Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學/關節(jié)外科，沈陽110001）

?

應用脛骨Inlay技術(shù)重建膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶治療嚴重膝關節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的康復護理

Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學/關節(jié)外科，沈陽110001）

摘要2010年1月至2012年12月我院對16例膝關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者采用脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶，所有患者均隨訪9～12個月。術(shù)后馬上進行以預防膝關節(jié)僵硬、提高術(shù)后主動及被動膝關節(jié)活動的康復護理。結(jié)果顯示，外翻應力試驗證實所有患者重建的膝關節(jié)均恢復穩(wěn)定性。膝關節(jié)內(nèi)側(cè)開口恢復［術(shù)前（9.8±1.7）mm，術(shù)后（0.7±1.2）mm］。膝關節(jié)IKDC評分提高［術(shù)前（44.2±9.6）分，術(shù)后（85.7±8.5）分］。1例（6.3%）患者有15°的屈曲缺陷，其他患者術(shù)后恢復膝關節(jié)活動度。因此認為，應用inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶能夠恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，恰當?shù)男g(shù)后康復護理能夠增強膝關節(jié)功能。

關鍵詞inlay技術(shù)；膝關節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶；重建；康復

網(wǎng)絡出版地址

E-mail：939219070@qq.com

網(wǎng)絡出版時間：

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是目前最為常見的膝關節(jié)韌帶損傷類型之一，膝關節(jié)副韌帶嚴重損傷往往導致膝關節(jié)不穩(wěn)定［1］。膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶不同于交叉韌帶，它有良好的自愈能力。目前臨床上對于輕中度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷往往采取保守治療，然而對于嚴重的膝關節(jié)韌帶損傷的治療方式則需要手術(shù)干預（內(nèi)側(cè)副韌帶修補或重建）［1～3］。重建技術(shù)可以修復膝關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，研究［2，3］表明，恰當?shù)淖o理康復是鞏固提高膝關節(jié)手術(shù)效果的重要方法，也是術(shù)后恢復膝關節(jié)功能的重要組成部分。但是患者往往對護理康復的重要性認識不足，從而導致膝關節(jié)術(shù)后功能下降，引起膝關節(jié)粘連、活動度不良、穩(wěn)定性恢復不良等并發(fā)癥。

既往研究［4，5］報道，已經(jīng)成功地將膝關節(jié)脛骨inlay技術(shù)應用于內(nèi)側(cè)副韌帶重建。本研究對2010 年1月至2012年12月在我院運動醫(yī)學科/關節(jié)外科行脛骨inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建的16例患者術(shù)后進行康復治療，指導膝關節(jié)活動、肌力鍛煉，從而改善了術(shù)后關節(jié)功能，效果顯著?，F(xiàn)報道如下：

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2010年1月至2012年12月在我院運動醫(yī)學科/關節(jié)外科行脛骨inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建患者的臨床資料。納入標準：（1）自愿參加本次研究，意識清楚，能積極配合康復治療并簽署知情同意書；（2）內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷，即內(nèi)側(cè)關節(jié)與對側(cè)膝關節(jié)比較間隙>10 mm；（3）采用脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶。排除標準：（1）伴膝關節(jié)周圍骨折；（2）嚴重軟骨損傷；（3）膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷（≥2條）。共16例患者符合選擇標準納入研究。其中男11例，女5例；年齡21～42歲，平均28.5歲。術(shù)前患者的內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙開口平均為（9.8±1.7）mm。術(shù)中采用單純inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建5例，合并前交叉韌帶重建11例。術(shù)前檢查：患肢屈膝達82～127°，平均107.3°；伸膝達-5°～5°，平均1.5°。術(shù)前Lysholm評分［6］為（44.3±9.1）分，IKDC 2000膝關節(jié)主觀評分［7］為（44.2±9.6）分。所有符合納入標準的患者均得到隨訪，沒有失訪患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備：全麻下，取仰臥位，常規(guī)用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路行關節(jié)鏡探查，確認內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況。確定膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)三度損傷（即內(nèi)側(cè)副韌帶淺層合并內(nèi)側(cè)副韌帶深層完全撕裂），采用同種異體跟腱為材料重建內(nèi)側(cè)副韌帶，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后使用。護理組人員征求術(shù)者移植肌腱的制作要求后制備移植肌腱，跟腱的骨端制作于跟腱脛骨側(cè)制備骨塊肌腱復合體，骨塊修剪成20mm×15mm大小，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用，移植物長約14cm。

1.2.2脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶［4，5］：沿膝關節(jié)內(nèi)側(cè)從股骨內(nèi)側(cè)髁延伸至下脛骨鵝足上方做長約10 cm縱切口。逐層顯露膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，依次探查內(nèi)側(cè)副韌帶淺、深層結(jié)構(gòu)的完整性。顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)的股骨止點及脛骨止點，在脛骨止點中心及股骨止點中心分別打入克氏針1枚，使用愛惜幫2號線測試等長性，術(shù)中用直尺協(xié)助術(shù)者測量等長性。確定良好的中心位置后在脛骨止點處用骨刀建立2 cm×1.5 cm×0.5 cm的骨槽。將移植物骨塊用松質(zhì)骨錨釘及穗型墊片固定嵌入骨槽處；在股骨止點處使用空心骨鉆導制備3～4 cm的股骨隧道，用Beath針將移植物腱性末端帶入骨隧道，用擠壓螺釘將肌腱固定于股骨隧道。伸膝行外翻應力試驗，確認膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性恢復后，關閉切口。

1.3術(shù)后康復

1.3.1膝關節(jié)伸直、屈曲訓練：術(shù)后第1天開始，患者取平臥位，足跟置于約30 cm的軟墊上，均勻持續(xù)用力按壓膝關節(jié)，直至后方有牽拉感和疼痛感時維持30s，5次/d?；颊咦诖策?，雙腿自然下垂，膝關節(jié)逐漸屈曲。均勻持續(xù)用力按壓小腿，直至膝關節(jié)有疼痛感時維持30s，5次/d。前2周內(nèi)膝關節(jié)允許活動范圍為30°，2～4周膝關節(jié)活動范圍達60°，4～6周膝關節(jié)活動范圍達90°，1個月后全膝關節(jié)范圍屈伸活動。

A，術(shù)前；B，術(shù)后.圖1　患者手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果

1.3.2股四頭肌等長收縮訓練：術(shù)后第1天開始，患者取坐位，護理師一只手放于踝關節(jié)，另一只手放于大腿遠端，囑患者伸膝繃緊大腿肌肉，注意伸膝時將關節(jié)盡可能完全伸直，用手感受評價肌肉的力量。收縮每次維持30s，10次為1組，每天練習3～5組。

1.3.3踝泵運動：術(shù)后第1天開始，患者躺在床上，大腿放松，盡力緩緩勾起腳尖，至最大位置時保持20s，然后腳尖緩緩盡力朝下，至最大位置時保持20s，然后放松。反復地屈伸踝關節(jié)，8～10次/d。

1.3.4膝關節(jié)功能鍛煉：2周內(nèi)行下肢肌肉力量鍛煉，2～4周可扶拐部分負重行走，并在限制角度內(nèi)行屈膝鍛煉；4～6周可完全負重，進行膝關節(jié)靈活性鍛煉；1個月后全膝關節(jié)范圍屈伸活動；6～12個月可適度參加輕體力活動；18個月后恢復運動、慢跑等活動。

1.4療效評價指標

術(shù)后1、3、6、12個月及以后每隔6個月隨訪1次。采用Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分［內(nèi)容包括膝關節(jié)屈曲及運動水平（爬樓梯、下蹲、膝關節(jié)腫脹情況，膝關節(jié)疼痛及不穩(wěn)定等）］評價膝關節(jié)功能，記錄膝關節(jié)活動度。定期復查膝關節(jié)MRI。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用x±s表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1膝關節(jié)主觀功能評分

術(shù)后患者Lysholm評分為（85.7±8.3）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（t = 16.87，P< 0.05）。術(shù)后IKDC 2000主觀評分為（85.7±8.5）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 16.98，P< 0.05）。復查MRI顯示移植物連續(xù)性良好（圖1）。

2.2膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性

根據(jù)IKDC分級標準，患者術(shù)前內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙開口為（9.8±1.7）mm。術(shù)后內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙開口恢復至正常［（0.7±1.2）mm］，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 27.46，P< 0.05）。

2.3膝關節(jié)活動度

術(shù)后2年隨訪時，膝關節(jié)外翻應力試驗陰性14例，Ⅰ度陽性2例（切口Ⅰ期未愈合者）?；颊呦リP節(jié)活動除1例屈膝受限15°外，其他均無伸、屈膝受限。

3　討論

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是目前最常見的膝關節(jié)韌帶損傷類型。內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)主要的限制外翻結(jié)構(gòu)，同時也對限制膝關節(jié)前后方向的穩(wěn)定起了一定的作用［8，9］。有一些學者［10～14］認為當內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷合并交叉韌帶時，應重建內(nèi)側(cè)膝關節(jié)穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)治療分為韌帶修補縫合及韌帶重建兩種方式。不管哪種治療方式以及患者損傷程度如何，患者術(shù)后正確康復與護理都至關重要。本研究結(jié)果顯示，16例患者術(shù)后Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分都比術(shù)前顯著增加（P< 0.05）。因此，隨著膝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的手術(shù)治療的患者需求量增多，護理工作更應該不斷地專業(yè)化和完善?；颊咝g(shù)后痊愈不僅與手術(shù)成功有關，更與術(shù)后患者的康復和護理密不可分，術(shù)后良好的護理及正確的康復指導不但能預防術(shù)后患者遠期并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠保證患者順利度過術(shù)后的恢復期，從而提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，應用脛骨inlay技術(shù)重建膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，同時進行相應的康復治療，能夠使患者恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而獲得滿意的療效，值得臨床上推廣應用。

參考文獻：

［1］Jacobson KE，Chi FS.Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial?sided injuries of the knee［J］.Sports Med Ar?throsc，2006，14（2）：58-66.

［2］王惠冰.膝關節(jié)副韌帶及交叉韌帶損傷術(shù)后的康復訓練［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：220-221.

［3］Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1266-1280.

［4］張杭州，白希壯，孫羽，等.同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（2）：223-226.

［5］Zhang HZ，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the me?dial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treat?ment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Trauma?tol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［6］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［7］Anderson AF，Irrgang JJ，Kocher MS，et al.The international knee documentation committee subjective knee evaluation form：norma?tive data［J］.Am J Sports Med，2006，34（1）：128-135.

［8］Griffith CJ，Wijdicks CA，LaPrade RF，et al.Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral liga?ment proximal and distal divisions to applied loads［J］.Am J Sports Med，2009，37（1）：140-148.

［9］Wijdicks CA，Griffith CJ，LaPrade RF，et al.Medial knee injury：Part 2，load sharing between the posterior oblique ligament and su?perficial medial collateral ligament［J］.Am J Sports Med，2009，37（9）：1771-1776.

［10］Marx RG，Hetsroni I.Surgical technique：medial collateral liga?ment reconstruction using Achilles allograft for combined knee lig?ament injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：798-805.

［11］Miyamoto RG，Bosco JA，Sherman OH.Treatment of medial collat?eral ligament injuries［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：152-161.

［12］Tibor LM，Marchant MH Jr，Taylor DC，et al.Management of medi?al?sided knee injuries，part 2：posteromedial corner［J］.Am J Sports Med，2011，39（6）：1332-1340.

［13］Lind M，Jakobsen BW，Lund B，et al.Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee in patients with chronic medial collateral ligament instability ［J］.Am J Sports Med，2009，37（6）：1116-1122.

［14］Laprade RF，Wijdicks CA.Surgical technique：development of an anatomic medial knee reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：806-814.

（編輯武玉欣）

·短篇論著·

收稿日期：2015-09-13

作者簡介：王月（1986-），女，護師，本科.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.023

中圖分類號R686.5

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0089-03