梁衛(wèi)東，李立東，王志生，齊威，蘇立新，李力更(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北唐山　063000)

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肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折的手術(shù)療效分析

梁衛(wèi)東，李立東，王志生，齊威，蘇立新，李力更
(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北唐山063000)

摘要:目的探討肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折手術(shù)療效。方法2009年4月至2013年10月我科采用手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折30例，其中男性19例，女性11例;年齡20～55歲，平均32．6歲。根據(jù)Regan-Morrey分型，肘關(guān)節(jié)后脫位合并Ⅰ型冠狀突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。根據(jù)骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)ROM、并發(fā)癥和Broberg-Morrey評(píng)分系統(tǒng)對(duì)治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果隨訪6～21個(gè)月，平均13．5個(gè)月。骨折均愈合，平均愈合時(shí)間6．8周，均未發(fā)生肘關(guān)節(jié)再脫位。肘關(guān)節(jié)屈伸ROM喪失大于10°者4例，旋轉(zhuǎn)ROM喪失大于10° 者2例，1例輕度異位骨化。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中優(yōu)18例，良7例，可3例，差2例，總優(yōu)良率83．3%。結(jié)論手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折可以取得滿意的療效。

關(guān)鍵詞:肘關(guān)節(jié);后脫位;尺骨冠狀突;骨折

肘關(guān)節(jié)后脫位是臨床中最常見的脫位，其中10%～15%合并尺骨冠狀突骨折［1］。冠狀突的高度和周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。肘關(guān)節(jié)后脫位合并冠狀突骨折后治療不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的正常功能。我院自2009年4月到2013年10月共手術(shù)治療該類患者30例，并針對(duì)不同的損傷情況采用相應(yīng)的手術(shù)方法，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組共30例，其中男19例，女11例;年齡20～55歲，平均32．6歲。損傷原因:跌傷13例，車禍傷7例，高處墜落傷6例，打傷4例。均為單側(cè)新鮮閉合損傷，左側(cè)17例，右側(cè)13例。根據(jù)Regan-Morrey分型，肘關(guān)節(jié)后脫位合并Ⅰ型冠狀突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。合并橈骨頭骨折9例，肱骨外上髁骨折3例，尺骨鷹嘴骨折6例。

1．2治療方法

1．2．1后脫位一期復(fù)位所有患者均于急診手法復(fù)位，X線片示25例完全復(fù)位，4例半脫位，1例未復(fù)位。3例再次手法復(fù)位成功，2例因骨折粉碎、骨折塊移位較大而手法復(fù)位失敗，待二期手術(shù)復(fù)位。復(fù)位后給予長(zhǎng)臂石膏托肘關(guān)節(jié)屈曲90°中立位固定，進(jìn)行藥物、理療消腫，肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1．2．2手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體或存在伴發(fā)損傷的Ⅰ型骨折5例，骨折移位較大，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗(yàn)異常的Ⅱ型骨折14例和所有Ⅲ型骨折11例均行手術(shù)治療。摘除游離骨片，累及冠狀突尖部或前內(nèi)側(cè)面的較小骨折塊，一般小于0．5 cm行不可吸收縫線或帶線錨釘內(nèi)固定，將肌腱或韌帶連接的骨片固定于原位;累及冠狀突前內(nèi)側(cè)面或基底部的較大骨折塊，一般大于0．5 cm，行螺釘、克氏針直接固定或克氏針張力帶固定?？耸厢槒埩Ч潭ǚ椒ㄗ灾馇跋虺吖潜硞?cè)打入2枚平行克氏針，固定骨折，于克氏針兩側(cè)向尺骨背側(cè)鉆孔并用不可吸收線或鋼絲穿過(guò)骨孔，前方套于克氏針近側(cè)，拉緊打結(jié)。

1．2．3合并骨折處理本組9例合并橈骨頭骨折，采用肘后外側(cè)入路，5例移位大于2mm行螺釘固定，4例粉碎骨折行微型鋼板固定或假體置換。6例尺骨鷹嘴骨折采用肘后側(cè)入路，均行張力帶或解剖板固定。3例肱骨外上髁骨折中1例克氏針固定，2例螺釘固定。術(shù)中探查關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷情況，必要時(shí)用帶線錨釘或不可吸收線修復(fù)。本組中修復(fù)關(guān)節(jié)囊17例，肘外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)12例，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)5例。

1．3術(shù)后處理術(shù)后內(nèi)固定牢固、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定者肘關(guān)節(jié)屈曲90°石膏固定于中立位1～2周，期間肘部臨近關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。然后開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免暴力活動(dòng)和過(guò)早負(fù)重。粉碎骨折合并嚴(yán)重伴發(fā)損傷者石膏固定時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)2～4周，或使用鉸鏈?zhǔn)娇苫顒?dòng)支具固定4～6周，期間進(jìn)行保護(hù)性功能鍛煉。

2結(jié)　　果

本組30例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均13．5個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)ROM。所有患者均骨性愈合，愈合時(shí)間為5～12周，平均6．8周，均未發(fā)生肘關(guān)節(jié)再脫位。肘關(guān)節(jié)屈伸ROM喪失大于10°者4例，其中Ⅱ型骨折1例，Ⅲ型骨折3例;伴尺骨鷹嘴骨折2例，伴橈骨頭骨折1例。肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)ROM喪失大于10°者2例，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折各1例。1例Ⅲ型骨折合并橈骨頭骨折者發(fā)生輕度異位骨化。根據(jù)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中優(yōu)18例，良7例，可3例，差2例;其中Ⅰ型骨折優(yōu)5例，Ⅱ型骨折優(yōu)10例，良2例，可2例，Ⅰ、Ⅱ型骨折優(yōu)良率為89．5%。手術(shù)治療總優(yōu)良率為83．3%。

3討　　論

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)最重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［2］，是防止肘關(guān)節(jié)后脫位、后外側(cè)半脫位的第一位因素［3］。冠狀突骨折的發(fā)生率每年約為0．01‰［4］，通常伴發(fā)肘部韌帶斷裂和其他骨性損傷。生物力學(xué)研究表明，在肘關(guān)節(jié)囊和韌帶完好的情況下，有約50%的單獨(dú)冠狀突骨折會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后脫位，如果合并橈骨頭缺損，冠狀突缺損25%就可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后脫位。復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)脫位不僅要固定被破壞的骨性結(jié)構(gòu)，還要修復(fù)損傷的軟組織，達(dá)到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、平衡，防止習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位、屈伸功能受限、慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

作為肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)中前柱的重要組成部分，冠狀突骨折脫位常造成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。其發(fā)生機(jī)制是手臂伸直位外展、前臂旋后、肘關(guān)節(jié)稍屈曲跌倒時(shí)使肘關(guān)節(jié)過(guò)度后伸，在外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的軸向暴力作用下發(fā)生后脫位并伴有韌帶和骨性結(jié)構(gòu)損傷。因此，在了解肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)上要做好全面診斷，肘關(guān)節(jié)CT及三維重建應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查之一，精確了解骨折塊大小和損傷程度，以免造成漏診、誤診。尤其是兒童患者，因其肘關(guān)節(jié)囊的強(qiáng)度較大，發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的機(jī)會(huì)較少，合并外翻應(yīng)力時(shí)可造成肱骨內(nèi)、外髁骨折，掩蓋冠狀突骨折，特別注意漏診可能。該類損傷的治療原則是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脫位應(yīng)盡早復(fù)位，合并骨折給予復(fù)位固定，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷應(yīng)予以修復(fù)，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。在以往的治療中多采用保守治療方法，脫位閉合整復(fù)后屈肘位石膏固定，但長(zhǎng)期外固定造成的肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥和對(duì)合并損傷認(rèn)識(shí)的深入使手術(shù)治療得到重視。臨床經(jīng)驗(yàn)中證實(shí)，手術(shù)治療不僅可以準(zhǔn)確復(fù)位冠狀突骨折并堅(jiān)強(qiáng)固定，還可以對(duì)損傷的其他骨性結(jié)構(gòu)和軟組織進(jìn)行及時(shí)修復(fù)，縮短外固定時(shí)間，減少肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)造有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組30例行手術(shù)治療，復(fù)位固定冠狀突的同時(shí)對(duì)合并的9例橈骨頭骨折、6例尺骨鷹嘴骨折和3例肱骨外上髁骨折進(jìn)行針對(duì)性治療，軟組織損傷中對(duì)17例關(guān)節(jié)囊、12 例LCL和5例MCL給予修復(fù)，獲得了83．3%的優(yōu)良率。

該類損傷的治療中，肘關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位相對(duì)容易，冠狀突骨折和合并損傷的處理是治療的關(guān)鍵。單純Ⅰ型冠狀突尖部較小骨折塊，一般不會(huì)造成肘關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)定，可行不可吸收縫線或帶線錨釘內(nèi)固定。不能固定或較碎的小骨折塊可短期外固定制動(dòng)后早期功能鍛煉治療，但外固定易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，尤其是固定時(shí)間超過(guò)3周，此時(shí)可使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)6周［5］，同時(shí)早期活動(dòng)。單純Ⅱ、Ⅲ型骨折塊較大，通常影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，尤其是Ⅲ型骨折，治療原則是獲得解剖復(fù)位和采取穩(wěn)定內(nèi)固定，可行螺釘、克氏針或釘板直接固定，本組中采用克氏針張力帶固定獲得良好效果。從冠狀突外側(cè)基底部延伸至前內(nèi)側(cè)的斜形骨折，可保留冠狀突內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，在X線上類似Ⅲ型骨折，但肘內(nèi)側(cè)副韌帶的前束仍是完整的，診斷和治療時(shí)需加以鑒別［6］。冠狀突的前內(nèi)側(cè)面骨折常造成肱尺關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)半脫位和關(guān)節(jié)對(duì)合異常，非手術(shù)治療常發(fā)現(xiàn)有早期關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)［7］，切開復(fù)位接骨板或螺釘內(nèi)固定是最佳治療方法［8］。對(duì)于嚴(yán)重粉碎、無(wú)法重建的冠狀突骨折必要時(shí)行冠狀突重建。有學(xué)者分別采用冠狀突頂點(diǎn)放置一塊脛骨骨塊阻擋其脫位重建冠狀突，取部分尺骨鷹嘴重建尺骨冠狀突及廢棄粉碎的橈骨頭骨折塊重建冠狀突等方法，均取得不錯(cuò)效果［9］。何文平等［10］報(bào)道，采用大轉(zhuǎn)子骨筋膜復(fù)合組織移植重建冠狀突治療Ⅲ型尺骨冠狀突粉碎骨折，防止肘關(guān)節(jié)后脫位，療效滿意。我們體會(huì)是，對(duì)于粉碎的尺骨冠狀突骨折采用膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建導(dǎo)向器鉗夾復(fù)位，細(xì)克氏針將骨折塊固定于冠狀突的基底部維持冠狀突的高度，在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙Ｗo(hù)下也可以得到較好的治療效果。

Hotchkiss［11］把冠狀突骨折、橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)存在的復(fù)合損傷稱為“恐怖三聯(lián)征”，其持續(xù)穩(wěn)定性和預(yù)后差。本組中尺骨冠狀突骨折和合并的橈骨頭骨折應(yīng)作為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的一部分，即使冠狀突骨折較小也應(yīng)積極處理，否則會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。對(duì)于橈骨頭骨折的治療要盡量保留橈骨頭行內(nèi)固定，對(duì)于不能施行固定者應(yīng)采取橈骨頭置換而不是單純切除，以避免肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定［5］。本組中經(jīng)肘后外側(cè)切口以螺釘或克氏針自前向后直接固定冠狀突骨折，并同時(shí)螺釘固定5例移位橈骨頭骨折，微型鋼板固定或假體置換治療4例粉碎骨折，未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)和再脫位。同時(shí)，損傷的尺骨鷹嘴骨、肱骨外上髁和關(guān)節(jié)囊韌帶也要做相應(yīng)的修復(fù)和內(nèi)固定，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)四柱的完整，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和力學(xué)平衡。

在治療肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折損傷時(shí)我們認(rèn)為:a)及時(shí)的手法復(fù)位和早期的手術(shù)治療是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，要選擇合適的方法治療冠狀突骨折，重建冠狀突時(shí)注意骨塊高度，防止過(guò)大壓迫肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)，過(guò)小不能起到阻擋作用。b)術(shù)中強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作，盡量減少軟組織破壞，根據(jù)合并損傷采用不同的手術(shù)入路。c)合并的橈骨頭骨折盡量行內(nèi)固定保留橈骨頭，不能重建的可行假體置換，慎行橈骨頭切除。d)術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性，對(duì)損傷的側(cè)副韌帶要一期修復(fù)以避免肘關(guān)節(jié)繼發(fā)不穩(wěn)。e)把握外固定時(shí)間的同時(shí)重視早期功能鍛煉，以主動(dòng)活動(dòng)為主，輔以輕柔的被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防異位骨化和肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

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收稿日期:2015-06-12

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0270－03

中圖分類號(hào):R683．41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B