王新宴，田利源

1.空軍總醫(yī)院特診科，北京 100142;2.人口與健康空軍總醫(yī)院平臺中心，北京 100142

高血壓的過度診療

王新宴1，田利源2

1.空軍總醫(yī)院特診科，北京 100142;2.人口與健康空軍總醫(yī)院平臺中心，北京 100142

高血壓的過度診療危害很大，但常被忽視。本文從如何認識高血壓是疾病還是危險因素、血壓與心血管疾病的風(fēng)險的關(guān)系、高血壓的診斷界值、血壓計和各種血壓測量方法的局限、肱動脈血壓與中心動脈壓的關(guān)系方面探討了與高血壓過度診療相關(guān)的五個問題，并對通過大樣本人群隊列研究，促進高血壓的精準、適度診療提出了展望。

高血壓；過度診療；中心動脈壓；危險因素；心血管風(fēng)險

據(jù)2010年全球疾病負擔(dān)研究顯示，在影響全球疾病負擔(dān)的危險因素中，高血壓已躍升為第一位[1]。我國人群因高血壓導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）達3794萬人年[2]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》顯示：我國成年人的高血壓患病率為25.2%，每4個人中一個高血壓患者。在中國，降壓藥是最主要的心血管用藥，近幾年一直以20%左右的速度增長。調(diào)查顯示我國高血壓的知曉率、治療率和控制率仍較低[3]，在需要大力強化篩查、治療的大背景下，事物的另一面—高血壓的過度診療往往被忽略了，其實這一問題在很多國家都不同程度地存在，主要表現(xiàn)為不是高血壓的患者被診斷為高血壓，不需要用藥的高血壓患者被給予了藥物治療，特別是輕度的高血壓患者[4，5]，而我國輕度高血壓患者占60%以上[6]。本文對涉及高血壓過度診療的一些問題進行探討，以引起醫(yī)學(xué)界的重視，促進高血壓診療更加科學(xué)規(guī)范，實現(xiàn)精準適度的醫(yī)療。

1 危險因素與疾病

危險因素最初是由Framingham心臟研究定義的，是指與疾病或感染相關(guān)的變量，該研究顯示在40～89歲的人群血壓從115/75 mmHg開始，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險倍增[7]，因此高血壓是一個危險因素，并非是一種疾病，它對應(yīng)的是患心腦血管疾病的風(fēng)險或概率增加，我們治療高血壓的目的也是為了降低發(fā)生心腦血管等疾病的概率[6]。

原發(fā)性高血壓作為一種疾病是1877年定義的，是指無明顯原因的持續(xù)的血壓增高并伴有由此導(dǎo)致的心血管損害，這個定義強調(diào)了要有因血壓增高導(dǎo)致的心血管損害[8]。2005年對高血壓定義進行了重新修定，指由復(fù)雜的相互作用的病因引起的進行性的心血管綜合征[9]，但臨床上是以非同日3次血壓測量值高于140/90 mmHg來做診斷[6]，這是基于量變而非質(zhì)變的診斷，而血壓的波動性決定了這種診斷必然存在較大的誤差[10],蒙特卡洛方法評估的結(jié)果顯示血壓正常人有27%～76%的概率被誤診為輕度高血壓[11]。一些患者受勞累、心理情緒、睡眠等因素影響，血壓在一段時間內(nèi)呈現(xiàn)一過性升高，在去除影響因素或生活方式改善后血壓即能恢復(fù)正常，并不能診斷高血壓而終身用藥。

在把人群分為健康-風(fēng)險-疾病三種狀態(tài)下，當風(fēng)險與疾病的界限越來越模糊，過度診療就很容易發(fā)生。危險因素需要控制，但如果把危險因素完全等同于疾病，不管未來患心腦血管疾病的概率是大是小都進行藥物治療，不加區(qū)分地認為獲益一定大于藥物副作用，就會成為過度診療。

2 血壓與心血管風(fēng)險

傳統(tǒng)觀點認為血壓與心血管風(fēng)險呈線性關(guān)系，血壓越低，心血管疾病風(fēng)險越低，但這種線性關(guān)系是log-線性[12]，同樣使血壓降低10 mmHg，初始血壓為160 mmHg的人比140 mmHg的人絕對風(fēng)險降得更多，而當血壓降到一定的程度時，絕對的獲益就變得微乎其微，甚至危害更大,所以血壓并非越低越好，如舒張壓低至一定程度，患者缺血性心臟病的風(fēng)險反而增加[13]。重新評估Framingham研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，上述log-線性關(guān)系實際上是logistic線性回歸模型處理后的“假象”，在收縮壓≥140 mmHg的人群，有很大比例的人的風(fēng)險并不增加[14]。對于高齡老人而言，高血壓與患病率和致死率的關(guān)系仍存在很大爭議，一些研究顯示它們之間沒有關(guān)系甚至呈相反的關(guān)系[15-17]。美國心臟協(xié)會以血壓低于120/80 mmHg等7項標準來界定心血管健康理想狀態(tài)，以這個標準衡量，我國成年人心血管處于理想狀態(tài)的僅有0.2%[18]，西班牙也是0.2%[19]，韓國中年人為0.67%[20]，美國同樣不足1%[21]。我們認為這種理想狀態(tài)的界定，是血壓越低越好觀念的反映，以此為標準將全世界絕大多數(shù)人定義為心血管狀態(tài)不理想只會助推過度診療。盡管高血壓是心血管疾病的危險因素，但是我們并不能反向推理認為降壓藥可以在個體或群體水平預(yù)防疾病的發(fā)生[22]。系統(tǒng)回顧分析顯示沒有證據(jù)支持低危（無心血管疾病、糖尿病、腎臟病等）的輕度高血壓患者（收縮壓140～159和（或）舒張壓90～99 mmHg）使用降壓藥會獲益[23]，對此加拿大、歐洲的高血壓指南也承認需要更多的研究[24-25]。

3 高血壓的診斷界值

血壓在人群中接近于正態(tài)分布，以哪一個血壓值作為高血壓與正常血壓的界值，理論上應(yīng)該根據(jù)風(fēng)險來選取，在界值點之下，風(fēng)險較低，而且隨血壓的增高，風(fēng)險增加緩慢；在界值點之上，風(fēng)險增加較快，但對于不同年齡和不同性別的人群而言，這個界值點是不同的[14]，當前對于成年人的高血壓診斷，人為地劃定了一個統(tǒng)一的界值—140/90mmHg是為了簡化診斷方法，歷史上對這個統(tǒng)一的界值也曾多次做過修定[26-27]，所以140/90 mmHg只是當前診斷高血壓的參考標準，并非金標準的概念。同樣理想血壓與正常血壓的界值點120/80 mmHg也是人為劃定的。人體每時每刻都在根據(jù)代謝的需要調(diào)節(jié)著血壓，理想的血壓應(yīng)該是為血液循環(huán)提供足夠動力的同時不對心血管造成損害，對于不同的個體或者同一個體的不同狀態(tài)，這種理想的血壓水平應(yīng)是不固定的。

4 血壓計與血壓測量

血壓值是測量出來的，測量的準確性很大程度決定著高血壓診斷的準確性。在中國，舒張壓處于85～90 mmHg的人如果測量發(fā)生+5 mmHg的誤差,就會有上千萬的人被誤診為高血壓，而以最準的A級電子血壓計（英國高血壓協(xié)會BHS標準）為例，被測血壓與標準血壓（柯氏音法）比較，之間的差值≤5 mmHg的占60%，≤10 mmHg占90%，≤15 mmHg的占95%[28]，而柯氏音法，本身也受很多因素影響，特別是受主觀聽力、視力的影響很大[29]。由此可見，血壓測量只是相對準確，因此血壓的多次測量和測量規(guī)范就十分重要，歐洲、美國、中國都專門針對血壓測量頒布了指南[30-32]，但在實際中，無論是診室血壓測量，還是家庭血壓測量都存在著操作不規(guī)范的問題[33-34]。動態(tài)血壓測量具有測量次數(shù)多，能夠檢測夜間血壓的優(yōu)勢，但是由于測量時患者的狀態(tài)不固定，夜間測量影響患者的睡眠質(zhì)量[35]，這些都會對測量結(jié)果產(chǎn)生影響，需要綜合評判。此外血壓計的定期校準也十分重要。

5 肱動脈血壓與中心動脈壓

收縮壓在人體動脈系統(tǒng)中每一點都是不同的，當前的高血壓診斷是以測量肱動脈血壓作為標準的，而中心動脈壓能直接反映心臟的前后負荷，與心血管疾病的風(fēng)險更為相關(guān)[36]。對群體而言，中心動脈壓與肱動脈血壓具有較好的相關(guān)性，但對個體而言，中心動脈壓與肱動脈收縮壓的關(guān)系因人而異，差別很大，可達40 mmHg[37]，我們調(diào)查了中國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）80129名青年男性的血壓數(shù)據(jù)也顯示肱動脈血壓與中心動脈壓的差值在1～55 mmHg。肱動脈收縮壓同為140 mmHg的1141名志愿者，他們的中心動脈壓分布于96～136 mmHg之間。對于肱動脈血壓高，而中心動脈壓不高的人群，一項長達9.5年的隨訪顯示這些人的心血管風(fēng)險并不高，被稱為假性高血壓[38]。即使是外周血壓與中心動脈壓差值較小的老年人群，肱動脈血壓與中心動脈壓差值大的也達到20 mmHg[39]。因此中心動脈壓對于鑒別青年人的真假高血壓的價值已被寫入了歐洲高血壓指南[25]，未來我國的高血壓指南也應(yīng)關(guān)注重視中心動脈壓的問題。

上面探討了與高血壓過度診療相關(guān)的5個問題，高血壓的診療還有很多懸而未決的問題，有待深入地研究。我們只有既看到我國高血壓存在診療不足的情況，又看到存在過度診療的情況；既看到高血壓的危害，又看到血壓作為保障組織血壓灌注的動力的“正能量”和藥物的副作用；既看到當前高血壓診斷的科學(xué)性，也看到它的局限性，才能全面準確地認識理解高血壓，進而實現(xiàn)高血壓精準、適度地診療。高血壓特別是輕度高血壓患者容易被誤診，一旦誤診，高血壓的標簽將伴其一生，影響他個人及家庭的生活、工作，給予不必要的藥物治療，甚至終身服藥，既給他帶來危害，也將給家庭和社會帶來不必要的經(jīng)濟負擔(dān)，因此需要重視高血壓的過度診療問題，高血壓的診斷不能簡單化，治療不能忽視生活方式改變，片面強調(diào)藥物達標。

實現(xiàn)高血壓的精準、適度診療，需要開展大樣本人群的長期觀察性研究，形成可橫向比較的群體大數(shù)據(jù)與可縱向比較的個體小數(shù)據(jù)，在把握群體規(guī)律的同時充分考慮個體的規(guī)律。我們正在著手開展百萬人群隊列研究[40]，要隨訪一百萬人至少20年時間，為中國人的健康評估提供精準的數(shù)據(jù)標尺，為高血壓的診療研究提供數(shù)據(jù)支撐。

（

）

[1]Lim SS,Flaxman AD,Andrews KG,et al.MPHA comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions,1990–2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380:2224-2260.

[2]劉明波,李鎰沖,劉世煒,等.2010年中國人群高血壓疾病負擔(dān)[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(6):680-683.

[3]Wang JW,Zhang LX,Wang F,et al.Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Hypertension in China:Results From a National Survey[J].Am J Hypertens,2014,27 (11):1355-1361.

[4]Dr Heath.Waste and Harm in the Treatment of Mild Hypertension[J].JAMA Intern Med,2013,173-174.

[5]Martin SA,Boucher M,Wright JM.et al.Mild hypertension in people at low risk[J].BMJ,2014,349:5432-5439.

[6]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[7]Lewington S,Clarke R,Qizilbash N,et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet,2002,360:1903-1913.

[8]Mahomed FA:On the sphygmographic evidence of arteriocapillary fibrosis[J].Trans Path Soc,1877,28:394-397.

[9]Giles TD,Berk BC,Black HR,et al.Expanding the Definition and Classification of Hypertension[J].J Clin Hypertens, 2005,7:505-512.

[10]Pater C.Beyond the Evidence of the New Hypertension Guidelines.Blood pressure measurement– is it good enough for accurate diagnosis of hypertension Time might be in,for a paradigm shift(I)[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med,2005,6:6-19.

[11]Turner MJ,van Schalkwyk JM.Blood pressure variability causes spurious identification of hypertension in clinical studies:a computer simulation study[J].Am J Hypertens, 2008,21(1):85-91.

[12]Kaplan RM,Ong M.Rationale and public health implications of changing CHD risk factor definitions[J].Annu Rev Public Health,2007,28:321-344.

[13]Panjrath GS,Chaudhari S,Messerli FH.The J-Point Phenomenon in Aggressive Therapy of Hypertension:New Insights[J].Curr Atheroscler Rep,2012,14:124-129.

[14]Port S,Demer L,Jennrich R,et al.Systolic blood pressure and mortality[J].Lancet,2000,355:175-180.

[15]Askari M,Kiely DK,Lipsitz LA.Is pulse pressure a predictor of cardiovascular complications in a frail elderly nursing home population[J].Aging Clin Exp Res,2004,16: 206-211.

[16]Oates DJ,Berlowitz DR,Glickman ME,Silliman RA, Borzecki AM.Blood pressure and survival in the oldest old[J].J Am Geriatr Soc,2007,55:383-388.

[17]Molander L,L vheim H,Norman T,Nordstr m P,Gustafson Y.Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older[J].J Am Geriatr Soc, 2008,56:1853-1859.

[18]Li XY,Zhang M,Hu N,et al.Status of cardiovascular health in Chinese adults[J].J Am Coll Cardiol,2015,65: 1013-1025.

[19]Graciani A,León-Mu oz LM,Guallar-Castillón P,et al. Cardiovascular health in a southern Mediterranean European country:a nationwide population-based study[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013,6:90-98.

[20]Kim JY,Ko YJ,Rhee CW,et al.Cardiovascular health metrics and all-cause and cardiovascular disease mortality among middle-aged men in Korea:the Seoul male cohort study[J].J Prev Med Public Health,2013,46:319-328.

[21]Shay CM,Ning HY,Allen NB,et al.Status of Cardiovascular Health in US Adults:Prevalence Estimates from the NationalHealth and Nutrition Examination Surveys (NHANES)2003-2008[J].Circulation,2012,125:45-56.

[22]Krumholz HM,Lee TH.Redefining quality—implications of recent clinical trials[J].N Engl J Med,2008,358:2537-2539.

[23]Diao D，Wright JM，Cundiff DK，et al.Pharmacotherapy for mild hypertension[J].The Cochrane database of systematic reviews 8:CD006742.

[24]Hackam DG,Quinn RR,Ravani P,Rabi DM,Dasgupta K, Daskalopoulou SS,et al.The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement,diagnosis,assessment of risk,prevention, and treatment of hypertension[J].Can J Cardiol,2013,29: 528-542.

[25]Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,Redón J,Zanchetti A, B hm M,et al.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Hypertens,2013,31:1281-1357.

[26]Joint National Committee on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.Report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:a cooperative study[J].JAMA, 1977,237:255-261.

[27]The fifth report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure (JNCV)[J].Arch Intern Med,1993,153:154-183.

[28]Eoin O'Brien,Thomas P,Roland A,et al.Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults[J].Blood Press Monit, 2002,7:3-17.

[29]Neufeld PD,Johnson DL.Observer error in blood pressure measurement[J].CMAJ,1986,135:633-637.

[30]Thomas G.Pickering,John E.Hall,et al.Association Council on High Blood Pressure Research From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Animals:Part 1:Blood Pressure Measurement in Humans:A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research[J].Hypertension,2005,45:142-161.

[31]O’Brien E et al.on behalf of the European Society of Hypertension working group on blood pressure monitoring (2003)European Society of Hypertension recommendations for conventional,ambulatory and home blood pressure measurement[J].Hypertens,2003,21:821-848.

[32]王文,張維忠,孫寧玲,等.中國血壓測量工作組.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志,2011,19(12):1101-1115.中國血壓測量指南制定委員會.2011年版.

[33]Mike Mitka.Many Physician Practices Fall Short on Accurate Blood Pressure Measurement[J].JAMA,2008,299: 2842-2844.

[34]Akpolat T.Home sphygmomanometers:what should a nephrologist know[J].Nephrol,2011,24:300-306.

[35]Alessi A,Alessi CR,Piana ER,et al.Influence of quality of sleep on the nocturnal decline in blood pressure during ambulatory blood pressure monitoring[J].Arq Bras Cardiol, 2002,78:212-223.

[36]Pini R,Cavallini MC,Palmieri V,Marchionni N,Di Bari M,Devereux RB,Masotti G,Roman MJ.Central but not brachial blood pressure predicts cardiovascular events in an unselected geriatric population:the ICARe Dicomano Study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51:2432–2439.

[37]Ohte N,Saeki T,Miyabe H,et al.Relationship between blood pressure obtained from the upper arm with a cufftype sphygmomanometer and central blood pressure measured with a catheter-tipped micromanometer[J].Heart Vessels,2007,22:410–415.

[38]Saladini F,Santonastaso M,Mos L,et al.Isolated systolic hypertension of young-to-middle-age individuals implies a relatively low risk of developing hypertension needing treatment when central blood pressure is low[J].Hypertens, 2011,29:1311-1319.

[39]McEniery CM,Yasmin,McDonnell B,Munnery M,et al. Central pressure:variability and impact of cardiovascular risk factors:the Anglo-Cardiff Collaborative Trial II[J].Hypertension,2008,51:1476-1482.

[40]王新宴,田利源.加強頂層設(shè)計,構(gòu)建疾病診療溯源體系[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué),2015(4):301-303.

Over Diagnosis and Over Treatment of Hypertension

Wang Xin-yan1,Tian Li-yuan2
1.Special Diagnosis Department of Air Force General Hospital,Beijing,100142 China；2.Platform Central of Population and Health in Air Force General Hospital,Beijing,100142 China

Over diagnosis and over treatment of hypertension is harmful,but often overlooked.Five related problems are discussed including how to understand whether hypertension is a disease or a dangerous factor,the relationship of blood pressure and cardiovascular disease risk,the cut-off value for diagnosis of hypertension,the limitations of sphygmomanometer and various blood pressure measurement methods and the relationship of brachial artery blood pressure and center artery pressure.The prospect of precise and appropriate diagnosis and treatment of hypertension through large population-based cohort study was put forward.

Hypertension;Over diagnosis and over treatment;Center artery pressure;Dangerous factor;Cardiovascular disease risk

R544.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.20

2016-02-01；

2016-02-17

國家科技基礎(chǔ)性工作專項(2013FY114000)。

王新宴（通信作者），主任醫(yī)師，空軍總醫(yī)院特診科、平臺中心主任，高血壓門診負責(zé)人，研究方向為高血壓診療研究和個體化高血壓健康管理，E-mail：wangxinyan@china.com。

田利源博士（并列通信作者），主治醫(yī)師，人口與健康空軍總醫(yī)院平臺中心資源建設(shè)負責(zé)人，研究方向為醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)解讀、挖掘與共享，E-

mail：tly75@aliyun.com。

王新宴,田利源 .高血壓的過度診療[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2016,2（1）：73-76.