李 冰，戴 珩

兩例氯吡格雷抵抗病例的相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)分析

李 冰，戴 珩*

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠脈綜合征的重要治療手段，隨著阿司匹林及氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的出現(xiàn)，氯吡格雷抵抗的機制及相關(guān)實驗室檢查方法層出不窮，本文對2例氯吡格雷抵抗患者相關(guān)實驗室檢查進行分析，探討氯吡格雷抵抗的正確定義及檢查方法。

急性冠脈綜合征；氯吡格雷抵抗；血小板聚集功能；CYP2C19基因多態(tài)性

0 引言

急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndromes,ACS)是一種常見的心血管疾病，可導致心衰甚至猝死，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)己成為治療 ACS的最有效方法，但支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)急性/亞急性血栓的發(fā)生成為目前影響PCI預后的主要因素[1]，PCI 術(shù)后抗血小板聚集是預防再狹窄和支架內(nèi)血栓發(fā)生的關(guān)鍵。然而，即使成功實施PCI術(shù)并給予雙聯(lián)抗血小板治療，仍有5%～30% 的患者因為存在與基因多態(tài)性相關(guān)的阿司匹林抵抗和(或)氯吡格雷抵抗而發(fā)生不良心血管事件[2-3]。本文通過回顧2例氯吡格雷抵抗患者的相關(guān)實驗室檢查，探討氯吡格雷抵抗的機制與相關(guān)實驗室檢查的意義。

1 病例介紹

病例1，患者,男，70歲，以“間斷性胸痛3年，加重3 d”為主訴入院，高血壓病史15年，血壓最高達230/110 mmHg，否認糖尿病病史，入院診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipⅠ級；高血壓3級(極高危)。入院后予服用雙聯(lián)抗血小板藥，阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服后24 h檢測聚集功能，AA：14.4%，ADP：43.4%(>35%)，為氯吡咯雷抵抗患者。冠脈造影結(jié)果示：LCA雙開口；LCX近段斑塊，遠段狹窄50%～60%，OM2狹窄90%；LAD近中段長病變，最重狹窄90%；RCA較細，近段狹窄60%，中段狹窄50%。于LAD近中段置入支架各一枚，兩支架間部分重疊，釋放后無殘余狹窄，血流TIMI3級，于OM2置入支架一枚，釋放后無殘余狹窄，血流TIMI3級。術(shù)畢，橈動脈加壓包扎止血，HR 58次/min，BP 112/65 mmHg。安返病房。

此患者氯吡格雷抵抗，予停用氯吡格雷，改用替格瑞洛口服，72 h復查血小板聚集功能，ADP：43.1%，較用藥前比較ADP變化率為0.9%。CYP2C19基因檢測基因型為*1/*1快代謝型。

病例2，患者，男，31歲，以“間斷胸痛1年，突發(fā)胸痛11 h”為主訴入院，否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認外傷史。入院診斷：冠心病(不穩(wěn)定性心絞痛)肥厚性心肌病。服藥后聚集功能AA：23.1%，ADP：35.2%，為非氯吡格雷抵抗患者，基因型為*2/*2。冠脈造影結(jié)果示：左右冠脈未見明顯狹窄,血流稍慢。以Pigtail跨主動脈瓣送入左心室內(nèi)，測定心室內(nèi)壓力105 mmHg，緩慢退管至主動脈內(nèi)，測定主動脈內(nèi)壓力為105/55 mmHg，跨主動脈瓣壓力階差為0。術(shù)畢，橈動脈加壓包扎止血，HR 58次/min，BP 112/65 mmHg。安返病房。

2 討論

2例患者在未行冠脈造影檢查前，分別檢測了血小板聚集功能及CYP2C19基因型。病例1患者冠脈狹窄嚴重，基因型雖為快代謝型，但血小板聚集功能ADP不達標，換為替格瑞洛后仍不達標。病例2冠脈造影檢查證實患者并非ACS，基因型為慢代謝的患者，血小板聚集功能已達標。由此推測CYP2C19基因慢代謝型只是氯吡格雷抵抗的原因之一，患者自身因素占有很大的比重；這也提示臨床出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓的患者，必須綜合考慮手術(shù)因素、患者因素及藥物因素。氯吡格雷抵抗的相關(guān)檢查在診斷中只能起輔助作用。

隨著對阿司匹林及氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的進一步研究，檢測抵抗的方法越來越多。但在繁多的檢測方法中，至今沒有一項被確定為金標準。而且，如何定義氯吡格雷抵抗，“實驗室抵抗”(臨床上檢測出抵抗但并沒有出現(xiàn)臨床事件)和“臨床抵抗”(未檢測出抵抗卻出現(xiàn)臨床事件)，不匹配該如何解釋，都是需要醫(yī)護人員密切關(guān)注且進一步研究的問題。

本研究根據(jù)血小板聚集功能檢測，定義服用氯吡格雷后ADP聚集率>40%為氯吡咯雷抵抗，≤35%為正常反應型。根據(jù)CYP2C19基因檢測，基因型為*1/*1為快代謝型，*1/*2、*1/*3為中間代謝型，*2/*2、*3/*3或*2/*3為慢代謝型[4-7]。

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Analysis of laboratory data from 2 patients with clopidogrel resistance

LI Bing，DAI Heng*

(the First Department of Cardiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Clopidogrel combined with aspirin dual antiplatelet therapy is an important treatment for acute coronary syndrome.With the occurrence of aspirin and clopidogrel resistance,the mechanisms and many related laboratory examination methods of clopidogrel resistance have emerged.In this paper,clopidogrel-resistance-related laboratory tests of 2 patients were analyzed,in order to find the correct definition of clopidogrel resistance and accurate examination method.

Acute coronary syndrome;Clopidogrel resistance;Platelet aggregation function;CYP2C19 gene polymorphisms

2016-03-06

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612027