王有國

87歲的韓老先生是十幾年的糖尿病老病友，最近做了彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成伴狹窄，左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)、中膜略增厚，可見多個(gè)斑塊形成，最大者位于竇側(cè)后壁，大小約0.86厘米×0.29厘米（硬斑），延伸至頸外動(dòng)脈起始處，斑塊處管腔變窄，狹窄度約50%；右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊大小約0.60厘米×0.14厘米。

如何判定狹窄級(jí)別和病變危險(xiǎn)程度

頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)，主要是造成管腔狹窄，影響腦供血；一旦斑塊破碎脫落，會(huì)導(dǎo)致腦梗塞。所以在判斷危險(xiǎn)時(shí)，首先是判斷斑塊的穩(wěn)定程度，再就是狹窄的程度等級(jí)。

判斷斑塊穩(wěn)定程度 根據(jù)斑塊的病理特點(diǎn)，把粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，或硬斑塊和軟斑塊。軟斑塊的纖維冒較薄，內(nèi)有大而柔軟的脂核，且斑塊越軟，脂核越大，越易破裂；硬斑塊的纖維冒較厚，甚至已鈣化，脂核較小，比較穩(wěn)定。

判定狹窄等級(jí) 一般以血管腔直徑狹窄表示。正?；蜉p度狹窄為管腔內(nèi)徑減少<50%；中度狹窄管腔內(nèi)徑減少≥50%，<75%；重度狹窄管腔內(nèi)徑減少≥75%；完全閉塞。

韓老先生的頸動(dòng)脈屬于中度狹窄，而且是硬性斑塊，不易破裂。沒有立即采取介入治療或手術(shù)治療的必要，應(yīng)該選擇積極的保守治療。

如何控制高危因素防斑塊破裂致梗塞

治療糖尿病 糖尿病人的脂肪代謝會(huì)出現(xiàn)問題，血液中運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)（脂蛋白）會(huì)產(chǎn)生變性，脂肪容易沉積在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊。治療糖尿病需用飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法等綜合措施。應(yīng)堅(jiān)持治療，控制血糖達(dá)標(biāo)。

調(diào)控血脂 有研究分別用阿托伐他汀10 毫克，每日1次，或辛伐他汀10毫克，每日1次，晚間頓服，治療6周后，兩組的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、 低密度脂蛋白（LDL-C）均顯著下降，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）明顯上升。高齡老人用他汀類降脂藥需注意，小劑量10毫克每晚1次即可，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

抗血小板藥 用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，血管事件的發(fā)生率大約下降15%。用抵克力得和氯吡格雷的效果略優(yōu)于阿司匹林，但由于副作用和價(jià)格等問題，難以替代阿司匹林一線藥的地位。

抗凝藥物應(yīng)用 有對(duì)比研究，房顫患者服用華法令或阿司匹林，卒中風(fēng)險(xiǎn)可分別降低58%和21%。華法林組病人死亡、心?；蜃渲械冉K點(diǎn)事件的下降比阿司匹林組更明顯，表明抗凝具有穩(wěn)定粥樣斑塊作用。

傳統(tǒng)中藥 如腦安膠囊具有抗血小板、擴(kuò)張腦血管、改善腦血管功能、減輕缺氧神經(jīng)毒性損傷和抗動(dòng)脈粥樣硬化等多靶位效應(yīng)，能夠降減低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

堅(jiān)持適量的體力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，避免過剩膽固醇沉積在血管內(nèi)壁。高齡老人每天可分3次進(jìn)行活動(dòng)，每次10分鐘。依個(gè)體條件進(jìn)行散步、保健操、太極拳、修花剪草、家務(wù)等；但頸部運(yùn)動(dòng)千萬不可劇烈，尤其禁忌頸部按摩，以防斑塊脫落造成腦梗塞。

戒煙 香煙中的尼古丁、一氧化碳等會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，受傷的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)引起血小板堆積，形成脂肪斑塊。同時(shí)，抽煙也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，減少血流量。戒煙一年危險(xiǎn)可下降50%，戒煙5年后能降至基線水平。

什么情況下需考慮介入或手術(shù)治療

頸動(dòng)脈斑塊狹窄介入治療，主要是指頸動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)（CAS），目前得到廣泛應(yīng)用。其適應(yīng)證是：①頸動(dòng)脈狹窄>70%；②頸動(dòng)脈狹窄雖<70%，但有頻發(fā)相關(guān)癥狀，如反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；③頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大；④CEA手術(shù)后再狹窄。其禁忌癥是非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且處于非穩(wěn)定期的狹窄病變；有與狹窄側(cè)相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；近期有明顯的出血傾向；有嚴(yán)重的全身性疾病，如嚴(yán)重心腎功能不全。因血管因素，進(jìn)人導(dǎo)絲、導(dǎo)管和球囊困難者，也不宜選擇介入治療。

手術(shù)治療即頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA），切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜和斑塊潰瘍。國外血管外科專家早已就頸動(dòng)脈手術(shù)取得共識(shí)，認(rèn)為對(duì)中重度狹窄（>50%）的有癥狀患者以及中重度的無癥狀（≥60%）患者，均推薦進(jìn)行CEA。斑塊有潰瘍、出血、易損傷脫落等征象者，則手術(shù)指征應(yīng)放寬。對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，有癥狀的一側(cè)先手術(shù)；癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變者先手術(shù)。手術(shù)禁忌證：①一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療；②頸動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄（>90%）或完全閉塞者，風(fēng)險(xiǎn)較大，療效尚未確定，目前不宜常規(guī)應(yīng)用；③不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時(shí)內(nèi)的緊急CEA治療；④該手術(shù)不宜于年齡>80歲的老人。