急躁，故以柴胡，郁金疏肝行氣，黃芩、半夏清化痰熱為主，赤芍、白芍養(yǎng)血，配合夏枯草、浙貝母、黃藥子散結，枳殼理氣寬中，行滯除脹，菖蒲、遠志安神定志，浮小麥益氣止汗。全方從甲亢病機入手降火解郁，同時注意患者膽囊炎脘脹及汗出多，予行滯除脹，益氣止汗。二診，考慮患者汗出明顯，加大止汗力度，以煅龍骨、煅牡蠣替代浮小麥，同時注意顧護陰液以黨參、玄參益氣養(yǎng)陰，大便不暢，加量枳殼以增強行氣寬中導滯之力。

三診，根據現(xiàn)代藥理結果顯示穿山龍有改善甲亢癥狀的作用，加用穿山龍、浙貝母散結，患者勞累后心慌，加量白芍增加滋陰養(yǎng)血之功。大便粘，少，腹脹，再加大枳殼量，以行氣導滯。魏老治療中以清熱解郁，化痰散結為主，在抓主癥基礎上，注意治標，同時結合藥物的現(xiàn)代藥理作用，配合少量西藥治療。不僅提高療效，減少西醫(yī)用藥量和不良反應，并且在改善癥狀、治療并發(fā)癥等方面均顯示其獨特優(yōu)勢。

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(2015-08-25收稿責任編輯：張文婷)

Professor Wei Zixiao′s Experience in Treating Hyperthyroidism

Chen Zhuhong, Hu Guoqing

(DepartmentofEndocrinologyofXiYuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalScience,Beijing100091,China)

Professor Wei Zixiao has studied endocrime for forty years, and has accumulated rich experience in the treatment of hyperthyroidism. The author aims to introduce his therapy experience in this paper. Professor Wei puts forward that hyperthyroidism is due to deficiency as root and excess as symptom which gradually degrades to qi deficiency. Excess manifested as qi, blood, phlegm, and heat stagnation. It should be focused on the main symptoms in differentiation and relieving acute symptoms in treatment. Commonly used principle in formulas are nourishing yin, descending fire, removing stagnation and supplementing qi, meanwhile, adjusting patient′s emotions.

Hyperthyoidism; Chinese medical therapy

陳筑紅(1978.10—)，女，博士研究生主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合內分泌臨床，E-mail：13264214919@163.com

胡國慶(1980.10—)，男，本科主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合內分泌臨床，E-mail：babydefather@sina.com

R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.042